Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава считается наиболее эффективным методом лечения поздних стадий заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава [1]. Однако 7–15% пациентов остаются не удовлетворены результатами. [2]. По данным ряда исследователей, одним из факторов удовлетворенности пациентов после операции является оправдание их предоперационных ожиданий [3]. В частности, P.C. Noble с соавт. еще в 2006 г. заключили, что реализация ожиданий пациентов существенно влияет на их удовлетворенность результатами операции [4].
На сегодняшний день состоятельность выполнения протенций редко используется как самостоятельный критерий оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава [3]. Имеющиеся опросники позволяют определить функциональную эффективность проведенного лечения, однако практически не оценивают степень реализации ожиданий пациентов [4]. Некоторые исследователи отмечают, что реализация ожиданий наряду с качеством жизни и функциональным статусом является одним из самых сильных факторов удовлетворенности [5, 6], но исследований изменения удовлетворенности в динамике не проводилось.
Целью нашей работы было оценить, когда эти показатели достигают максимума, и выделить наиболее оптимальный временной период для оценки этих параметров.
Материалы и методы исследования
Все пациенты, подписавшие информированное согласие, были опрошены с использованием анкет оценки качества жизни EuroQol-5D (EQ5D), степень болевого синдрома определялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и адаптированному опроснику ожиданий пациентов Hospital for Special Surgery (Анкета Hip Replacement Expectation Survey (HSS). [6]. Оценка удовлетворенности пациентов производилась также по 100-балльной визуально-аналоговой шкале. Показатели шкалы интерпретировали по следующей градации: 0–40 – отнесли к неудовлетворенным, 41–100 – к удовлетворенным результатами операции.
Опрос проводился до операции, через 3 и 12 месяцев после нее.
Статистическая обработка выполнялась с использованием критериев знаков и Вилкоксона в пакете данных PAST v. 3.14.
Результаты исследования и их обсуждение
В проспективном исследовании с ноября 2015 г. по октябрь 2017 г. были опрошены в динамике 522 пациента – 340 женщин (65,1%) и 182 мужчин (34,9%) со средним возрастом 57,2 года (ДИ 95% 56–58,4), поступивших для планового первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Изменения показателей качества жизни, степени выполнения ожиданий и удовлетворенности пациентов до и после операции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика показателей через 3 и 12 месяцев после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
|
Показатель |
Значение до операции / ДИ 95% |
Значение через 3 мес. / ДИ 95% |
Значение через 12 мес. / ДИ95% |
|
EQ5D |
0,342 / 0,323–0,363 |
0,627 / 0,611–0,641 |
0,727 / 0,710–0,745 |
|
EQ5D шкала |
55,1 / 53,6–56,6 |
66,1 / 64,6–67,6 |
70,8 / 69–72,6 |
|
Боль по ВАШ |
63 / 61,2–64,9 |
24,5 / 22,8–26,2 |
17,4 / 16–18,9 |
|
Уровень ожиданий перед операцией и их выполнение |
74,8 / 72,8–77 |
56,4 / 54,3–58,4 |
69,6 / 67,6–71,5 |
|
Удовлетворенность по ВАШ |
– |
76 / 73,9–78 |
84,9 / 83,36–86,4 |
|
Количество удовлетворенных пациентов |
77,8% |
89,5% |
Через 3 месяца наблюдается статистически значимое (р<0,001) улучшение качества жизни с уменьшением болевого синдрома в 2,6 раза. Ожидания пациентов выполняются на 75,4% по сравнению с предоперационным уровнем, но удовлетворены результатами только 77,8% пациентов, средний уровень удовлетворенности которых составляет 76 баллов. В дальнейшем показатели изменяются неравномерно (табл. 2) – значение по шкале EQ5D улучшается в дальнейшем на 15,9%, а по шкале ВАШ – всего на 7,1% спустя год после вмешательства (р<0,001). Через 1 год после эндопротезирования ожидания оправдались у 93% респондентов, но 10,5% из них остались недовольны результатами операции, а средний уровень удовлетворенности составил 84,9 балла.
Таблица 2
Изменение показателей в течение 1 года после артропластики в процентном соотношении
|
Показатель |
До опер. – 3 мес. |
3 мес. – 12 мес. |
|
EQ5D |
83,3% |
15,9% |
|
EQ5D шкала |
19,9% |
7,1% |
|
Боль по ВАШ |
–61% |
–28,9% |
|
Степень выполнения ожиданий от заявленных перед операцией |
75,4% |
93% |
|
Удовлетворенность по ВАШ |
15% |
На рисунке 1 представлена степень востребованности различных ожиданий в исследуемой группе пациентов.
