В настоящее время одной из самых сложных и актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, оториноларингологии являются вопросы диагностики, лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями и деформациями средней зоны лица [1, 2]. Практическая ценность средней зоны лица определена сложным анатомическим строением составляющих ее структур, таких как верхняя челюсть, глазница, наружный нос, полость носа, скулоглазничный комплекс. Совершенствование методов диагностики и лечения данной области лица требует знания морфометрической изменчивости локальных образований лицевого черепа [3-5]. В литературе широко представлены данные об изменчивости размерных характеристик, пространственного положения локальных структур верхней челюсти, их соотношения с формой мозгового и лицевого черепа [6-8]. Однако имеются только одиночные работы о влиянии возрастно-половой изменчивости параметров, форм клыковой ямки, ее топографии, взаимосвязи с формами лицевого черепа на выбор оптимального хирургического доступа и технику ринохирургических, реконструктивных и пластических манипуляций в области передней поверхности лица, воздухоносных пазух и не встречаются исследования, посвященные соотношению линейных параметров клыковой ямки с формой глазниц [9-11].
Цель исследования – определить изменчивость линейных параметров клыковой ямки у женщин при различных формах глазницы.
Материалы и методы исследования. Исследование размерных характеристик клыковой ямки проведено на 81 черепе взрослых людей женского пола в возрасте от 22 до 90 лет с различной формой глазницы из краниологической коллекции кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Краниометрические исследования линейных параметров клыковой ямки и глазницы проводились с помощью электронного штангенциркуля по общепринятой методике В.П. Алексеева и П.Ф. Дебеца [12]. Поперечный размер клыковой ямки определяли между назо-латеральной точкой и наиболее отдаленной от нее точкой скуловерхнечелюстного шва; продольный размер клыковой ямки измеряли между основанием альвеолярного отростка и подглазничным краем верхней челюсти; глубину изучали с помощью анатомо-топографического лазерного видеоизмерителя (рис. 1). Для определения формы глазницы вычисляли глазничный указатель – процентное соотношение высоты глазницы к ее ширине. Высоту глазницы измеряли от середины верхнего до середины нижнего края орбиты перпендикулярно к максилло-фронтальной ширине; ширину глазницы определяли от максилло-фронтальной точки до наружного края орбиты по линии, делящей орбиту пополам (максилло-фронтальная ширина). По величине глазничного указателя глазницы взрослых людей разделены на 3 группы: хамеконхи (низкие глазницы) – указатель менее 75,9, мезоконхи (средне-высокие) – указатель от 76,0 до 84,9, гипсиконхи (высокие глазницы) – указатель более 85,0.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» в среде Windows. Для характеристики каждого признака определяли: минимальное и максимальное значения (min-max), среднюю арифметическую с ее ошибкой (M±m), среднее квадратическое отклонение (δ) и коэффициент вариации (Cv, %). Значимость различия между средними величинами оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались значимыми при p<0,05.
А
Б
Рис. 1. Схема измерения линейных параметров клыковой ямки и глазницы:
А. Краниометрические точки для измерения клыковой ямки и глазницы: or – orbitale;
nl – nasolaterale; zm1 – наиболее отдаленная точка скуловерхнечелюстного шва;
bal – основание альвеолярного отростка; mf – максилло-фронтальная точка;
1 – продольный размер; 2 – поперечный размер. Б. Анатомо-топографический лазерный видеоизмеритель
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе нашего исследования установлено, что у женщин поперечный размер клыковой ямки варьирует в диапазоне от 31,5 до 49,0 мм и справа в среднем составляет 37,3±0,3 мм, что на 0,4 мм меньше, чем слева (37,7±0,3 мм). Продольный размер клыковой ямки колеблется от 20,0 до 29,0 мм и в среднем составляет справа 23,7±0,2 мм, что на 0,9 мм меньше, чем слева (24,6±0,2 мм). Глубина клыковой ямки изменяется от 1,0 до 10,0 мм и в среднем составляет справа 4,8±0,2 мм, что на 0,6 мм меньше, чем слева (5,4±0,2 мм). Все линейные параметры клыковой ямки у женщин преобладают слева, однако статистически достоверные различия характерны только для ее продольного размера и глубины (р<0,05). Вариабельность сильной степени определена для глубины клыковой ямки на обеих сторонах (справа Cv=38,5%, слева Cv=35,8%); слабой степени – для поперечного размера с обеих сторон (справа Cv=7,3%, слева Cv=9,2%) (табл. 1).
