Артропластика коленного сустава является наиболее популярным методом выбора хирургического лечения пациентов с терминальной стадией гонартроза. Традиционные ожидания хирургов от данного вмешательства включают в себя такие базовые требования, как снижение интенсивности болевого синдрома, увеличение амплитуды движений и исправление деформации конечности [1–3]. Однако, с точки зрения пациента, данное вмешательство должно не только нивелировать проявление симптомов заболевания – купировать болевой синдром и улучшить стабильность коленного сустава, но и расширить функциональные возможности, среди которых увеличение расстояния пеших прогулок, беспроблемное использование личного или общественного транспорта, облегчение управления своим телом в пространстве, подъем и спуск по лестнице, приседание на корточки или на колени, социализация, домашняя работа, возвращение к профессиональной деятельности или занятиям спортом, а также оптимизация психологического состояния и качества жизни [4]. Также ожидания пациентов могут оказать влияние на разработку новых дизайнов имплантатов, хирургических техник и послеоперационной реабилитации [5]. Таким образом, существует значимое несоответствие между ожиданиями пациента и хирурга: ожидания пациента превосходят врачебные в 60% случаев и оказываются ниже них лишь в 21% случаев [6]. И все же именно оправдание предоперационных ожиданий пациентов является ключевым условием в достижении высокого уровня удовлетворенности результатами оперативного вмешательства [7–9].
Цель исследования: оценить ожидания пациентов от результатов первичной артропластики пациентов с помощью валидированной анкеты HSS Knee replacement expectation survey.
Материалы и методы исследования
Опросник HSS Knee replacement expectation survey состоит из 19 пунктов ожиданий пациентов от предстоящей артропластики коленного сустава, где ответы интерпретируются по пятиступенчатой шкале Лайкерта от 0 до 4 баллов: 0 – норма или полное выздоровление, 1 – почти полное восстановление, 2 – умеренное улучшение, 3 – незначительное улучшение, 4 – данное ожидание не относится ко мне или я его не рассматриваю. Минимальный балл – 0, максимальный – 76. Далее, по рекомендациям авторов анкеты, полученные баллы делятся на 76 и умножаются на 100, после чего получается окончательный результат [10].
Данная шкала была валидирована и культурно адаптирована к русскоязычной популяции в 2017 г. коллективом авторов из НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена [7].
В исследовании ожиданий от хирургического лечения приняли участие 500 пациентов (344 женщины, 156 мужчин), госпитализированных в 17-е отделение ФГБУ «НМИЦТО им Р.Р. Вредена» МЗ РФ для тотального замещения коленного сустава. Средний возраст больных составил 63,1±16,9 года. Большинство из опрошенных (n=432) впервые оперировались по поводу патологии коленного сустава, у 27 ранее было выполнено эндопротезирование контрлатерального коленного сустава, у 26 – артроскопия, а у 15 пациентов – остеосинтез бедренной и большеберцовой костей или надколенника. Наиболее часто встречающимися в зарубежной литературе триггерами, влияющими на ожидания пациентов, были 4 фактора, которые и сформировали подгруппы сравнения: по гендерной принадлежности, возрасту (рис. 1), коморбидности по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) (ASA 1 – 23%, ASA 2 – 54%, ASA 3 – 23%) и наличию хронической боли вследствие значимой ортопедической патологии другой локализации (боли из-за ДДЗП – 48%, боли в контрлатеральном коленном суставе – 23%, боли нет – 24%, боли в смежном ТБС – 4%, остальные сегменты не оказывали достоверного статистического влияния на результат. Анкетирование проводилось в первые сутки госпитализации.