Рис. 1. Предоперационные ожидания пациентов
Для большинства опрашиваемых пациентов наиболее актуальными ожиданиями были избавление от хромоты и улучшение способностей к передвижению. Достаточно востребованным для пациентов был возврат к повседневной бытовой деятельности и возможности самообслуживания.
Представленный на рисунке 2 анализ реализации предоперационных ожиданий в динамике показал различия в отношении большинства показателей. Через 3 месяца после операции полностью более чем на 90% были выполнены ожидания у 33,7% опрашиваемых, а через 1 год – у 54,8%.
Рис. 2 Динамика выполнения ожиданий пациентов через 3 и 12 месяцев после операции, р<0,001
Через 3 месяца у 79% респондентов уменьшилась боль в дневное время, 45% избавились от хромоты, 50% начали передвигаться без дополнительной опоры, к 53% прооперированных вернулась способность к самообслуживанию, 51% смогли вновь заниматься активным отдыхом, а у 54% расширились возможности трудоустройства.
Наиболее значимое улучшение качества жизни и наиболее выраженное уменьшение болевого синдрома происходят в первые 3 месяца после замены тазобедренного сустава. Аналогичные данные были получены западными и отечественными коллегами при исследовании качества жизни после эндопротезирования суставов [7]. Тем не менее динамическое улучшение в течение 1 года после операции продолжается по всем показателям, особенно чувствителен к последующим изменениям опросник Hip Replacement Expectation Survey. Шкала EQ5D претерпевает после 3 месяцев значительно меньшие изменения, вероятно, в связи с большой ролью в этих системах оценки болевого синдрома, который в первые 3 месяца уменьшается в среднем в 2,6 раза.
Ожидания пациентов от операции эндопротезирования тазобедренного сустава служат одним из важнейших факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов [7], являясь при этом легко модифицируемым. Грамотное общение с пациентом, выявление его ожиданий от операции позволят улучшить результаты вмешательства и повысить уровень удовлетворенности от вмешательства [8].
Из результатов работы следует, что послеоперационные ожидания пациентов не ограничиваются только уменьшением болевого синдрома и хромоты, а затрагивают многие сферы жизни, в том числе социальную и трудовую деятельность.
Сравнив полученные результаты с данными литературы, мы обнаружили, что большинство показателей сопоставимы, а некоторые даже превосходят значения, описанные другими авторами [9]. Это свидетельствует о высоком качестве выполнения вмешательств. Оценка изменения показателей во времени показала, что только 33,7% пациентов через 3 месяца после артропластики почти полностью реализовали свои ожидания. Этот срок можно назвать фазой дискомфорта и разочарований относительно оценки пациентами своего состояния, определяемой более чем у 50% респондентов. В максимальной степени это касается таких критериев, как избавление от хромоты, отсутствие необходимости использования дополнительной опоры и избавление от приема лекарственных средств. Если в этот период данные рентгенологических и лабораторных исследований указывают на то, что имплант установлен адекватно, пациенту следует объяснить, что со временем его состояние будет улучшаться и необходимо продолжать медицинскую реабилитацию.
Все респонденты отметили существенное выполнение их предоперационных ожиданий за период от 3 до 12 месяцев с момента вмешательства.
Статистически подтвержденное различие показателей оценки качества проведенного лечения на разных временных отрезках говорит о том, что в течение всего наблюдаемого периода пациент постоянно пересматривает отношение к болезни и своему состоянию в целом. Если на предоперационном этапе скорректировать ожидания пациента, то в результате будет получена большая степень реализации предоперационных ожиданий и, как следствие, большая удовлетворенность результатами артропластики.
Оценка удовлетворенности лечением по шкале ВАШ в течение 1 года выросла с 76 до 84,9. Такие результаты указывают на то, что состояние пациентов постоянно изменяется, а значит, есть основания для длительного послеоперационного наблюдения. Согласно работам, в которых проводилась оценка удовлетворенности пациентов после тотальной артропластики тазобедренного сустава в течение 10 лет, максимальный уровень удовлетворенности вмешательством составляет 88% [9], это свидетельствует о том, что существует некий «максимальный» уровень, выше которого значения удовлетворенности не поднимаются. Эта тема нуждается в дальнейшем изучении, так как на сегодняшний день имеется крайне мало информации по данной проблеме.