Повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) и связанное с ней последующее возникновение задней и заднелатеральной нестабильности коленного сустава являются одной из наиболее дискутабельных тем среди всего спектра ортопедической патологии коленного сустава. Связано это прежде всего с относительно низкой частотой встречаемости повреждений задней крестообразной связки (3–6% от всей патологии связочного аппарата, по данным литературных источников).
В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что повреждение задней крестообразной связки чаще всего сочетается с повреждением структур заднелатерального угла (ЗЛУ) и приводит к возникновению не только задней, но и заднелатеральной ротационной нестабильности [1]. Понятие «заднелатеральный угол» появилось относительно недавно, в 1980-х гг. [2]. Долгое время сам заднелатеральный угол и входящие в него структуры считались «темным пятном» в функциональной анатомии коленного сустава. Лишь наиболее свежие исследования позволили относительно четко сформировать мнение о его строении [1]. В настоящее время к структурам ЗЛУ принято относить: сухожилие подколенной мышцы (СПМ), пателлофибулярную связку, малоберцовую коллатеральную связку, а также дугообразную связку (утолщение заднего отдела капсулы коленного сустава) [1, 3]. Восстановление всех трех указанных структур (исключая дугообразную связку) в дополнение к пластике ЗКС получило в литературе название «анатомическая реконструкция ЗЛУ» [4, 5]. На сегодняшний день предложено более 10 различных вариантов пластики заднелатерального угла [6].
Несомненно, что повышенное внимание к структурам ЗЛУ и к восстановлению ротационной стабильности отражает стремление авторов улучшить отдаленные результаты лечения пациентов с хронической задней нестабильностью. В то же время на сегодняшний день нет единого мнения, восстановление каких из структур ЗЛУ является необходимым и достаточным для получения хорошего стабилизирующего эффекта в результате оперативного лечения. Восстановление нескольких стабилизирующих связочных компонентов коленного сустава требует большого количества пластического материала и использования аллогенных сухожилий [7]. Кроме того, большинство современных методик достаточно травматичны и требуют выполнения полноценных широких доступов к латеральной поверхности коленного сустава. Многие авторы отмечают, что открытая пластика ЗЛУ сопряжена с риском таких осложнений, как повреждение малоберцового нерва, перелом головки малоберцовой кости и пересечение костных тоннелей для проведения трансплантатов [4, 8].
Целью данной работы явилась разработка оригинальной малотравматичной артроскопически ассистированной техники одномоментной реконструкции задней крестообразной связки и заднелатерального угла у пациентов с хронической заднелатеральной нестабильностью коленного сустава.
Материалы и методы исследования
Для уточнения взаимоотношений между подколенной артерией, задней крестообразной связкой и прочими структурами заднего отдела коленного сустава нами было проведено экспериментальное клинико-анатомическое исследование на нефиксированном трупном материале. В ходе исследования проводилось прецизионное препарирование всех элементов заднелатерального угла. Исследование осуществлялось на нефиксированном трупном материале – 10 нижних конечностях (5 правых, 5 левых). В дальнейшем для оценки функциональных нарушений при травматическом повреждении структур ЗЛУ проводилось их поочередное рассечение с клинической оценкой нарушения ротационной стабильности. Нами выявлено, что наиболее выраженное ротационное смещение голени происходит при рассечении сухожилия подколенной мышцы. Дополнительное рассечение малоберцовой коллатеральной связки влияет на ротационную стабильность незначительно, но добавляет компонент боковой нестабильности.
На основании данных наблюдений нами выдвинута гипотеза, что при наличии у пациента заднелатеральной ротационной нестабильности без компонента боковой нестабильности достаточными будут восстановление ЗКС и пластика сухожилия подколенной мышцы (СПМ). Многие современные авторы разделяют мнение о ключевой роли СПМ в заднеротационной стабилизирующей функции всего комплекса ЗЛУ [9, 10].
Далее нами на макетах костей была разработана методика пластического восстановления СПМ полностью артроскопическим способом. В настоящее время на данную методику подана заявка на патент, ожидается получение приоритетной справки.
Разработанная методика была внедрена в практику. По данной методике в период с 2018 по 2020 гг. прооперированы 10 пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью. Средний возраст пациентов составил 35 [25; 38] лет. Все 10 пациентов были мужского пола.
Перед операцией всем пациентам была выполнена МРТ коленного сустава. У всех пациентов группы присутствовали МРТ-признаки повреждения ЗКС, целостность ПКС и коллатеральных связок сохранена. У 6 пациентов были описаны признаки повреждения СПМ.
