Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Очевидно, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место среди основных причин снижения продолжительности жизни населения Российской Федерации [1]. При этом в нашей стране в 2011 г. находилось под наблюдением 7 млн 411 тыс. больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а у 738 тыс. пациентов этот диагноз был установлен впервые. ИБС является самой частой причиной обращаемости населения в медицинские учреждения. Возникновение стабильной стенокардии (СС) ассоциируется с ежегодной смертностью составляет почти в 2%. При этом у 2–3% обследованных со СС возникает нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Больные с установленным диагнозом СС умирают в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания, а мужчины со СС в среднем живут на 8 лет меньше, чем те, у кого это заболевание отсутствует [2]. Медикаментозное лечение ИБС направлено на замедление роста атеросклеротических бляшек, профилактику их разрыва и тромбоза. Высокотехнологические интервенционные методы лечения, несомненно, улучшают прогноз больных [3]. В то же время независимо от тактики ведения пациента целью комплекса лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий является улучшение его качества жизни (КЖ) [3, 4, 5]. Однако вопросы обследования и исходов лечения больных ИБС, по-видимому, нуждаются в более детальном освещении [3, 6, 7, 8].

Цель исследования: изучить исходы лечения больных ИБС по результатам комплексного клинико-инструментального обследования, анализа медицинской документации и показателей качества жизни. Для реализации цели были поставлены следующие задачи. 1. Изучить клинико-функциональные характеристики больных ИБС в отсутствие и при возникновении у них ССО. 2. Оценить характеристики КЖ обследованных пациентов. 3. Анализировать схему медикаментозного лечения больных ИБС, имеющих и не имеющих ССО. 4. Ранжировать параметры КЖ по их прогностической значимости на основании расчета чувствительности, положительного прогностического значения и отношения шансов возникновения событий первичной конечной точки. 4. Выявить половые различия полученных значений КЖ. 5. Найти корреляции показателей КЖ.

Материал и методы исследования

Всего в исследование были включены 146 пациентов (средний возраст 62,1±6,9 года). Они прошли обследование в Тверском областном клиническом кардиологическом диспансере и дали информированное согласие на участие. Критерием включения служило наличие ИБС, проявляющейся приступами стенокардии напряжения (СН) III функционального класса (ФК) и подтвержденной данными коронароангиографии (КАГ). Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, возраст старше 72 лет, любое острое воспалительное заболевание, фибрилляция предсердий, сахарный диабет обоих типов, ранее перенесенный инфаркт миокарда, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия III стадии, болезни крови и иммунной системы, онкологические заболевания. Первичная конечная точка (ПКТ) включала: утяжеление клинического течения ИБС, толерантность к проводимой антиишемической терапии, операции по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий).