Таблица 1
Линейные параметры клыковой ямки у женщин (мм)
|
Параметры кл. ямки |
Сторона |
Вариационно-статистические показатели |
|||||
|
n |
min-max |
M±m |
δ |
Cv |
p |
||
|
Р1 |
Пр |
81 |
32–44 |
37,3±0,3 |
2,7 |
7,3 |
>0,05 |
|
Лев |
81 |
31,5–49 |
37,7±0,3 |
3,5 |
9,2 |
||
|
Р2 |
Пр |
81 |
20–27 |
23,7±0,2 |
1,6 |
23,7 |
<0,05 |
|
Лев |
81 |
20–29 |
24,6±0,2 |
1,9 |
24,6 |
||
|
Н |
Пр |
81 |
1–8 |
4,8±0,2 |
1,8 |
38,5 |
<0,05 |
|
Лев |
81 |
2–10 |
5,4±0,2 |
1,9 |
35,8 |
||
Примечание: Р1 – поперечный размер, Р2 – продольный размер, Н – глубина, p – сравнение между левой и правой сторонами
Установлено, что на женских черепах на обеих сторонах в более чем половине случаев преобладают гипсиконхи (63%), в 1/3 случаев встречаются мезоконхи как справа (33%), так и слева (36%), хамеконхи отмечены в единичных случаях справа (4%) и слева (1%) (рис. 2).
Рис. 2. Частота встречаемости форм глазницы, %
У гипсиконхов поперечный размер клыковой ямки варьирует в диапазоне от 31,5 до 49,0 мм и в среднем составляет справа 37,2±0,4 мм, что на 0,5 мм меньше, чем слева (37,7±0,5 мм). Продольный размер клыковой ямки изменяется от 20,0 до 29,0 мм, в среднем составляет справа 23,5±0,2 мм, что на 1,2 мм меньше, чем слева (24,7±0,2 мм). Глубина клыковой ямки колеблется от 2,0 до 10,0 мм и в среднем составляет справа 5,2±0,2 мм, что на 0,5 мм меньше, чем слева (5,7±0,3 мм).
У гипсиконхов все линейные параметры клыковой ямки слева преобладают над таковыми справа, однако билатеральные различия достигают статистической значимости только в изучении ее продольного размера (р<0,05).
Вариабельность сильной степени определена для глубины клыковой ямки на обеих сторонах (справа Cv=32,6%, слева Cv=32,9%); средней степени – для поперечного размера слева (Cv=10,5%); слабой степени – для поперечного размера справа (Cv=9,9%) и продольного размеров с обеих сторон (Cv=6,5%) (рис. 3).
Рис. 3. Билатеральные различия линейных параметров клыковой ямки у гипсиконхов, мм
У мезоконхов поперечный размер клыковой ямки колеблется от 32,0 до 45,0 мм и в среднем составляет справа 37,3±0,5 мм, что на 0,4 мм меньше, чем слева (37,7±0,5 мм). Продольный размер клыковой ямки варьирует в диапазоне от 20,0 до 28,0 мм и в среднем составляет справа 24,4±0,3 мм, что на 0,1 мм меньше, чем слева (24,5±0,4 мм). Глубина клыковой ямки изменяется от 1,0 до 10,0 мм и в среднем составляет справа 3,8±0,3 мм, что на 1,1 мм меньше, чем слева (4,9±0,4 мм). Все линейные параметры клыковой ямки у мезоконхов больше слева, чем справа. Однако билатеральные различия достигают статистической значимости только в изучении глубины клыковой ямки (р<0,05). Значительной вариабельности подвержена с обеих сторон глубина клыковой ямки (справа Cv=44,9%, слева Cv=39,3%), тогда как поперечный (справа Cv=6,4%, слева Cv=6,9%) и продольный размеры ямки обладают слабой степенью вариабельности (справа Cv=6,4%, слева Cv=9,9%) (рис. 4).
Рис. 4. Билатеральные различия линейных параметров клыковой ямки у мезоконхов, мм
У хамеконхов все линейные параметры клыковой ямки не имеют статистически значимых различий на обеих сторонах черепа: поперечный размер 37,6±0,6 мм, продольный размер 21,3±1,3 мм, глубина 4,6±1,3 мм. Вариабельность значительной степени определена у глубины клыковой ямки (Cv=49,5%), средней степени – у продольного размера (Cv=10,8%), слабой степени – у поперечного размера (Cv=3,07%) (рис. 5).
