Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Известно, что безболевая ишемия миокарда (ББИМ) возникает в результате преходящего нарушения перфузии, метаболических процессов, электрической активности или функции миокарда без клинических симптомов классического приступа стенокардии. Эта форма ИБС встречается в общей популяции (у 2–5% всего населения). При стабильной ИБС ББИМ имеет 2 возможных типа: I тип — только ББИМ; II тип — сочетание ББИМ с болевыми эпизодами ИМ [1]. У людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями ее выявляют в 15–20% случаев. Очевидно, что ББИМ может сигнализировать о наличии ишемической болезни сердца (ИБС), а ее выявление связано с возрастанием риска внезапной сердечной смерти, инфаркта миокарда (ИМ), а также возникновения хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. Поэтому все больше и больше врачей интересуются новыми возможностями диагностики ББИМ. Это связано с большим распространением ББИМ и ее неблагоприятным прогностическим значением у больных, подверженных повышенному риску ИБС. Развитие ББИМ у большинства больных связано с поражением коронарных артерий (КА) атеросклерозом. При этом прогноз таких пациентов в существенной степени зависит от распространенности поражения коронарного русла атеросклерозом [2–4].

Существенное значение в диагностике ИБС имеет коронароангиография (КАГ). Именно она является главным методом определения вида, локализации и степени поражения КА [5]. Европейское общество кардиологов рекомендует считать значимым стенозом КА сужение 50% и более, американские же рекомендации (АСС/АНА) предлагают долю в 70% и более. К сожалению, КАГ способствует выявлению анатомического строения сосуда, но не анализирует функциональную значимость стеноза [6]. С одной стороны, существует множество исследований, в которых показана положительная корреляция между наличием ББИМ и стенозом КА, с другой – описаны случаи, в которых при наличии ББИМ результаты КАГ не выявляют значимого стеноза КА [7]. Обнаружено, что у пациентов с ИБС наличие или отсутствие ББИМ не определяется степенью поражения коронарного русла [6]. Рядом исследователей при сопоставлении результатов КАГ выявлена тесная корреляция между частотой эпизодов ББИМ. Вместе с тем авторами не найдены различия поражений КА среди пациентов, имеющих приступы стенокардии, и у больных с ББИМ [8]. С увеличением числа пораженных КА обнаружен рост числа как чисто безболевых эпизодов, так и их сочетаний с болевыми эпизодами. Отмечено, что возрастание частоты эпизодов ББИМ связано с числом пораженных КА [7, 8]. Основываясь на вышеизложенном, можно сделать вывод, что поиск новых возможностей в диагностировании поражения коронарных артерий у пациентов с ББИМ представляется весьма актуальной задачей. Раскрытие механизмов возникновения ББИМ представляет собой важную проблему для дальнейшего исследования.

Цель исследования – изучить возможности КАГ в диагностике поражения КА у пациентов с ББИМ.

Материал и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 134 историй болезни пациентов с ББИМ (средний возраст 60,6±8,8 года, 118 мужчин и 16 женщин), госпитализированных в клинику государственного автономного учреждения здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр» и исследованных в период с января 2013 г. по декабрь 2019 г. Верификацию ББИМ осуществляли посредством холтеровского мониторирования ЭКГ по стандартной методике. Все пациенты вели дневник, в котором фиксировали самочувствие, жалобы, прием лекарственных средств, физические нагрузки, время сна и бодрствования. Во время анализа показаний суточного мониторирования ЭКГ в качестве ишемических считались случаи горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST амплитудой 1 мм и более, длительностью не менее 0,08 с от точки j, продолжительностью 1 мин и более, с интервалом между ними не менее 1 мин. Случаи ишемической депрессии сегмента ST учитывались как безболевые, если в дневнике пациента не упоминались субъективные болевые ощущения.

Критериями исключения из исследования являлись дыхательная недостаточность II степени и более, печеночная недостаточность (превышение нормального уровня трансаминаз в 3 раза и более), выраженная почечная недостаточность (креатинин >160 мкмоль/л), хроническая сердечная недостаточность 3-й стадии, беременность и период лактации, алкоголизм, наркомания.

Всем пациентам проводились следующие обследования: общий анализ крови, определение показателей липидного профиля, уровней креатинина, глюкозы, калия плазмы крови, электрокардиограмма, эхокардиография, коронарная ангиография (КАГ). Оценивались клинико-анамнестические данные, включавшие присутствие гипертонической болезни, стенокардии, сахарного диабета, инфарктов миокарда в анамнезе. 61 пациент (45,5%) перенес ИМ, у 87 (64,9%) – гипертоническая болезнь (ГБ), 37 (27,6%) пациентов страдали сахарным диабетом (СД) II типа.