Дизайн исследования. Дизайн исследования представлял собой «случай – контроль» и предусматривал проведение его в 3 этапа: на 1-м – выполнили анализ данных комплексного клинико-инструментального обследования, амбулаторных карт и историй болезни больных ИБС, на 2-м – была изучена частота перенесенных событий ПКТ у обследованных пациентов, на 3-м – проведен анализ параметров КЖ в зависимости от наличия/отсутствия ККТ и сформированы группы пациентов [9]. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3,6±0,5 года. События ПКТ оценивались на приеме у кардиолога и при опросе по телефону. В соответствии с признаком наличия/отсутствия событий ПКТ из всех пациентов были сформированы 2 группы: 1-я (контрольная) – мужчины и женщины с ИБС без ПКТ за время наблюдения; 2-я (основная) – больные, перенесшие события ПКТ. Группы формировались методом подбора пар. Клинико-анамнестическое обследование. На приеме у кардиолога измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД соответственно). Диагноз ИБС, артериальной гипертензии (АГ), ожирения был поставлен в соответствии с современными Клиническими рекомендациями [1, 2, 5, 10]. Антропометрия. У больных измерялись антропометрические показатели – масса тела (кг), рост (м), окружность талии и бедер (см). Диагностика ожирения проведена согласно Клиническим рекомендациям [1]. Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ записывалась в 12 стандартных отведениях на аппарате «FUKUDA DENSHI» (Япония). При этом дополнительно рассчитывали максимальную (макс.) и минимальную (мин.) продолжительность интервала QT [11]. Эхокардиография (ЭхоКГ). При ЭхоКГ измерены: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщина задней стенки (ТЗС) левого желудочка (ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), масса миокарда (ММ) ЛЖ, индекс (и) ММ ЛЖ [12, 13]. Коронароангиография (КАГ). КАГ была выполнена в условиях рентгеноперационной. Поражение коронарных артерий (КА) ≥50% считали существенным, а <50% – гемодинамически незначимым [14]. Изучение качества жизни (КЖ). Анализ КЖ был проведен на приеме у кардиолога по данным заполненного опросник КЖ SF-36 по 8 шкалам показателей: GH (General Health) – общее состояние здоровья; PF (Physical Functioning) – физическое функционирование (отражало степень, в которой здоровье, по мнению больного, лимитирует выполнение таких физических нагрузок, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей); RP (Role-Physical) – влияние физического состояния на работу и выполнение ежедневной деятельности; RE (Role-Emotional) – влияние эмоционального состояния на выполнение работы или другой повседневной деятельности (увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения); SF (Social Functioning – социальное функционирование) – определялось степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); BP (Bodily Pain) – интенсивность боли в груди за прошедший месяц и ее влияние на повседневную активность (работа по дому и вне дома); VT (Vitality) – жизненная активность (отражала ощущение полноты сил и энергии или, напротив, бессилия); MH (Mental Health) – самооценка психического здоровья (настроения): наличие депрессии, тревоги, положительных или отрицательных эмоций. Обработку полученных ответов проводили в соответствии с методикой оценки КЖ «SF-36 Health Status Survey». Результаты представлялись в баллах. При этом более низкий показатель GH и, напротив, высокие значения PF, RP, RE, SF, BP, VT, MH указывали на лучшее КЖ. При проведении исследования регистрировали прием пациентами бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) 2, статинов, антиагрегантов, нитратов, диуретиков, метаболитов. Статистический анализ. Вначале изучили показатели описательной статистики: среднее (Mean – М), стандартное отклонение (Standard Deviation – SD). Анализировались диаграммы размаха параметров КЖ в обеих группах и сравнивались медиана, квартили, минимальное, максимальное значения, интерквартильный размах. Нормальность распределения данных была проверена с использованием критерия Шапиро–Уилка. С учетом указанной проверки применялись параметрические (парный и непарный t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых выборок) или непараметрические (U-критерий Манна–Уитни) методы сравнения непрерывных параметров. Анализ частот дискретных параметров провели с применением таблиц сопряженности и хи-квадрата Пирсона (χ2) с поправкой Йетса. Для оценки связи между непрерывными переменными использовали rs – коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Значения rs меньше 0,3; более 0,3, но менее 0,7; более 0,7 считали признаком слабой, умеренной и высокой тесноты связи соответственно. На основании результатов исследования «случай – контроль» и анализа данных таблиц сопряженности были рассчитаны чувствительность (Sensitivity – Se), специфичность (Specificity – Sp), прогностическая ценность положительного результата теста (Positive Predictive Value – PPV), прогностическая ценность отрицательного результата теста (Negative Predictive Value – NPV) в процентах (%), отношение шансов (ОШ) [9]. Получение ОШ более 1,0 указывало на возрастание риска появления событий ККТ у обследованных пациентов при определенной динамике параметров КЖ [9]. Уровень значимости всех статистических тестов был принят p<0,05 [9].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты

Результаты клинико-функционального обследования показаны в таблице 1.

Таблица 1

Результаты клинико-функционального обследования

Примечание: здесь и далее: p – достоверность различий между 1-й и 2-й группами.

Получено, что доли больных ИБС с сопутствующими ожирением и АГ во 2-й группе были выше, чем в 1-й (на 9,3% и 20,5%; оба p=0,001–0,041). Кроме этого, найдены особенности ЭхоКГ-показателей. Так, значения КДР, КДО, КСР и КСО ЛЖ у пациентов 2-й группы оказались больше, чем в 1-й группе (на 6,1%; 14,2%; 12,1% и 36,2%; все p=0,001). Вместе с тем параметры ТМЖП, ММ ЛЖ и иММ ЛЖ во 2-й группе были увеличены, в отличие от 1-й группы (на 22,2%; 20,8% и 14,9%; все p=0,002–0,048). В то же время определенные особенности были выявлены при анализе лекарственных препаратов, принимаемых больными. Результаты проведенного анализа показаны в таблице 2.

Таблица 2

Лекарственные препараты, принимаемые больными

Получено, что доля пациентов во 2-й группе, принимающих БМКК, иАПФ и нитраты, оказалась выше, чем в 1-й группе (на 23,8%; 10,2% и 32,3% соответственно; все p=0,001–0,004). В дальнейшем было выполнено исследование характеристик КЖ у мужчин и женщин 1-й и 2-й групп с учетом пола. Результаты выполненного анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты сравнения показателей КЖ у мужчин и женщин 1-й и 2-й групп

Получено, что GH у мужчин и женщин 2-й группы оказался выше, а параметр VT, напротив, ниже, чем в 1-й группе (на 31,2%, 24,2 % и 35,9%; 24,6% соответственно; p=0,001–0,045). При этом значения PF, RP, RE, BP, MH у мужчин 2-й группы уменьшались, в отличие от пациентов 1-й группы (на 35,8%; 46,0%; 37,9; 40,3% и 27,0% соответственно; все p=0,001). Однако половых различий характеристик КЖ в 1-й и 2-й группе выявить не удалось. В то же время полученные данные нуждались в уточнении. Для этого был выполнен анализ диаграмм размаха каждого показателя КЖ. При этом независимо от пола были выявлены определенные особенности. Результаты проведенного изучения показателей GH и MH показаны на рисунке 1.

