Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Высокая частота перинатальной и младенческой смертности в значительной степени обусловлена преждевременными родами (ПР). Для уточнения некоторых звеньев патогенеза ПР необходимы отсутствующие пока сравнительные исследования сыворотки крови рожениц в зависимости от срока гестации [1-3]. Активность клеточной функции наступает в ответ на изменения концентрации ионов кальция в цитозоле покоящейся клетки, которая в 10 000 раз ниже, чем его концентрация во внеклеточной среде. При закрытии Са2+ каналов плазматической мембраны ионы кальция выходят из цитозоля, предотвращая избыточное попадание их в клетку. Поступление в клетку Са2+ приводит к увеличению его концентрации до определенного уровня и тем самым к запуску сокращения миометрия [4].

Обнаружение в крови беременной женщины фактора некроза опухоли (ФНО) свидетельствует о каких-либо воспалительных процессах, обусловленных бактериальными компонентами [5; 6]. Определенная роль здесь принадлежит модификации уровня ФНО, способствующей изменению физиологического состояния внеклеточного и внутриклеточного кальция. При этом высокое содержание ФНО вызывает открытие Са2+ каналов мембраны, а низкий уровень его задерживает выход ионов кальция из клетки [7]. Особенности функции ФНО в регуляции Са2+ в клетках обусловили его исследование в сыворотке крови рожениц с ранними преждевременными родами – 28-32 недели и 6 дней (РПР) и преждевременными родами – 34-36 недель и 6 дней [8].

В настоящей работе продолжено изучение функции ФНО при различных сроках названной патологии и определение содержания мембранного белка аннексина-V (АН-V), который относится к эндотелиальным факторам, представленным в основном в эндотелии клеток и плаценте [9; 10]. Повышение уровня аннексина будет способствовать ингибированию прокоагулянтной и провоспалительной активности клеток и, следовательно, эндотелия. Увеличение в крови концентрации аннексина-V обусловливает изменение эндотелия путем активации апоптоза, что приводит к нарушению микроциркуляции. Доказано, что при физиологической беременности этот белок предотвращает тромбообразование на поверхности трофобласта, в результате чего обеспечивается необходимое кровоснабжение плода. Существенной функцией аннексина является участие его в процессе связывания фосфолипидов, образуя «щит» вокруг определенных фосфолипидов, блокируя их вступление в реакцию коагуляции. При этом большое количество молекул, расположенных на клеточных мембранах, ускоряет реакцию коагуляции. Это приводит к необычному свертыванию крови, развивается антифосфолипидный синдром. Наряду с этим именно аннексин необходим для качественной передачи сигналов между клетками. У человека этот мембранный белок находится внутри клетки, в то же время он обнаруживается и вне её, в частности в крови. Основной функцией аннексина-V является его мощная антикоагулянтная способность.

Обнаружение в крови беременных антител к аннексину свидетельствует о развитии в организме нарушений процесса свертывания её и повышении риска формирования тромбов в кровеносных сосудах, что требует необходимого контроля накопления их уровня [11].

У женщин с привычным невынашиванием беременности возникает необходимость определения аннексина в практике для обследования беременных. Растворимая форма аннексина-V рассматривается как маркер апоптоза клеток плаценты, что индуцирует развитие процесса важнейшего осложнения беременности - фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при гестации. В связи с вышеизложенными фактами о функции аннексина нам представлялось целесообразным выяснение особенностей наличия АН-V в сыворотке крови женщин при различных сроках преждевременных родов.

Цель исследования. Изучение роли количественного критерия ФНО и аннексина-V в разные сроки преждевременных родов (ПР).

Материал и методы исследования. Научное исследование выполнялось по основной специальности «Акушерство и гинекология» – 040101 и финансировалось как плановое государственное задание по теме НИР № 056 00144-18-00 от 26.12.2017 г.

