В настоящее время МРТ во время беременности технически доступна в большинстве медицинских учреждений. Важными с практической точки зрения факторами, необходимыми для проведения качественного диагностического МР-исследования во время беременности, являются знание вопросов безопасности метода МРТ и рациональное планирование рабочего графика.
Цель исследования: формирование методического алгоритма и рекомендаций для проведения МРТ во время беременности.
Осведомленность в вопросах безопасности метода МРТ. Максимальная безопасность для беременных во время МР-исследования - основная задача современных разработчиков МР-аппаратуры, инженеров медицинского оборудования и врачей лучевой диагностики. В Российской Федерации с 2013 года действуют частные требования безопасности с учетом основных функциональных характеристик к медицинскому диагностическому оборудованию, работающему на основе магнитного резонанса ГОСТ Р МЭК 60601-2-33-2013 Часть 2-33, а в 2019 году дополнительно выпущены методические рекомендации № 63 по основам безопасности при проведении МРТ [1; 2]. К рискам от воздействия постоянного магнитного поля относят: смещение и превращение в «летающие объекты» любых ферромагнитных объектов; потенциальное воздействие постоянного магнитного поля. Проблему смещения и превращения в «летающие объекты» любых ферромагнитных объектов успешно решили путем разделения пространства кабинетов МРТ на 4 основные зоны, доступ к каждой из которых определяется строгим назначением и расстоянием от томографа, а также строгой процедурой контроля обслуживающего персонала и больных перед входом в отделение МРТ. Для пациентов необходима поэтапная проверка: сначала при заполнении анкеты и формы безопасности, а затем при собеседовании [3]. К рискам, возникающим во время переключения градиентных катушек МР-томографа, относят: индуцирование Е-поля в теле пациента при частоте от 100 до 2000 Гц; периферическую нервную стимуляцию; чрезмерный акустический шум. Это может ощущаться в виде легкого покалывания или постукивания при включении и выключении градиентов. Шум, который производится при этом, сильно различается и зависит от конструкции МРТ. В 2014 году американское управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов рекомендовала производителям устанавливать в МР-томографы программы, которые способствуют контролю скорости переключения градиента и поддержке значений дБ в допустимых диапазонах для обеспечения снижения акустического шума при МРТ. Также при МР-исследовании беременных женщин необходимо использовать дополнительные меры безопасности для снижения звука на плод - акустический поролоновый матрас для стола МР-томографа; определение пиковых и среднеквадратичных уровней звукового шума для различных импульсных последовательностей, используемых при МРТ у беременных [4]. К рискам от воздействия радиочастотных полей относят термогенез - это проблема, которая требует решения и разработки медицинских руководств по безопасности, так как самые большие тепловые эффекты, скорее всего, связаны с факторами, не зависящими от самого тепла, генерируемого радиочастотными импульсами. Воздействия лекарственных средств, различных по форме и составу тканей одежды, влажности и температуры внешней среды на тепловые отклики тела пациента при воздействии РЧ-полей остаются до конца не изученными. Данные о термических повреждениях разнообразные, информация о границах между небольшими тепловыми воздействиями (без значимого патологического эффекта для здоровья) и очевидным ущербом – ограниченны [5].
Учитывая возможный риск даже от умеренного радиочастотного, температурного и/или акустического воздействия на плод, в зависимости от технических характеристик МРТ, продолжительности МР-исследования и срока гестации, а также с учетом неизвестного долгосрочного влияния других факторов риска, врачам-рентгенологам в пренатальной МР-практике следует обоснованно соотносить возможные риски и предполагаемые преимущества при планировании МР-исследования у беременных на высокопольных томографах [6; 7].
Рациональное планирование рабочего графика. В настоящее время вся продолжительность МР-исследования у беременных пациенток не должна превышать 30 минут [8; 9]. При этом в зависимости от планируемой методики МР-исследования общее время пребывания в отделении МРТ может составлять от 30 до 60 минут с учетом всех особенностей исследования: МРТ плаценты – 45 минут, МР-фето- и пельвиметрия – 30 минут, МРТ головного мозга плода – 30 минут, МРТ плода при сочетанных врожденных пороках – 60 минут и т.д.
Для качественного диагностического МР-исследования во время беременности следует придерживаться определенного алгоритма, состоящего из семи основных последовательных этапов.
1. Подготовка к МР-исследованию беременной на любом сроке гестации всегда начинается с определения противопоказаний и показаний. В первую очередь следует исключить все возможные абсолютные (начавшаяся родовая деятельность, наличие инородных ферромагнитных тел, электронные водители ритма и др.) и относительные (первый триместр беременности, выраженный синдром сдавления нижней полой вены, выраженная клаустрофобия и др.) противопоказания к МР-исследованию [10].