Рис. 1. Результаты анализа диаграмм размаха показателей GH и MH

Получено, что у больных 2-й группы максимальное, минимальное значения, медиана, интерквартильный размах показателя GH оказались выше, а MH, напротив, ниже, чем у пациентов 1-й группы. Кроме этого, были найдены различия при изучении диаграмм размаха параметров PF и VT. Результаты выполненного анализа представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Результаты анализа диаграмм размаха показателей PF и VT

Получено, что максимальное, минимальное значение, медиана, интерквартильный размах PF и VT во 2-й группе снижались, в отличие от 1-й группы. Можно полагать, что характеристики КЖ больных ИБС имеют определенное прогностическое значение. Однако это положение нуждается в более детальном освещении. Для этого по данным исследования «случай – контроль» были рассчитаны Se, Sp, PPV и NPV возникновения событий ККТ для изучаемых показателей КЖ [9]. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты расчета Se, Sp, PPV, NPV для показателей КЖ (в %)

Получено, что наиболее высокие Se и PPV для возникновения событий ККТ получены для параметров GH, RP и VT (95,0% и 90,4%; 90,0% и 94,7%%; 75,0% и 85,6% соответственно). Однако изучение ОШ возникновения событий ККТ наиболее значимых показателей КЖ у больных ИБС выявило определенные особенности. Результаты проведенного исследования представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Результаты анализа ОШ наиболее значимых показателей КЖ у больных ИБС

Показано, что наиболее значимыми параметрами КЖ, связанными с возникновением событий ПКТ, оказались RP, GH и VT, причем независимо от пола. Можно полагать, что ухудшение течения ИБС у пациентов 2-й группы оказывало влияние и на другие показатели КЖ. Однако это положение нуждалось в уточнении. Для этого изучили корреляции параметров КЖ. Результаты выполненного исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5

Анализ корреляций параметров КЖ у обследованных больных 1-й и 2-й группы (p<0,05)

У пациентов 1-й группы сильные положительные корреляции были найдены между VT и SF (rs=0,703; p=0,002), средней силы – между VT и MH (rs=0,504; p=0,046), PF и RP (rs=0,479; p=0,018). В то же время при изучении связи показателей КЖ у больных 2-й группы, в отличие от пациентов 1-й группы, наиболее сильная положительная связь обнаружена между характеристиками PF и VT (rs=0,689; p=0,006), BP и RP (rs=0,605; p=0,001), VT и MH (rs=0,516; p=0,008), MH и RE (rs=0,414; p=0,039). При этом у обследованных 2-й группы выявлены отрицательные корреляции между показателями GH и PF (rs=–0,448; p=0,024), GH и RE (rs=–0,427; p=0,033).