Из поступивших в родильное отделение НИИАП беременных были выделены в проспективное исследование 134 соматически здоровые женщины с преждевременными и своевременными родами. Критерием включения был характер родов. Пациенток стратифицировали на три группы: с ранними преждевременными родами (РПР) 28-32 недели и 6 дней и преждевременными родами в 34-36 недель и 6 дней, а также - своевременными родами (СР), что отражено в таблице 1. Критериями исключения из имеющейся выборки являлись: возраст рожениц старше 40 лет, многоплодная беременность, острая фаза и обострение хронических инфекционных заболеваний.

Всем беременным женщинам выполнялось стандартное обследование. До начала эксперимента получили информированное согласие пациенток включиться в исследование с использованием их биопроб.

Таблица 1

Схематическое описание исследования

Возрастной состав 47 пациенток контрольной группы был в пределах 24-28 лет. Массо-ростовые показатели новорожденных были в норме, и состояние их по шкале Апгар соответствовало 8-9 баллам. У 27 (60%) женщин послеродовый период протекал без осложнений, первобеременные составили 61,7% (29), повторнобеременные – 38,3% (18). Все женщины данной группы оказались первородящими. Оперативное родоразрешение было значительно реже (в двух случаях), чем у женщин I-II групп. Во II группе 20 первобеременных и 22 повторнобеременные составили 48,0% и 52,3% соответственно. В этой группе было 24 (57,1%) повторнородящих женщины. Оперативно были родоразрешены 16 (38,0%) беременных. Контрольная группа представлена 27 женщинами в возрасте 30-39 лет. В группе первобеременные составили 61,70% (29), а повторнобеременные - 38,3% (18). 24 женщины (57,1%) с ПР (I-II группы) были повторнородящими, остальные - первородящими. Сопоставление характера родов показало, что чаще оперативное родоразрешение было у женщин этих групп.

У женщин I и II групп с ПР масса тела младенцев была в пределах 2000-2500 г. Характеристика массо-ростовых показателей у новорожденных этих групп в 31,1% (32) свидетельствовала о наличии низкой массы тела, а у 9,2% (8) - экстремально низкой массы тела. Состояние 12 (13,8%) новорожденных по шкале Апгар в I и II группах было оценено ниже 5 баллов. Было установлено, что анамнестические данные, относительно акушерской патологии, свидетельствуют о наличии неразвивающейся беременности, самопроизвольных абортов, преждевременных родов - встречались чаще, чем в контрольной группе. Были установлены хронические воспалительные заболевания, перенесенные женщинами до наступления данной беременности.

У рожениц I и II клинических групп инфекционный статус нижнего генитального тракта характеризовался дисбиозом цервикального канала, кольпитом, ИППП, эндоцервицитом, превышая таковой процент у пациенток контрольной группы. 32 (71,1%) беременных I группы страдали эндоцервицитом, дисбиозом цервикального канала - 29 (64,4%), кольпитом - 16 (44,4%). Эти показатели наблюдались чаще в 3,3 и в 6,4 раза, чем у рожениц III (контрольной) группы. Что касается II клинической группы, то частота ИППП выявлена в 23,8% (10), дисбиоз цервикального канала в 59,5% (25), эндоцервицит – у 24 беременных (57,1%).

Особого внимания заслуживает характер экстрагенитальных заболеваний наблюдаемых беременных. В I группе имели место сердечно-сосудистые заболевания в 11,1% (5) и во II группе – в 9,5% (4), заболевания желудочно-кишечного тракта в I группе – 11,1 (5), во II – 7,1% (3). У пациенток I и II групп обнаружены хронический цистит и пиелонефрит у 42,9% и 44,4% соответственно. Осложнения в период данной беременности установлены в виде угрозы ее прерывания у женщин I группы в 73,3% (33) и во II группе – в 57,1% (24). У 32 (71,1%) беременных диагностирована ФПН, во II группе у 18 (42,9%), умеренная преэклампсия у 40,0% женщин I группы, что в 3 раза чаще, чем у пациенток II группы. В I группе беременных отмечена анемия в 68,9% случаев, многоводие у 24,4% (11), ЗРП в 8,9% (4). Во II группе пациенток многоводие выявлено в 21,4% (9), ЗРП имела место у 8 человек и составила 19,0%.