Рис. 5. Билатеральные различия линейных параметров клыковой ямки у хамеконхов, мм
Сравнительный анализ полученных результатов показал, что продольный размер клыковой ямки достоверно больше справа у мезоконхов (на 0,9 мм) по сравнению с гипсиконхами и на 3,1 мм – с хамеконхами (р<0,05), тогда как слева достоверных различий не установлено. Глубина клыковой ямки преобладает у гипсиконхов справа на 1,4 мм по сравнению с мезоконхами, а слева на 2,7 мм – с хамеконхами (р<0,05). Поперечный размер клыковой ямки имеет одинаковое среднее значение при всех формах глазниц с обеих сторон.
Проведенное краниометрическое исследование показало наличие изменчивости линейных размеров клыковой ямки у женщин. Так, по нашим данным, среднее значение глубины клыковой ямки у женщин составляет: справа 4,8±0,2 мм, слева 5,4±0,2 мм, что несколько больше по сравнению с данными А.И. Бабиной [13]: справа 4,3±3,9 мм, слева 4,6±4,1 мм. Незначительная разница обусловлена как погрешностью измерений, так и различием методик исследования. А.И. Бабина в своей работе определяла формы клыковой ямки по продольно-поперечному указателю, для вычисления которого проводились измерения продольного и поперечного размеров клыковой ямки, однако сравнить значения этих параметров не представляется возможным из-за их отсутствия в доступной нам литературе.
Установлено, что поперечный размер клыковой ямки больше ее продольного размера: у гипсиконхов – справа в 1,6 раза, слева в 1,5 раза; у мезоконхов – в 1,5 раза с обеих сторон; у хамеконхов – справа в 1,8 раза, слева в 1,6 раза. Поперечный размер клыковой ямки преобладает над ее глубиной: у гипсиконхов – справа в 7,1 раза, слева в 6,6 раза; у мезоконхов – справа в 9,8 раза, слева в 7,7 раза; у хамеконхов – справа в 8,2 раза, слева в 12,7 раза. Продольный размер клыковой ямки больше ее глубины: у гипсиконхов – справа в 4,5 раза, слева в 4,3 раза; у мезоконхов – справа в 6,4 раза, слева в 5 раз; у хамеконхов – справа в 4,6 раза, слева в 8 раз.
Проведенное исследование по изучению форм глазницы показало, что с обеих сторон наиболее часто встречаются гипсиконхи (63%), в 1/3 случаев встречаются мезоконхи как справа (33%), так и слева (36%), хамеконхи отмечены в единичных случаях справа (4%) и слева (1%), тогда как, по данным Т.М. Загоровской [14], в 1/2 случаев (51%) выявлены мезоконхи, в 1/3 случаев (37%) – гипсиконхи, в единичных случаях – хамеконхи с обеих сторон. По данным другим авторов, справа чаще выявлены хамеконхи, слева – гипсиконхи [15].
Анализ изменчивости линейных параметров клыковой ямки показал, что у всех форм глазницы поперечный размер клыковой ямки на обеих сторонах черепа преобладает в 1,5–1,8 раза над ее продольным размером, в 6,6–9,8 раза – над глубиной клыковой ямки. Однако сравнить полученные данные с литературными не представляется возможным. Глубина клыковой ямки преобладает у гипсиконхов справа в 1,1–1,4 раза, слева – в 1,2–1,9 раза по сравнению с мезоконхами и хамеконхами. Наибольшую вариабельность изученных параметров имеет глубина клыковой ямки при всех формах глазницы. У гипсиконхов наименьшую вариабельность имеет продольный размер клыковой ямки, тогда как у хамеконхов – ее поперечный размер. Поперечный и продольный размеры клыковой ямки менее изменчивы, поэтому их можно использовать в разработке инновационных технологий в клинической практике.
Данные, полученные в результате проведенного исследования, не встречаются в изученной нами литературе, вместе с тем имеется информация о значимости клыковой ямки, обусловленной оптимизацией оперативно-технической тактики стоматологических, пластических, ринохирургических и других манипуляций в данной области [16].
Выводы. Таким образом, проведенное исследование краниометрических параметров выявило изменчивость размерных характеристик клыковой ямки в зависимости от форм глазницы. При всех формах глазниц поперечный размер преобладает над продольным размером клыковой ямки, тогда как наибольшая ее глубина с обеих сторон отмечена у гипсиконхов по сравнению с хамеконхами и мезоконхами. Полученные средние значения параметров со слабой степенью вариабельности можно рекомендовать для персонализации хирургического доступа и техники реконструктивных и пластических манипуляций в краниофациальной области.