Обсуждение. Несомненно, наличие факторов риска является определяющим в ухудшении клинического течения ИБС [2, 5]. В нашем исследовании получено, что распространенность АГ в группе больных с ССО была выше, чем у пациентов без ССО. Можно полагать, что выявление АГ ассоциировалось с возрастанием риска ухудшения клинического течения ИБС у пациентов основной группы. Вместе с тем доли мужчин и женщин, принимавших нитраты, БМКК, иАПФ, в основной группе оказались выше, чем в группе контроля. Указано, что повышенное АД является основным фактором риска преждевременной смерти и причиной почти 10 млн случаев смерти и более чем 200 млн случаев инвалидности в мире. При этом частота фатальных случаев при высоком АД в большей степени связана с ИБС, ишемическими и геморрагическими инсультами. Возникновение АГ в среднем и пожилом возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции соответственно [10]. В другой статье отмечено, что, с одной стороны, согласно современным Клиническим рекомендациям, тактика обследования и лечения больного ИБС в существенной степени зависит от прогноза указанного заболевания. При этом авторы показали, что вопросы анализа риска смерти и ССО у больных ИБС все-таки нуждаются в более детальном освещении [15]. В третьей работе подчеркивается, что непременным условием высокого качества лечения являются разработка и внедрение в клиническую практику подходов, направленных, во-первых, на профилактику факторов риска ИБС, во-вторых, на достижение эффективности проводимой консервативной терапии, в-третьих, на индивидуализацию лечебно-профилактических мероприятий, и, наконец, на создание стимулов и мотивации пациентов к активному участию в лечебном процессе [4]. Кроме этого, у пациентов основной группы в нашей работе чаще диагностировали Ож, чем в группе контроля. Отмечено, что увеличение ИМТ связано с риском возникновения сахарного диабета 2-го типа, ССЗ, дислипидемии, синдрома обструктивного апноэ сна, неалкогольной жировой болезни печени, репродуктивных нарушений. Это играет ключевую роль в патогенезе сопряженных с Ож коморбидных состояний [1]. В статье приведены данные, согласно которым вопросы оценки риска развития ССО и прогноза у больных ИБС до сих пор признаются весьма актуальными [15]. В нашем исследовании в основной группе и группе контроля не было выявлено различий по показателю ФВ ЛЖ. Можно предполагать, что у пациентов с ССО имела место сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) ЛЖ [13]. Показано, что частота госпитализаций больных с СНсФВ ЛЖ составляет более 50% всех случаев с декомпенсацией сердечной недостаточности. Признается, что в настоящее время разработка диагностических критериев СНсФВ является весьма актуальной задачей. Ведущими морфофункциональными нарушениями при СНсФВ служат интерстициальный фиброз, воспаление, окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, нарушение микроциркуляции и, в конечном итоге, ремоделирование ЛЖ, его диастолическая и систолическая дисфункции. При этом до сих пор ЭхоКГ в покое остается важным методом для характеристики структурных и функциональных изменений при СНсФВ [13]. В нашей работе КДР, КДО, КСР, КСО, ММ ЛЖ, иММ ЛЖ, ТМЖП у больных с ССО оказались выше, чем у пациентов без осложнений. Это положение не противоречит литературным данным [13]. Авторы признают эффективность многофакторного подхода к лечению больных ИБС с оценкой частоты госпитализаций, летальности и КЖ пациентов [4]. В нашем исследовании получено, что показатель GH у мужчин и женщин 2-й группы оказался выше, а параметр VT, напротив, ниже, чем в 1-й группе. Вместе с тем половых различий характеристик КЖ в 1-й и 2-й группе выявить не удалось. Кроме этого, наибольшие чувствительность и положительное прогностическое значение в отношении наступления событий ПКТ по данным исследования «случай – контроль» получены для показателей RP, GH и VT [3]. Это не противоречит данным литературы [14]. Учеными из Польши отмечено, что физическая активность оказывает существенное влияние на КЖ мужчин и женщин старшего возраста и является эффективным средством профилактики различных заболеваний. В их исследование были включены 1013 человек (565 женщин и 448 мужчин; средний возраст 59,1±2,9 года). Получено, что наиболее высокое КЖ отмечали респонденты, у которых интенсивность физических нагрузок была самой большой. Авторы определили, что в программы профилактики заболеваний обязательно должны быть введены компоненты физической активности [7]. В другой публикации авторы из Португалии и Бразилии привели литературный обзор 7 исследований КЖ. Ученые подчеркнули, что проблема анализа и улучшения КЖ чрезвычайно актуальна, а изучение его характеристик способствует решению этических вопросов и улучшению работы системы здравоохранения [6]. В нашем исследовании найдена связь между показателями физического и психологического компонентов здоровья, жизненной активностью и социальным функционированием. Это положение не противоречит данным литературы [8]. Оно отвечает принципу «лечить не болезнь, а больного» [8]. На наш взгляд, приведенный комплексный подход к оценке исходов лечения больных ИБС на основе изучения ФР, результатов клинико-инструментального обследования и характеристик КЖ поможет уточнить прогноз и оптимизировать профилактику ССО у указанных пациентов [4, 8, 13, 14, 15].

Выводы

1. Частота выявления АГ и ожирения, значения КДР, КДО, КСР, КСО, ММ ЛЖ, иММ ЛЖ, ТМЖП у больных с ССО оказались выше, чем у пациентов без осложнений.

2. Доли больных, принимающих БМКК, иАПФ и нитраты, в группе с ССО возросли, в отличие от обследованных без ССО.

3. Анализ КЖ показал, что показатели «физическое функционирование» и «жизненная активность» у пациентов с ухудшением течения ИБС были ниже, в отличие от мужчин и женщин со стабильным течением указанного заболевания.

4. Показатели КЖ – GH, RP и VT имеют самое высокое прогностическое значение в отношении наступления ССО. 4. У пациентов с ССО при анализе КЖ найдены положительные корреляции между показателями физического и психологического компонентов здоровья, жизненной активностью и социальным функционированием.