Первая группа состояла из 45 (100%) первородящих беременных. Во вторую группу включены 18 (42,9%) первородящих и 24 (57,1%) повторнородящие женщины. В процессе родов в обеих группах пациенток оперативное родоразрешение проведено чаще по сравнению с контролем. В I группе 37,8% (17) новорождённых имели очень низкую массу тела и низкую массу тела - 31,1% (14), экстремально низкую - 8,9% (4), состояние с оценкой по шкале Апгар меньше 5 баллов в 27,6% (12) случаев. У 90,1% (38) новорождённых II группы масса тела была в пределах от 2000 до 2500 г, и оценка состояния по шкале Апгар в 21,5% (9) случаев достигала 9 баллов.

При анализе анамнестических данных выявлено, что у пациенток I и II групп неразвивающиеся беременности (30%), самопроизвольные аборты (41%), преждевременные роды встречались чаще (57%), чем в контрольной группе. Преждевременные роды (ПР) в анамнезе имели место как у женщин I группы – 11,11% (5), так и во II клинической группе – 16,6% (7). Данный анамнестический факт повышал риск развития ранних преждевременных родов (РПР) в 1,74 раза (95%), а преждевременных родов (ПР) в 2 раза (95%). Структура перенесенных гинекологических заболеваний женщин позволила установить, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза в I и II группах регистрировались чаще, чем в контрольной группе. Наряду с этим проведен анализ инфекционного статуса нижнего генитального тракта рожениц всех клинических групп. Дисбиоз цервикального канала, кольпит, ИППП, эндоцервицит присутствовали приблизительно в одинаковом процентном случае у женщин I и II групп, превышая таковой процент встречаемости у пациенток контрольной группы. Так, эндоцервицит у рожениц I клинической группы встречался в 71,1% случаев (32), что повышало риск развития ранних преждевременных родов в 3,7 раза (95% ДИ 2,238-5,984). Дисбиоз цервикального канала у пациенток I клинической группы отмечен в 64,4% случаев (29), кольпит обнаружен в 44,4% (16), что в 3,3 и 6,4 раза соответственно чаще, чем у рожениц третьей группы. Что касается пациенток II клинической группы, то частота встречаемости дисбиоза, кольпита, эндоцервицита, ИППП также превышала частоту их присутствия у рожениц контрольной группы: дисбиоз цервикального канала выявлен в 59,5% (25), ИППП – в 23,8% (10), эндоцервицит – в 57,1% случаев (24).

Экстрагенитальные заболевания выявлены у ряда обследованных женщин всех групп. Заболевания сердечно-сосудистой системы имели место у беременных I группы - 11,1% (5) и во II группе – в 9,5% (4), а по заболеваниям желудочно-кишечного тракта в I группе – 11,1% (5), во второй группе – 7,1% (3). Хронический пиелонефрит и цистит были выявлены у женщин I и II групп – 44,4%; 42,9%. Характер течения беременности свидетельствовал о наличии угрозы её прерывания у женщин I группы в 73,3% (33) и во II группе – 57,1% (24). Также диагностирована ФПН у 71,1% (32) обследованных в I группе, у 18 (42,9%) – во II группе, умеренная преэклампсия у 40% I группы, что в 3 раза чаще, чем у женщин II группы. При этом многоводие зарегистрировано у беременных I группы в 24,4% (11), во II группе - в 21,4% (9); задержка роста плода (ЗРП) у первых диагностирована в 8,9% (4), во II группе – в 19,0% (9); анемия имела место у пациенток I группы в 68,9% (31), а во II группе – в 19,1% (8). Количественный показатель выявленных осложнений беременности у женщин I группы был в 2 раза выше, чем во II группе. В период родов у рожениц наблюдался преждевременный разрыв плодных оболочек: в I группе в 37,8% (17), во второй – 57,1% (24). Острый дистресс плода встречался в I группе в 26,0% случаев (12), во II группе - в 7,14% (3), что почти в 4 раза чаще. У 13,3% женщин I группы имела место отслойка нормально расположенной плаценты. Выявленная частота осложнений беременности у женщин обеих групп была практически одинаковой.