Результаты клинического осмотра, рентгенологических и МРТ-исследований фиксировались согласно протоколу IKDC 2000. Для функциональной оценки коленного сустава были использованы опросники IKDC и Lisholm–Gillqist. У всех пациентов, кроме задней нестабильности, отмечался дефицит ограничения наружной ротации голени по сравнению с контрлатеральной нижней конечностью. На наш взгляд, наличие у пациента данного клинического симптома в сочетании с повреждением ЗКС являлось достаточным для выставления показаний к пластике СПМ. У всех пациентов группы Варус- и Вальгус-тесты были отрицательными, т.е. клинически отсутствовала боковая нестабильность. Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале (VAS).
Далее пациентам была выполнена одномоментная аллопластика ЗЛУ и ЗКС по разработанной нами методике.
В качестве пластического материала нами использовались аллогенные сухожилия длинной малоберцовой мышцы для пластики ЗКС и сухожилие сгибателя 1-го пальца стопы. Выбор вида трансплантата был основан на проведенном ранее исследовании физико-механических свойств различных аллосухожилий [11].
Пластика ЗКС выполнялась согласно разработанной нами ранее оригинальной методике [12], подразумевающей формирование тибиального костного тоннеля через латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 1).
После проведения аллотрансплантата ЗКС и фиксации его на бедренной кости приступали к визуализации и формированию костных тоннелей для пластики сухожилия подколенной мышцы. Нами использовался стандартный набор направителей для выполнения пластики крестообразных связок.
Рис. 1. Этапы пластики ЗКС. 1–3 – формирование тибиального костного тоннеля;
4–5 – формирование феморального костного тоннеля; 6–7 – проведение аллотрансплантата ЗКС
Анатомическими ориентирами для формирования костных тоннелей на бедре голени являлось хорошо визуализируемое на всем протяжении нативное сухожилие подколенной мышцы. Нами ни разу не был выявлен случай его тотального повреждения, что не позволило бы использовать его в качестве визуального ориентира (рис. 2).
Рис. 2. Артроскопическая картина формирования тибиального костного тоннеля для пластики ЗЛУ в непосредственной близости от пересечения СПМ и тибиального плато
Таким образом, костный тоннель в большеберцовой кости проводился через латеральный мыщелок, что исключало возможность его пересечения с тоннелем для ЗКС (рис. 3).
Рис. 3. Схема одномоментной пластики ЗКС и СПМ
После артроскопической визуализации зоны крепления СПМ к латеральному мыщелку бедренной кости формировался слепой костный тоннель для крепления аллотрансплантата биоинтерферентным винтом. Отсутствие необходимости в сквозном костном тоннеле в бедренной кости также исключало пересечение тоннелей в процессе их формирования (рис. 4).
Рис. 4. Формирование тоннеля для пластики ЗЛУ на бедренной кости. СПМ – сухожилие подколенной мышцы; ЛМ – латеральный мыщелок бедренной кости
Фиксация трансплантата к латеральному мыщелку бедренной кости проводилась под артроскопическом контролем. Затем трансплантат проводился позади заднего рога латерального мениска и через костный канал в большеберцовой кости.
Последним этапом производилась фиксация обоих трансплантатов на голени интерферентными винтами.
Следует отметить, что этот этап требует четкого позиционирования голени: при фиксации трансплантата ЗКС с выведением из заднего подвывиха, а при дальнейшей фиксации СПМ – с максимальной внутренней ротацией.
В послеоперационном периоде для иммобилизации необходимо использовать заднестабилизирующий ортопедический тутор сроком на 5 недель с ограничением осевой нагрузки.
Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде проводилось в сроки 6 и 12 месяцев (оценка по протоколам и опросникам IKDC и Lisholm-Gilquist, VAS).
Результаты исследования и их обсуждение
В результате предоперационного обследования среди пациентов исследуемой группы (согласно протоколу IKDC) наблюдалось следующее распределение – группа С – 7 пациентов, группа D – 3 пациента.
Балльная оценка функции коленного по IKDC 2000 – 38,6±15,1 балла, по Lisholm–Gillqist – 40,9±11,7 балла. Болевой синдром по визуальной аналоговой шкале VAS варьировал от 2 до 6 баллов, составив в среднем 2,8±0,5 балла.
Спустя 1 год после восстановления ЗКС и ЗЛУ результаты субъективной оценки функции сустава пациентами статистически значимо улучшились (р<0,05): согласно IKDC 2000 составил 80,3±8,6 балла, а по шкале Lisholm – 88,00±4,8 балла (рис. 5).