Основную группу (ББИМ I типа) составили 93 пациента (69,4%), у которых эпизоды расценивались как безболевые (в соответствии с дневником пациента), группу сравнения (ББИМ II типа) – 41 (30,6%) пациент, у которых наблюдались и болевые, и безболевые эпизоды. При сравнении групп не было получено достоверных различий по возрасту, полу, наличию ИМ, СД, ГБ в анамнезе. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от типов ББИМ представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с различными типами безболевой ишемии миокарда

При поступлении в стационар, а также перед проведением КАГ все пациенты подписывали информированное согласие. КАГ производили при помощи рентгеновских систем General Electric «Innova 3131» и General Electric «Advantx LC+» в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Анализируя коронарограммы визуально, исследователи оценивали магистральные КА: ствол левой коронарной артерии (ЛКА), правую коронарную артерию (ПКА), переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА), огибающую артерию (ОА). Определяли количество пораженных артерий и наличие множественных поражений. Степень стеноза была оценена при помощи коронарографической классификации атеросклеротических поражений артерий: I – стеноз до 50% площади просвета; II – стеноз от 50 до 75%; III – стеноз от 75 до 90%; IV – стеноз свыше 90% (субокклюзии или окклюзии). Сужение ствола ЛКА считали гемодинамически значимым при стенозе более 50%, а стенозы в других магистральных КА — более 70%. Полученные данные были обработаны в программах IBM SPSS Statistics 23 и Microsoft Excel 2019. Нормальность распределения определялась по критерию Колмогорова. Описательная статистика включала среднее арифметическое и стандартное отклонение для нормально распределенных выборок, медиану, 25-й и 75-й процентили для других случаев. Сравнительный анализ независимых выборок проведен t-тестом и U-критерием Манна–Уитни, для зависимых выборок использован W-критерий Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе КАГ выявлено следующее: по типам кровообращения у большинства пациентов с ББИМ обнаружен преимущественно правый тип кровообращения – 107 (79,9%) пациентов, на 2-м месте – сбалансированный тип кровообращения – 14 (10,4%) пациентов, на 3-м месте – пациенты с левым типом кровообращения – 13 (9,7%). Полученные результаты указывают на то, что у пациентов с ББИМ ПКА питает правое предсердие, правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки и заднюю поверхность левого желудочка и представлена крупным стволом, а левая ОА выражено слабо. В нашей работе 45,5% обследованных больных с ББИМ перенесли ИМ. ИМ левого желудочка встречается чаще, чем ИМ правого желудочка (возможно, что с этим связано преобладание правого типа кровообращения миокарда у больных, включенных в исследование), ветви левой КА были закрыты тромбом при ИМ, а правый тип кровообращения носит компенсаторный характер.

По данным КАГ, при определении размера поражения КА у пациентов с ББИМ выявлено, что преобладало многососудистое поражение КА – у 58 (43,3%) пациентов. 6 (4,5%) пациентов имели малоизмененные КА, 27 (20,1%) – однососудистое поражение, 43 (32,1%) – двухсосудистое поражение. Полученные нами данные расходятся с результатами исследований ряда авторов, в которых у лиц с ББИМ в 55% имело место поражение одной КА, а поражения более одной артерии или основного ствола встречались реже, у 29% и 9% пациентов соответственно [7]. Другие авторы обнаружили у больных с ББИМ двухсосудистое поражение коронарного русла в 50% случаев [8]. В таблице 2 представлены данные поражения КА в зависимости от типа ББИМ.

Таблица 2

Поражения коронарных артерий у пациентов с различными типами безболевой ишемии миокарда

* р<0,05

Независимо от типа ББИМ у пациентов по данным КАГ преобладал множественный тип поражения КА (45,2% и 39% соответственно), достоверно чаще у пациентов с ББИМ I типа (р<0,05). Выявленные нами различия между группами подтверждаются результатами работ некоторых авторов, которые, сопоставляя данные КАГ, выявили тесную корреляцию между степенью коронарного атеросклероза и «немой» ишемией и определили, что с увеличением количества пораженных КА происходит увеличение количества как изолированных, так и смешанных с болевыми эпизодов ББИМ [7]. В других работах обнаружено, что при возрастании количества пораженных КА в основном увеличивается вероятность болевых эпизодов [8].

