Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) – потенциально опасное острое респираторное заболевание, вызванное новым коронавирусом (SARS-CoV-2), имеющим преимущественно воздушно-капельный механизм передачи [1, 2].

Распространение COVID-19 представляет особую опасность вследствие тяжелого течения и декомпенсации хронических заболеваний. Наиболее часто тяжелые формы COVID-19 наблюдаются у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, отмечающихся у 25–50% госпитализированных в отделения интенсивной терапии с коронавирусной инфекцией [3, 4]. Пациенты с сахарным диабетом, ожирением и/или артериальной гипертензией и COVID-19 имеют повышенный уровень смертности и заболеваемости [5], а инфицирование вирусом COVID-19 способно утяжелять состояние пациентов с этими заболеваниями, составляющими коморбидный фон, а также может повышать риск смерти. В итальянской популяции больные, поступавшие для лечения в палату интенсивной терапии, наиболее часто страдали артериальной гипертензией (49%) и сахарным диабетом (17%) [6]. В США среди больных с коронавирусной инфекцией сахарный диабет выявлялся у 10,9%, а среди пациентов отделений реанимации – в 32% случаев [6, 7]. Показатели летальности для коморбидных пациентов существенно выше; в частности, зарегистрированные показатели летальности для COVID-19 составляют 10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% у пациентов с сахарным диабетом и 6,0% у пациентов с артериальной гипертензией [7]. Это выше, чем уровень летальности, наблюдаемый в целом по миру у пациентов без сопутствующих заболеваний, который составляет от 0,9% до 3–4% [8]. Опасность декомпенсации хронических заболеваний связана с растущими метаболическими потребностями, сниженным сердечным резервом, риском микротромбозов, а также с опосредованным цитокиновым ответом в процессе реализации коронавирусной инфекции COVID-19 [2, 5].

Следует учитывать также возможное влияние гендерной принадлежности на летальность при коронавирусной инфекции. Так, летальность при COVID-19 среди женщин в Китае составляет 2,8%, а среди мужчин – 4,7% [8], в Италии эти показатели равны 9,1% и 16,6% соответственно [4, 9], что объясняют более высокой распространенностью у мужчин курения, бронхолегочных заболеваний. Кроме того, гендерный фактор наряду с возрастом (старше 60 лет) и коморбидным фоном являются строгими предикторами неблагоприятного течения коронавирусной инфекции [3, 5, 6]. Следует учитывать возможность развития побочных реакций при одновременном назначении противовирусных препаратов с терапией хронических заболеваний. В связи с этим возникают дополнительные сложности для диагностики, определения приоритетной тактики, выбора терапии [8, 10]. Таким образом, понимание взаимосвязи между гендерными различиями течения коронавирусной инфекции у коморбидных пациентов будет иметь решающее значение для помощи больным данной категории.

Цель исследования

Изучить гендерные особенности коморбидного фона у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19.

Материал и методы исследования

Дизайн исследования: ретроспективное одноцентровое неконтролируемое. Анализировалась выборка из 190 пациентов, поступивших для лечения в ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница» с диагнозом COVID-19 (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – U07.1). Ретроспективная выборка разделена на две группы, в одну включены 109 женщин (группа 1), в другую – 81 мужчина (группа 2). Средний возраст в группе женщин составил 57,50±4,6 года, а у мужчин – 57,00±5,3 года. Лечение пациентов проводилось согласно протоколам, представленным во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9» [1]. Всем пациентам определялся индекс массы тела (ИМТ) в соответствии с ГОСТ Р 52623.1-2008 путем расчета, заключавшегося в делении массы респондента в килограммах на показатель роста в метрах, возведенных в квадрат. Единицы оценки ИМТ – кг/м². Всем пациентам проведен регламентированный [1] комплекс лабораторных тестов, включавший клинический анализ крови, определение уровня глюкозы венозной крови, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), D-димера, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ) и фибриногена, тропонина, а также расчет международного нормализованного отношения (МНО).

