Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Согласно статистическим данным, амблиопия является второй по частоте причиной снижения остроты зрения у детей дошкольного и школьного возраста. Под амблиопией принято понимать возникающее обычно в раннем возрасте одностороннее или реже двустороннее понижение максимально корригированной остроты зрения в отсутствие видимой органической патологии глаза. Амблиопию можно характеризовать как заболевание зрительной системы, связанное с нарушением процесса ее постнатального развития, характеризующееся односторонней или двусторонней зрительной недостаточностью, степень которой не соответствует пропорции видимой структурной аномалии органа зрения. Амблиопия является следствием адаптации зрительной системы к аномальному сенсорному опыту в детстве [1]. В структуре заболеваемости и слабовидения у детей амблиопия составляет до 7% причин снижения зрения [2]. Чаще всего в клиниках используют классификацию амблиопии, разработанную Э.С. Аветисовым в 1963 г., при которой амблиопия подразделяется на рефракционную, дисбинокулярную, анизометропическую, обскурационную, истерическую. По степени тяжести амблиопия делится на амблиопию слабой степени — острота зрения с коррекцией 0,8–0,4; амблиопию средней степени — острота зрения с коррекцией 0,3–0,2; амблиопию высокой степени — острота зрения с коррекцией 0,1–0,05; амблиопию очень высокой степени — острота зрения с коррекцией 0,04 и ниже. По некоторым данным, рефракционная амблиопия наблюдается у 90% детей с рефракционными нарушениями с наличием астигматизма [3]. Ограничение зрительного опыта в раннем возрасте приводит к недоразвитию макулярной зоны сетчатки, проводящих путей, корковых центров. Вследствие этого устранение рефракционных нарушений у детей необходимо проводить как можно раньше, когда формируется бинокулярное зрение [4]. Традиционные методы коррекции – очковая, контактная – при высокой степени астигматизма и анизометропии не в состоянии в полной мере решить задачи полноценного исправления данного вида аметропии и создать необходимые условия для нормального развития зрительного анализатора у детей и подростков [5].

Амблиопия приводит не только к выраженному снижению зрительных функций, но и к психологическим и социальным проблемам у данной категории пациентов, как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере в будущем. В связи с поздним назначением соответствующей коррекции аномалий рефракции развитие рефракционной амблиопии наблюдается у 33–98,4% детей. Традиционно для лечения амблиопии применяют ряд методов: оптическую коррекцию, окклюзию и пенализацию, медикаментозное, аппаратное и физиотерапевтическое лечение, разработаны специальные компьютерные программы [6–8]. Все они обладают определенными преимуществами и недостатками. Однако постоянно меняющиеся представления о принципах работы зрительной системы у пациентов с амблиопией создают необходимость разработки новых подходов к лечению [9, 10].

Цель работы – оценить клиническую эффективность разных методов комплексного лечения рефракционной амблиопии.

Материал и методы исследования

Проведены обследование и лечение 28 пациентов (34 глаза) с диагнозом «рефракционная амблиопия» (МКБ H53.0) в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 12,3 года), с различными степенями амблиопии (табл. 1, 2).

Таблица 1

Распределение пациентов с амблиопией по рефракции

Таблица 2

Распределение пациентов по степени амблиопии по Аветисову

Обследование включало: тщательный сбор анамнеза, авторефрактометрию на бесконтактном авторефрактометре RC-5000 Tomey; кератометрию также проводили на кератометре RC-5000 Tomey; визометрию проводили с помощью таблиц Сивцева–Головина или таблицы Орловой, оценивали максимальную остроту зрения без коррекции, а также с максимальной коррекцией, также в середине лечения (как правило, на 5-й день) оценивали остроту зрения с коррекцией и без в состоянии циклоплегии; далее проверка зрения выполнялась на 10-е сутки при выписке, через 2 и 4 месяца от проведенного лечения. Всем пациентам независимо от наличия жалоб на косоглазие оценивали бинокулярность с помощью четырехточечного цветового Теста Уорса, бесконтактную биометрию выполняли на оптическом биометре Tomey OA-2000, биомикроскопию выполняли на щелевой лампе Keeler KSL-2, до лечения и на 5-й день лечения выполняли прямую офтальмоскопию, периметрию проводили до лечения на белый цвет и на другие цвета.

Лечение проводилось комплексно в 2 схемах: 1-я схема (1-я группа) – лазерная стимуляция сетчатки (ЛСС) на аппарате «Спекл-м» в комбинации с тренировками на офтальмомиотренажере «Визотроник», при этом курс лечения составил 10 дней без перерыва, с 1-го по 5-й день лечения пациентам назначалась циклоплегия препаратом циклопенталат 1% в режиме по 1 капле 2 раза в день. При выписке всем пациентам рекомендована 6-часовая полная окклюзия лучше видящего глаза, в случае амблиопии на обоих глазах окклюзия назначалась по схеме 2:1 (2 дня полная окклюзия лучше видящего глаза, 1 день хуже видящего глаза). На 5-е сутки лечения выполнялись визометрия с коррекцией и без в состоянии циклоплегии, а также предварительный подбор очков. Подбор очков на максимальную коррекцию осуществлялся на 10-е сутки лечения. На 10-е сутки и через 2 месяца после окончания лечения выполнялись визометрия с коррекцией и без, а также максимальная очковая или контактная коррекция. Через 4 месяца пациентам было рекомендовано явиться на диагностическое обследование с последующим повторением курса комплексного лечения.