Уровень ФНО у беременных женщин определяли в сыворотке крови, полученной методом венепункции в I периоде родов. Женщины с РПР находились в латентной или активной фазе раскрытия шейки матки. Пациентки со срочными родами (СР) были в активной фазе родов. Применяли твердофазный иммуноферментный анализ с использованием тест-систем Red&systems (USA) и многофункционального счётчика для иммуноферментных методов с программным обеспечением (Victor «Finnland»). Определение аннексина проводили иммуноферментным методом наборами фирмы Cytimmune systems (USA). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica 5.1 (StatSoft, США). Для оценки статистической значимости использовали критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Достоверными считались различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные нами данные демонстрируют разнонаправленные изменения продукции ФНО в случаях преждевременных родов. Уровень ФНО в сыворотке крови женщин с РПР был снижен в 1,35 раза (р < 0,001) относительно данных у беременных контрольной группы (№ 3), а аннексина – повышен в 1,18 раза (р < 0,001) (табл. 2). При этом у рожениц с ПР в 34-36 недель и 6 дней выявлен повышенный в 2,25 раза (р2 < 0,001) уровень ФНО.

Модификация продукции ФНО способствует изменению содержания внутриклеточного и внеклеточного кальция. Известно, что функция ФНО состоит в контроле кальциевых каналов плазматической мембраны. При высоком уровне ФНО у беременных с ПР 34-36 недель и 6 дней этот цитокин осуществляет их открытие. Это способствует избыточному поступлению ионов кальция в клетки миометрия [12-14]. Таким образом, при ПР повышение уровня ФНО в сыворотке крови обусловливает сокращение миометрия, происходящее в результате нарастания содержания внутриклеточного кальция.

ФНО в условиях РПР при низком количественном его содержании (38,95 пкг/мл) относительно своевременных родов (ФНО) обусловливает накопление Са2+ в клетках миометрия, за счет снижения его выхода из клетки. При высоком содержании ФНО (77,75 пкг/мл) у женщин с ПР в 34-36 недель и 6 дней происходит открытие кальциевых каналов, вследствие чего наблюдается значительное поступление Са2+ в клетки. Данный эффект нарастания Са2+, также реализуется в активации сокращения миометрия.

Таблица 2

Содержание клеточных биорегуляторов в сыворотке крови женщин с преждевременными и своевременными родами

Примечание: * − достоверность различий (р1 -РПР и р2 -ПР) относительно группы сравнения.

У беременных при РПР (28-33 недели и 6 дней) был выявлен сниженный уровень ФНО. Это свидетельствует о наличии другой метаболической ситуации, когда в большей степени имело место нарушение процесса элиминации Са2+ из клеток. Уровень аннексина-V у обследуемых женщин оказался достоверно выше контрольных величин (р<0,001) в обеих группах: при РПР в 1,18 раза и при ПР - в 1,14 раза, что свидетельствовало об улучшении эндотелиальной функции. Это заключение обусловлено тем, что в случае снижения содержания аннексина-V в сыворотке крови при ПР, на поверхности ворсинок развиваются тромбозы и инфаркты плаценты. В нашем исследовании при ПР в обеих группах обнаружен повышенный уровень аннексина-V в крови. С учетом его метаболических особенностей у наблюдаемых пациенток тромбообразования не происходило. Очевидно, что повышение уровня аннексина-V препятствовало свертыванию крови (антикоагулянтный эффект), связываясь с фосфолипидами клеточных мембран плаценты, улучшая её кровоснабжение.

Выводы. Низкий уровень ФНО (38,95 пкг/мл) и повышенное содержание аннексина-V (0,78 пг/мл) лежат в основе ранних преждевременных родов (28-32 недели и 6 дней), а высокие значения ФНО (77,75 пкг/мл) и аннексина–V (0,75 пкг/мл) являются факторами развития преждевременных родов (34-36 недель и 6 дней). Сделали заключение, что количественный критерий ФНО играет существенную роль в развитии преждевременных родов в определенные сроки беременности и может быть использован акушерами в условиях сложной клинической ситуации для диагностики данной патологии.