Функциональные методы исследования включали электрокардиографию (ЭКГ), проводимую в 12 отведениях на электрографе ЭК12Т-01-«Р-Д» (НПП «Монитор», Россия). Измерялись и оценивались следующие электрокардиографические показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), величины интервалов PQ, QRS, QT. Оценка корригированного интервала QT (QТс) проводилась с использованием формулы Fridericia. Эхокардиографическое исследование проводилось на мобильном ультразвуковом сканере экспертного класса HM70A (Samsung, Корея) датчиком с частотой 2,5 МГц в двухмерном режиме (В-режим) и в режиме допплеровского сканирования по стандартным методикам. Из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка измерялись и анализировались значения толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный диастолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка. По модифицированной формуле Симпсона определяли конечный систолический объем (КСО) и конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка. Кроме того, определяли минутный объем (МО), ударный объем (УО), а также фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, производили расчет среднего давления в легочной артерии (ЛА).

Расчеты выполнялись в среде статистического пакета STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверку на нормальность распределения данных проводили в тесте Шапиро–Вилка. При сравнении независимых выборок применяли критерий c2 или U-критерий Манна–Уитни. Связь уровня С-реактивного белка с объемом поражения легочной ткани, установленным по данным компьютерной томографии (КТ), оценивали с помощью теста Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в работе р<0,05 [11].

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели ИМТ в группах 1 и 2 составили 33,21 (28,00; 41,00) и 29,71 (28,31; 32,49) кг/м² соответственно и значимо не различались. Однако большинство пациентов в обеих группах имели избыточную массу тела или ожирение, что могло являться предиктором иммунодефицита и тяжелого течения коронавирусной инфекции [7, 9].

По данным КТ, выполненной при поступлении пациентов в стационар, объем поражения легочной ткани, соответствующий рубрикам КТ-1 (<25%) и КТ-2 (25–50%), выявлялся только у мужчин и отмечен среди 7 (8,6%) и 9 (11,1%) обследованных соответственно. При этом до 50–75% поражения объема легких (КТ-3) регистрировалось в обеих группах, что отмечалось значимо чаще у женщин, чем у мужчин (39 (35,8%) против 16 (19,8%); χ2=5,80, р=0,016). В свою очередь, субтотальный (>75%) объем поражения (КТ-4) верифицирован у 70 (64,2%) пациентов женского пола и у 49 (60,5%) мужского. Кроме того, суммарно пациентов со значительным (КТ-3) и субтотальным (КТ-4) объемом поражения легочной ткани на фоне коронавирусной инфекции оказалось значимо больше среди женщин (109 (100%) против 65 (80,2%); χ2=23,51, р<0,001), чем в группе пациентов мужского пола. Для всех пациентов в обеих группах были характерны томографические признаки неспецифической интерстициальной пневмонии, которая является показателем пиковой фазы болезни, а также маркером тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19 [12].

Коморбидный фон характеризовался наличием сахарного диабета среди женщин со значимо большей частотой, чем среди мужчин (37 (33,9%) против 9 (11,1%); χ2=15,89, р<0,001). Неблагоприятное течение коронавирусной инфекции в большинстве популяций в мире оказывается ассоциированным с сахарным диабетом по причине нарушенного иммунного ответа у пациентов с этим заболеванием [3, 8, 10]. Кроме того, женщины значимо чаще страдали гипертонической болезнью I стадии (10 (9,2%) против 1 (1,2%); χ2=7,84, р=0,006), а также II стадии (54 (59,5%) против 29 (35,8%); χ2=6,38, р=0,012), чем обследованные мужчины. Однако наличие III стадии гипертонической болезни значимо чаще отмечалось у пациентов мужского пола (16 (19,8%) против 10 (9,2%); χ2=4,40, р=0,036), чем в группе женщин. Аналогичная тенденция была характерна, в частности, для итальянской популяции, однако в коморбидном фоне мужчин, по данным авторов, имелись все стадии гипертонической болезни [6].