Вторая схема (2-я группа): ЛСС на аппарате «Спекл-м» в комбинации с тренировками на офтальмомиотренажере «Визотроник» и электрофорезом препарата ретиналамин, при этом курс лечения 10 дней без перерыва, с 1-го по 5-й день лечения пациентам назначалась циклоплегия препаратом циклопенталат 1% в режиме по 1 капле 2 раза в день. На 5-е сутки лечения выполнялись визометрия с коррекцией и без в состоянии циклоплегии, а также предварительный подбор очков. Подбор очков на максимальную коррекцию осуществлялся на 10-е сутки лечения. При выписке всем пациентам рекомендована 6-часовая полная окклюзия лучше видящего глаза, в случае амблиопии на обоих глазах окклюзия назначались по схеме 2:1 (2 дня полная окклюзия лучше видящего глаза, 1 день хуже видящего глаза), а также максимальная очковая или контактная коррекция. Через 4 месяца пациентам было рекомендовано явиться на диагностическое обследование с последующим повторением курса комплексного лечения.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica 10.0 (StatSoft). Определение уровня статистической значимо­сти различий между сравниваемыми группами осуществлялось при помощи расчета и оценки критерия Стьюдента в случаях нормальности распределе­ний сравниваемых групп и равенства дисперсий.

Причинами исключения из выборки были проведенное ранее оперативное лечение по поводу косоглазия, врожденной катаракты, помутнения роговицы, а также наличие неврологического диагноза, судорожный синдром в анамнезе, а также нистагм.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенная визометрия в состоянии циклоплегии на 5-е сутки лечения показала повышение максимально корригированной остроты зрения у всех пациентов как 1-й, так и 2-й группы. Некорригированная же острота зрения повышалась не у всех пациентов.

На 10-е сутки визометрия показала также повышение максимально корригированной остроты зрения в обеих группах. При этом в 1-й группе улучшение максимально корригированной остроты зрения было отмечено на 10-е сутки на 0,13, а проверка МКОЗ через 2 месяца показала улучшение на 0,11, что говорит об относительной стабильности результатов лечения амблиопии по первой схеме; некорригированная острота зрения у пациентов 1-й группы повышалась только у половины детей на 10-е сутки на 0,09.

Во 2-й же группе улучшение зрения при выписке (на 10-е сутки) отмечалось на 0,22, а через 2 месяца максимально корригированная острота зрения группы увеличилась на 0,23 (табл. 3), что в 2 раза лучше результата 1-й группы.

Таблица 3

Распределение пациентов по остроте зрения до лечения и после лечения

Пациенты со средней и слабой степенью амблиопии одинаково хорошо реагировали на лечение. Так, на 10-е сутки пациенты 1-й группы со слабой и средней степенью имели улучшение МКОЗ на 0,16, а с высокой степенью амблиопии – на 0,07; через 2 месяца пациенты с амблиопией слабой степени показали результат лучше на 0,12 от исходного, а со средней степенью – те же 0,16, что и имели при выписке; у пациентов с высокой степенью также результат через месяц был стабильным.

Во 2-й же группе пациенты, получавшие лечение по 2-й схеме, с амблиопией слабой степени через 10 дней от начала лечения имели улучшение на 0,32, что в 2 раза больше результата 1-й группы, со средней степенью – на 0,21, а у пациентов с высокой степенью амблиопии максимально корригированная острота зрения увеличилась на 0,13 на 10-е сутки лечения. Более стабильный результат по остроте зрения через 2 месяца показали пациенты, получавшие лечение по 2-й схеме (2-я группа), и через 2 месяца острота зрения у пациентов с амблиопией слабой степени была на 0,3 выше исходного результата, со средней степенью амблиопии – на 0,26, а с высокой степенью амблиопии максимально корригированная острота зрения через 2 месяца была на 0,13 выше исходной, что почти в 2 раза луче результата пациентов 1-й группы (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов по степени амблиопии и остроте зрения

Через 4 месяца от проведенного 1-го курса лечения были выполнены диагностика и повторный курс лечения по той же схеме, при этом пациенты обеих групп сохранили полученные результаты по данным проведенного до лечения обследования. Однако пациенты со средней степенью амблиопии через 4 месяца после полученного 1-го курса лечения имели остроту зрения с коррекцией выше, чем через 1 и 2 месяца, что обусловлено четким соблюдением рекомендаций по выполнению окклюзий и ношению очков в постоянном режиме. Так, пациенты 1-й группы со средней степенью амблиопии при поступлении имели максимально корригированную остроту зрения 0,29±0,11, через 4 месяца максимально корригированная острота зрения составила 0,45±0,11, а у пациентов 2-й группы МКОЗ до лечения – 0,3±0,12, а через 4 месяца – 0,61±0,13.

Таблица 5

Результаты обследования пациентов через 4 месяца от лечения

Заключение

Лечение амблиопии – сложная задача как у детей дошкольного возраста, так и у более взрослых детей. Большинство врачей-офтальмологов придерживаются мнения, что лечение амблиопии в возрасте старше 7 лет малоэффективно, а старше 10 лет совсем бесполезно. Мы в своей работе часто сталкиваемся с лечением амблиопии у детей старше 10 лет и получаем стойкие и хорошие результаты. Лучшие и более стабильные результаты максимальной корригированной остроты зрения у пациентов со средней степенью амблиопии обусловлены тем, что данные пациенты более точно выполняли рекомендации при выписке, однако более точные причины нам предстоит выяснить в дальнейшем исследовании.

Выводы

1. Комплексное лечение – эффективный метод лечения рефракционной амблиопии.

2. Схема лечения 2 (2-я группа) была более эффективна по сравнению с 1-й схемой при всех степенях рефракционной амблиопии.

3. Результаты максимально корригированной остроты зрения у пациентов 2-й группы были более стабильны через 2 месяца после лечения.

4. Пациенты со средней степенью амблиопии показывали максимальную корригированную остроту зрения через 4 месяца еще лучше, чем при выписке.