Рис. 1. Половозрастные характеристики пациентов
Результаты исследования и их обсуждение
Распределение ответов пациентов на опросник HSS Knee replacement expectation survey представлено на рисунке 2. Средний балл составил 58,2±36,8, ответы на вопросы со средней балльной оценкой представлены в таблице 1. Наиболее важным ожиданием для пациентов закономерно оказалось избавление от боли. Нужно подчеркнуть, что подавляющее большинство больных ждут практически полного отсутствия боли в послеоперационном периоде (84%), и лишь 16% уделяют этому меньше внимания. Почти все пациенты (90%) предполагали, что передвижение по квартире придет в норму или они почти полностью будут иметь прежние возможности (54% и 36%). Половина опрошенных (49%) надеялись на то, что передвижение на средние дистанции (до 1 км) будет почти как до заболевания. Также половина всех больных (51%) ожидали умеренного улучшения передвижения и на длинные дистанции (более 1 км). Практически равномерно распределились ожидания в отношении отказа от дополнительной опоры: лишь 9% отметили, что для них это не важно. Чуть более 80% пациентов надеялись, что смогут полностью выпрямлять ногу после операции. Более половины поступивших для артропластики коленного сустава ожидали полной нормализации ходьбы по лестнице: 58% – подъема и 54% – спуска. 44% госпитализированных считали, что возможность стоять на коленях умеренно улучшится, равно как и приседание на корточки (41%). Более 70% ожидали полного или почти полного восстановления функций, позволяющих без проблем пользоваться общественным транспортом или водить личный автомобиль. Противоположно расположились ответы респондентов в плане возможности вернуться к работе: 37% полагали, что смогут это сделать, а 28% отметили, что это не важно, так как они являются пенсионерами. Около 50% пациентов хотели вернуться к активному отдыху. Чуть более 80% пациентов рассчитывали после операции выполнять работу по дому без затруднений. Почти 70% хотели бы иметь возможность выполнять физические упражнения или вернуться к своему любимому виду спорта, но не на прежнем уровне. Большинство больных (79%) ожидали восстановления или улучшения изменения положения тела в пространстве. Почти 2/3 (58%) пациентов хотели бы умеренно восстановить социальную активность. Только 36% не считали, что смогут улучшить свою сексуальную активность. Более 98% пациентов надеялись на значительное улучшение психологического состояния.
Рис. 2. Распределение ответов пациентов на опросник HSS Knee replacement expectation survey
Ответы на вопросы анкеты HSS Knee replacement expectation survey
|
Вопрос |
Средний балл |
|
В.1 Уменьшится боль |
3,2 |
|
В.2 Улучшение способности ходить на **Короткую дистанцию (в пределах квартиры) |
3,1 |
|
В.3 **Среднюю дистанцию (менее 1 км) |
3,2 |
|
В. 4 **Длинную дистанцию (более 1 км) |
3,3 |
|
В.5 Отказ от необходимости пользоваться тростью, костылями или ходунками |
2,5 |
|
В.6 Возможность выпрямить ногу |
3,2 |
|
В.7 Улучшение способности подниматься по лестнице |
3,1 |
|
В.8 Улучшение способности спускаться по лестнице |
2,8 |
|
В.9 Улучшение способности становиться на колени |
3,1 |
|
В.10 Улучшение способности присесть на корточки |
3,1 |
|
В.11 Улучшение способности пользования общественным транспортом или вождения |
3,2 |
|
В.12 Улучшение возможности зарабатывать деньги |
3,5 |
|
В.13 Улучшение способности участвовать в активном отдыхе (танцы, путешествия) |
3,1 |
|
В.14 Улучшение способности выполнять ежедневную бытовую активность по дому |
2,4 |
|
В.15 Улучшение способности выполнять упражнения или участвовать в спорте |
3,3 |
|
В.16 Улучшение способности менять позицию (например, из положения сидя в положение стоя и наоборот) |
3,1 |
|
В.17 Улучшение способности взаимодействовать с другими (например, заботиться о ком-нибудь, играть с детьми) |
3,1 |
|
В.18 Улучшение сексуальной активности |
3,8 |
|
В.19 Достигнуть психологического благополучия |
3,1 |
При анализе гендерных различий оказалось, что у женщин в целом выше уровень ожиданий практически по каждому вопросу анкеты, но у мужчин превалировали ожидания в отношении улучшения функциональных возможностей. Мужчины рассчитывают на восстановление максимальной физической активности после артропластики коленного сустава: осуществление неограниченной ходьбы на длинные дистанции, возврат к труду, занятия любимым видом спорта, максимальную социальную и сексуальную активность. Женщины преимущественно надеялись на возвращение комфорта во время выполнения домашних дел, возможности за кем-то ухаживать, становиться на колени и приседать на корточки. Равномерно распределился уровень ожиданий обоих полов относительно снижения интенсивности болевого синдрома, использования лестницы, общественного или личного транспорта, а также ходьбы на короткие и средние дистанции: независимо от пола он был высоким.