В таблице 1 представлены показатели гемодинамики пациентов обследуемых групп. Из представленных данных следует, что у женщин с коронавирусной инфекцией COVID-19 относительные показатели, полученные при эхокардиографии, КДР (р=0,020) и КДО (р=0,014), значимо ниже аналогичных значений в группе мужчин. Однако природа выявленной закономерности укладывается в понятия о типичных анатомо-функциональных гендерных различиях массы ткани миокарда.

Однако значения фракции выброса левого желудочка, напротив, были выше среди лиц женского пола, чем в группе мужчин (р=0,014), что, вероятно, может быть связано со значимым вкладом в структуру ассоциированных состояний при гипертонической болезни III стадии постинфарктного кардиосклероза, проявляющегося в большинстве случаев снижением фракции выброса левого желудочка сердца. Нужно отметить, что пациентов без нарушения диастолической функции было значимо больше среди женщин, чем среди пациентов мужского пола (33 (30,3%) против 7 (8,7%); χ2=13,08, р<0,001). В свою очередь, в группе мужчин чаще отмечалось нарушение диастолической функции левого желудочка I типа (65 (80,2%) против 70 (64,2%)), а также II типа (9 (11,1%) против 6 (5,5%)), чем в группе женщин, причем для I типа различия достигли значимого порога (χ2=5,80, р=0,016), что также может быть связано с более высокой частотой структурных нарушений миокарда среди пациентов мужского пола с коронавирусной инфекцией.

При анализе лабораторных показателей групп пациентов установлено, что у мужчин уровень эритроцитов (р=0,002) и гемоглобина (р=0,001) был значимо выше аналогичных значений у женщин, что в целом согласуется с понятиями о классических гендерных различиях по этим гематологическим признакам (табл. 2).

Для женщин с клинически реализованной коронавирусной инфекцией COVID-19 были характерны значимо более высокие показатели уровня С-реактивного белка в плазме крови, чем для лиц мужского пола (р=0,045). Данная закономерность, вероятно, может быть объяснена более высокой частотой встречаемости у пациенток женского пола объемов поражения ткани легких, соответствующего КТ-3 и КТ-4. На этот счет имеются сведения о выраженной зависимости между уровнем С-реактивного белка и объемом поражения ткани легких [12, 13], отрицательной динамикой течения ассоциированной с COVID-19 пневмонии [14], а также неблагоприятным общим прогнозом коронавирусной инфекции [15]. Однако необходимо учесть и тот фактор, что врожденное распознавание и реакция при вирусных инфекциях у мужчин и женщин различаются. Количество и активность клеток врожденного иммунитета, а также базальные уровни иммуноглобулина и ответы антител у женщин стабильно выше, чем у лиц мужского пола [4, 7], тогда как для мужчин характерно состояние относительной иммуносупрессии, ассоциированной с тестостероном [16]. При оценке связи уровня С-реактивного с объемом поражения ткани легкого, установленным при КТ, показана выраженная значимая корреляция между анализируемым переменными в обеих группах пациентов с коронавирусной инфекцией. Коэффициент корреляции в группе женщин составил 0,786 (р=0,001), у мужчин – 0,687 (р<0,001).

Заключение

Таким образом, коморбидный фон у пациентов женского пола с коронавирусной инфекцией в возрастной группе 50–60 лет характеризуется значимо более высокой частотой сахарного диабета и гипертонической болезни I и II стадии, но значимо меньшей частотой гипертонической болезни III стадии, чем у мужчин, госпитализированных с аналогичным инфекционным заболеванием. Показатели гемодинамики у мужчин с коронавирусной инфекцией в анализируемой выборке отличаются более низкими значениями фракции выброса левого желудочка, а также более высокой частотой нарушения диастолической функции левого желудочка I типа, чем таковые отмечались у женщин. Для пациенток женского пола характерен более высокий уровень С-реактивного белка, чем для пациентов в группе мужчин. Существует значимая связь между уровнем С-реактивного белка и объемом поражения ткани легких при коронавирусной инфекции, не зависящая от половой принадлежности пациентов.