Основными показаниями для МР-исследования во время любого срока беременности являются: все неотложные медицинские показания; все ситуации, когда нет возможности получить искомую информацию другими методами (например, УЗИ); случаи, когда результат МР-исследования может повлиять на тактику ведения беременности; случаи, когда проведение исследования в постнатальном периоде может оказаться несвоевременным [9; 11].
Основные показания для МР-исследования во II-III триметрах беременности разделяются на четыре основные категории: показания к выполнению МРТ плода при наличии сложностей, связанных с выполнением УЗИ [12], выявление признаков врожденных пороков и патологических состояний при УЗИ со стороны органов и систем плода [13; 14]; выявление МР-признаков патологии экстрафетальных структур; а также МР-фето- и пельвиметрии [15-17]; выявление МР-признаков неакушерской патологии у беременных (все подозрения на острые заболевания брюшной полости и малого таза; злокачественные новообразования и др.) [18-20].
Следующим этапом подготовки является оповещение беременной об ожидаемых результатах МРТ; ознакомление ее с информацией о безопасности метода; предупреждении ее о необходимости прекращения приема железосодержащих препаратов за 3-4 дня до МР-исследования из-за возможных артефактов от их наличия в кишечнике. Для уменьшения артефактов от перистальтики кишечника и «послеобеденных» движений плода рекомендуется не принимать пищу за 4 ч до исследования и опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой [21].
2. План МР-исследования зависит от области исследования и поставленных лечащим врачом перед рентгенологом задач.
МР-исследование плода состоит из двух этапов. Первый - «материнский» - многоплоскостная визуализация, основанная на анатомии матери. Необходима для оценки расположения плода в полости матки и возможных сопутствующих патологических изменений у беременной женщины в области сканирования. Второй этап – этап исследования плода – решает поставленные лечащим врачом перед рентгенологом задачи.
Алгоритм МР-протокола для исследования плаценты трехэтапный. Состоит из «материнского», «плацентарного» и «тазового» этапов. «Материнский» - многоплоскостная визуализация, основанная на анатомии матери, основная цель которого – оценка сегментарного расположения плаценты в полости матки. «Плацентарный» – необходим для детального изучения паренхимы органа и оценки границы «плацента - миометрий» с получением изображений в трех ортогональных плоскостях относительно анатомии плаценты. «Тазовый» – для оценки шейки матки и смежных структур малого таза, что крайне актуально при плацентарной адгезивно-инвазивной патологии.
3. Позиционирование и укладка беременной. Область исследования должна располагаться в изометрическом центре РЧ-катушки. Для этого необходимо всегда быть готовыми к коррекции положения катушки в процессе МРТ, особенно если это исследование плода, и он изменил свое первоначальное положение.
Основное положение беременной во время МР-исследования - лежа на спине либо головой, либо ногами вперед по направлению к туннелю магнита. Корпус тела располагается над встроенной в стол катушкой для позвоночника, а поверхностная РЧ-катушка для туловища устанавливается над животом и тазом. В нашей практике мы предпочитаем использовать комбинацию двух поверхностных РЧ-катушек с возможностью охвата ими живота беременной в виде полукольца (рис. 1). Для создания дополнительного комфорта для пациентки мы используем небольшую подушку под голову и специальный валик под колени.
Рис. 1. Комбинация РЧ-катушек (а) и расположение их в виде полукольца (б) для
МР-исследования во время беременности
При ярко выраженном «синдроме нижней полой вены» мы рекомендуем использовать альтернативный вариант укладки - «лежа на левом боку». Однако при таком положении зона интереса может располагаться не в изометрическом центре МР-томографа и качество изображений может быть сниженным.
МР-изображения любой исследуемой области необходимо получать в трех ортогональных (аксиальной, коронарной и сагиттальной) плоскостях относительно анатомии зоны интереса, а если это МР-исследование плода, то МР-изображения следует получать минимум в двух последовательных сериях. При исследовании плода ориентация МР-изображений должна соответствовать положению плода, а не беременной.
4. Получение изображений. Для получения качественных диагностических МР-изображений необходимы: быстрые импульсные последовательности, возможность параллельного сбора данных, получение Т1 и Т2 ВИ без и с подавлением сигнала от жировой ткани (FS) в трех плоскостях [21]. МР-изображение должно иметь адекватное соотношение сигнал-шум, хорошее пространственное разрешение и формироваться за очень короткое время сканирования [21]. МР-изображения любой исследуемой области необходимо получать в трех ортогональных плоскостях относительно анатомии зоны интереса, а при МР-исследовании плода - минимум в двух последовательных сериях [22].