Возраст был одним из основных триггеров уровня ожиданий. Пациенты в возрастной группе от 45 до 64 лет ожидали быстрого восстановления почти всех функциональных возможностей, причем на том уровне, который был до начала заболевания, тогда как пациенты возрастной группы старше 75 лет преимущественно хотели лишь быть самостоятельными членами общества и в достаточной мере за собой ухаживать. Пациенты возрастной группы от 55 до 74 лет имели схожий уровень ожиданий почти по каждому вопросу. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в каждой возрастной группе наиболее важным было ожидание отсутствия боли после операции.
Чем выше уровень коморбидности, тем ниже ожидания от функциональных возможностей в послеоперационном периоде. Люди с выраженной соматической патологией (ASA 3) рассчитывают в первую очередь избавиться от боли, иметь возможность без ограничений передвигаться в пределах квартиры и использовать транспорт, а также достичь психологического благополучия. Пациенты с менее выраженной коморбидностью (ASA 1 и ASA 2) считают, что артропластика позволит им проявлять активность в различных ежедневных аспектах жизни. Таким образом, максимального улучшения качества жизни и разностороннего улучшения функциональных возможностей ожидают именно те пациенты, сопутствующая патология которых минимально ограничивает их и до операции.
Хроническая боль вследствие значимой ортопедической патологии другой локализации накладывает отпечаток на ожидания пациентов. Рисунок 3 демонстрирует, что в группе пациентов с явными внесуставными причинами болевого синдрома ожидания от хирургического вмешательства в целом ниже, чем группе пациентов, у которых их нет. При этом более половины пациентов с наличием внесуставных болей все же хотят социализироваться, быть более активными и пытаться жить нормальной жизнью.
Рис. 3. Ожидания пациентов в зависимости от наличия хронической боли вследствие значимой ортопедической патологии другой локализации
На ожидания оказали достоверное влияние:
• пол: у женщин ожидания выше по всем пунктам, кроме улучшения функции;
• возраст: молодые пациенты имеют самый высокий уровень ожиданий;
• боль: у пациентов с внесуставными источниками боли ожидания низкие;
• коморбидность: увеличение тяжести сопутствующей патологии снижает ожидания.
Этим исследованием впервые была проведена оценка ожиданий пациентов от результатов артропластики коленного сустава с помощью опросника HSS Knee replacement expectation survey. Считается, что ожидания зависят от популяции, расовой принадлежности, уровня образования, индекса массы тела и занятости пациента [11, 12]. Полученные нами данные демонстрируют, что результаты в изученной выборке отечественных пациентов схожи со среднемировыми показателями практически по всем переменным. Несмотря на то что HSS Knee replacement expectation survey является наиболее узнаваемым опросником оценки ожиданий, в поисковой системе PubMed было найдено менее 10 статей, где авторы использовали этот инструмент оценки, это говорит о том, что хирурги не считают этот показатель важным в достижении высокого уровня удовлетворенности результатами лечения, при этом повсеместно акцентируя на нем внимание.
К примеру, Clement с соавторами было проведено исследование по оценке важности ожиданий от операции артропластики коленного сустава: авторы выделили 17 наиболее значимых для пациентов критериев, среди которых наиболее важными оказались именно функциональные (увеличение расстояния пеших прогулок, снижение боли в суставе при движении, использование лестницы и транспорта, возможность справляться с домашними делами), тогда как наименее серьезными стали улучшение сексуальной активности и возможность устроиться на работу для финансовой независимости от родственников [13]. Что касается избавления от боли и функционального восстановления в послеоперационном периоде, то 65% пациентов считают, что вернутся к прежнему образу жизни уже через 3 месяца, а 80% пациентов ожидают, что смогут без проблем выполнять 8 из 10 важных для себя активностей в этот же срок. Если посмотреть на группу молодых пациентов, где в основном превалируют работающие мужчины с низким уровнем боли перед операцией, то их ожидания довольно нереалистичны, особенно относительно скорости функционального восстановления за 6 недель [5, 14, 15].
Заключение
Несмотря на то что ожидания пациентов – весьма субъективная переменная, которая часто может быть нереалистична в отношении пребывания в стационаре, деталей оперативного вмешательства, особенностей послеоперационного лечения, продолжительности реабилитации и спектра возможных осложнений, анализ этого показателя может помочь улучшить результаты артропластики коленного сустава. Таким образом, моделирование или управление ожиданиями, особенно нереалистичными, представляются важным элементом достижения удовлетворительного результата эндопротезирования коленного сустава в целом и неотъемлемой составляющей персонифицированного подхода к лечению пациента.