Рис. 5. Динамика состояния пациентов: 1.1 – балл по IKDC 2000 до операции; 1.2 – балл по Lisholm до операцции; 2.1 – балл по IKDC спустя 6 месяцев; 2.2 – балл по Lisholm спустя 6 месяцев; 3.1 – балл по IKDC через 12 месяцев; 3.2 – балл по Lisholm через 12 месяцев
Спустя 1 год после оперативного лечения болевой синдром не беспокоил 50% пациентов, остальные отмечали умеренные или незначительные боли при нагрузках в оперированном суставе. Средний балл по аналоговой шкале боли VAS составил 1,0±0,6 балла.
Через 12 месяцев после операции наблюдалось следующее распределение результатов лечения (согласно протоколу IKDC 2000).
1. Группа А (хороший результат) – 6 пациентов (60,0%).
2. Группа В (близкий к хорошему результат) – 3 пациента (30,0%).
3. Группа С (удовлетворительный результат) – 1 пациент (10,0%).
4. Группе D (неудовлетворительный результат) – 0 пациентов (0,0%).
Положительная динамика у исследуемой группы пациентов, выражающаяся в улучшении показателей по шкалам IKDC и Lisholm, позволяет говорить о высокой эффективности разработанного нами метода оперативного лечения. Созданная артроскопическая методика позволяет получить хорошие функциональные результаты при минимальной травматичности метода, а четкая визуализация всех структур сустава – выполнить операцию с максимальным соблюдением зон анатомического крепления связочного аппарата коленного сустава.
Результаты, полученные нами в ходе обследования оперированных пациентов, не уступают данным, опубликованным авторами, применяющими открытую методику пластики ЗЛУ. Так, Kennedy пишет от 90% хороших результатах оперативного лечения в случае одновременного восстановления ЗКС и ЗЛУ [6]. В опубликованных Franciozi результатах открытого «анатомического восстановления» ЗЛУ у 29 пациентов следующие данные: Lysholm до операции – 49,7±10,3 балла, после операции – 81,2±12,8 балла; IKDC до операции – 36,7±8,3 балла, после оперативного лечения – 70,4±19,8 балла [13].
По нашему мнению, избыточная наружная ротация, выявляемая у пациента с повреждением ЗКС, ухудшает перспективы восстановления последней и требует хирургической коррекции. В случае восстановления только ЗКС сохранившийся у пациента ротационный компонент нестабильности приводит к повышенной нагрузке на трансплантат и к появлению остаточной задней нестабильности, что в конечном итоге отрицательно повлияет на функциональный результат оперативного лечения. Таким образом, предложенная нами методика направлена не столько на восстановление анатомии утраченных структур (данный способ нельзя назвать анатомическим восстановлением СПМ), сколько на получение максимальной стабильности у пациента с заднелатеральной ротационной нестабильностью.
Кроме того, стоит отметить, что открытые методики восстановления ЗЛУ предполагают формирование каналов в головке малоберцовой кости в переднезаднем направлении, что несет в себе риск травматизации малоберцового нерва, перелома головки. Предложенная нами методика исключает возможность данных осложнений в случае соблюдения достаточного визуального артроскопического контроля всех этапов операции.
Заключение
Наличие у пациента признаков повреждения ЗКС, безусловно, должно становиться причиной пристального исследования (физикального и инструментального) для выявления у него избыточной наружной ротации и повреждения компонентов ЗЛУ. Отсутствие стабилизации ротационного компонента нестабильности неминуемо ведет к ухудшению функциональных результатов дальнейшего лечения.
Выявление у пациента многоплоскостной заднелатеральной ротационной нестабильности является показанием к оперативному лечению, включающему в себя пластику ЗКС и пластику ЗЛУ. Предложенный нами оперативный вариант стабилизации коленного сустава предполагал восстановление только одного компонента ЗЛУ, а именно сухожилия подколенной мышцы. Учитывая полученные нами функциональные результаты лечения, мы можем утверждать, что принятая нами изначально гипотеза о необходимости восстановления только СПМ (при отсутствии у пациентов данной группы боковой нестабильности) нашла свое подтверждение в практике.
Предложенная нами малоинвазивная артроскопическая методика лечения при своей малой травматичности и относительной простоте исполнения показала свою высокую эффективность и может быть рекомендована к широкому применению в практике. Соблюдение принципов предложенного метода оперативного лечения позволяет получить хорошие функциональные результаты лечения пациентов с заднелатеральной ротационной нестабильностью.