Основными «рабочими лошадками» в пренатальном МР-исследовании являются [23-25]:
SS-FSE (быстрое спин-эхо с однократным сбором данных) – характеризуется коротким временем сбора данных, является основной импульсной последовательностью (ИП) для визуализации исследуемых структур. Рекомендуется получение анатомических срезов зоны интереса в трех ортогональных плоскостях с толщиной «плодового» среза - 2-4 мм, а «поискового» и «материнского» - 5 мм. B-SSFP (сбалансированное градиентное эхо) – характеризуется очень коротким временем сбора данных, имеет хорошее разрешение, однако артефакты по периферии поля обзора могут затруднять диагностику. Рекомендуется получение анатомических срезов зоны интереса в трех ортогональных плоскостях с толщиной «плодового» среза этих ИП - от 2 до 4 мм; «поискового» и «материнского» - 4-5 мм. Градиентное эхо Т1 - для определения положения органов ЖКТ, особенно печени и петель кишечника при врожденных диафрагмальных грыжах, визуализации мекония в петлях кишечника. Кровоизлияния/белок/жир при этой ИП характеризуются ярким гиперинтенсивным сигналом. Рекомендуемая толщина среза 4 мм. Основной проблемой этой ИП являются выраженные артефакты от движения плода и дыхания матери. При их использовании рекомендуется проводить исследование с задержкой дыхания, а также устанавливать направление считывания сзади наперед (P-A), так как спина во время исследования – неподвижный объект. Эхо-планарная ИП (EPI) - субоптимальная ИП для диагностики, имеет высокую чувствительность к ишемическим изменениям и различным повреждениям головного мозга плода, используется для оценки опорно-двигательного аппарата плода. Рекомендуемая толщина среза 4-5 мм. Отрицательный момент – наличие выраженных артефактов и низкое разрешение изображений из-за неоднородности поля и химического сдвига, что ограничивает диагностическую ценность этой ИП. Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) - используется для дифференциальной диагностики различных патологических состояний (нарушения кровообращения, объемных патологических состояний, воспалительных изменений и т.п.). Кино MРТ (SSFP) - используется для оценки глотания, оценки движений головы и туловища плода; оценки движений нижних конечностей плода; оценки сердца. МР-гидрография – высококонтрастные Т2-ВИ с акцентом на патологическое повышение или снижение количества жидкости. Рекомендуется получать изображения в 1-2 плоскостях, в соответствии с задачами исследования, с толщиной среза от 50 до 100 мм.
5. Получение ответа на поставленные вопросы. Наличие различных ИП и многоплоскостной визуализации дает возможность прямого отображения любых анатомических структур и дифференциальной диагностики патологических изменений с учетом характерных для них изменений интенсивности сигнала, что позволяет проводить полноценный анализ полученных данных с целью ответить на вопросы, поставленные клиническими специалистами перед МР-специалистами (рис. 2).
Рис. 2. МРТ плода, сагиттальная плоскость. Основные ИП, применяемые при МРТ во время беременности, с типичными характеристиками интенсивности сигнала от жидкости и мягких тканей
6. Постпроцедурный период. После окончания МР-исследования следует убедиться, что беременная пациентка хорошо себя чувствует и готова встать со стола-транспортера. Необходимо снять поверхностные РЧ-катушки с зоны исследования, помочь ей сначала присесть на несколько минут, а потом спуститься со стола. После этого следует провести ее в комнату ожидания и ответить на ее вопросы.
Если исследование проводилось в раннее утреннее время натощак, мы рекомендуем предложить беременной небольшой перекус в виде воды/сока/теплого чая с печеньем/сухофруктами и других, разрешенных для нее, продуктов, которые она может принести с собой.
7. Постобработка. Этот этап включает комплексный анализ данных анамнеза, имеющихся клинико-лабораторных данных, результатов УЗИ и полученных данных во время МР-исследования, результатом которого является составление заключения с ответами на поставленные задачи и описанием выявленных изменений.
Заключение. Магнитно-резонансная томография является относительно безопасным методом лучевой диагностики и соответствует основным требованиям, которые предъявляются методам пренатальной диагностики с такими неоспоримыми достоинствами, как возможность: прямого отображения всех анатомических структур в исследуемой зоне интереса с хорошим межтканевым контрастом; получения МР-изображений в любой необходимой плоскости; специфической характеристики изменений интенсивности МР-сигнала благодаря применению различных ИП.
Магнитно-резонансное исследование беременных – это эффективная работа специализированной пренатальной команды, члены которой могут выполнить любое назначенное МР-исследование; знают, когда МР-исследование необходимо начинать и как его следует продолжить; они умеют позиционировать следующий этап МР-исследования и оценивать полученные МР-изображения.