Среднее количество пораженных КА у всех пациентов с ББИМ составило 2,27, у пациентов с ББИМ I типа – 2,30, у пациентов с ББИМ II типа – 2,19 (различия в количестве пораженных артерий у пациентов с различными типами ББИМ не были достоверны).

Структура и частота поражений КА при ББИМ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Структура и частота поражений коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда

Примечание: ЛКА – левая коронарная артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, ОА – огибающая артерия.

При анализе частоты поражения магистральных КА выявлено, что ПМЖА поражается у пациентов с ББИМ в 85,2%, ПКА – в 75,0% случаев (р<0,05), что также подтверждает данные ряда авторов [6]. В меньшей мере выявлено поражение ОА (64,0%) и ствола ЛКА (14,8%).

При этом значимые стенозы КА (>70%) в ПМЖА встречались в 54,7% случаев, а в ПКА – в 43,0%, в ОА – в 32,8% случаев.

У пациентов с ББИМ I типа и II типа (независимо от типа) также наиболее часто поражающейся артерией стала ПМЖА (84,3% и 92,3 % соответственно), на 2-м месте – ПКА (82,0% и 66,6%), на 3-м месте – ОА (72,0% и 51,3%). Значимые стенозы КА (>70%) в ПМЖА встречались в 52,8% и 48,7% случаев, в ПКА – в 57,3% и 46,1% случаев, в ОА – в 37,0% и 25,6% случаев.

Анализ уровня поражения показывает преобладание среднего и проксимального сегментов ПМЖА (76,1% и 42,2%), ПКА (50,0% и 42,7%), ОА (59,7% и 51,2%). Некоторые исследователи также выявили, что у 50% больных ИБС, имевших эпизоды «немой» ИМ, при КАГ значительно атеросклеротически поражены проксимальные отделы КА [7].

Значимые для гемодинамики стенозы в этих отделах соответственно встречались в ПМЖА (27,3% и 9,4%), в ПКА (16,4% и 15,9%), ОА (37% и 9,3%).

Среди изучаемых пациентов с ББИМ чаще всего поражались следующие КА второго порядка: ветвь тупого края (ВТК) – ветвь ЛКА – 34 человека (26,5%), задняя нисходящая артерия (ЗНА) – ветвь ПКА (18,7%) и заднебоковая ветвь (ЗБВ) – ветвь ОА (8,6%). В таком случае гемодинамически значимые стенозы в ВТК имели место у 44,7% пациентов, у 50% пациентов поражение было в устье ВТК.

При сравнении поражений КА у пациентов ББИМ I и II типа (оценивали поражение магистральных КА и уровень поражения) были получены данные о достоверности различий в поражении дистального уровня ОА (р<0,05) и ПМЖА (р<0,005), тогда как по поражению других КА (и уровню поражения) различия были статистически незначимы.

Необходимо отметить противоречивость современных литературных данных о выраженности пораженности КА и частоте встречаемости ББИМ. Эта проблема, безусловно, требует дальнейших исследований. Ряд полученных нами данных совпадает с результатами работ других авторов, посвященных теме поражения КА при ББИМ [8]. В то же время данные обзора литературы, проведенного нами, не всегда однозначны. Возможно, это связано с небольшим количеством исследований и использованием различных критериев поражения сосудов. В настоящее время трудно в полной мере объяснить полученные нами результаты анализа данных КАГ у пациентов с ББИМ.

Выводы

По данным КАГ у большинства пациентов с ББИМ выявлен правый тип кровообращения (79,9%), при этом преобладают множественные поражения КА (43,3%). Достоверно чаще у пациентов с ББИМ I типа отмечался множественный тип поражения сосудистого русла (45,2%) по сравнению с пациентами с ББИМ II типа (39,0%). Число поражений КА у всех пациентов с ББИМ в среднем составило 2,27. Наиболее часто атеросклеротические изменения с сужением просвета КА выявляются в ПМЖА ЛКА и в ПКА (85,2% и 75,0%). Значимые стенозы КА (>70%) также чаще имели место в ПМЖА (54,7%). По уровню поражения превалируют проксимальный и средний сегменты, значимые для гемодинамики стенозы чаще встречались в среднем сегменте. У пациентов с ББИМ наиболее часто наблюдали поражение ВТК – ветви ЛКА второго порядка. При этом значимые для гемодинамики стенозы встречались в 44,7% случаев, в 50% случаев поражение было в области устья ВТК.