Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) распространилась по всему Китаю и получила всемирное внимание. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 30 января 2020 года официально объявила эпидемию COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение [1]. Появление SARS-CoV-2, начиная с тяжелого коронавируса острого респираторного синдрома в 2002 году и коронавируса ближневосточного респираторного синдрома в 2012 году, ознаменовало третье внедрение высокопатогенного и крупномасштабного эпидемического коронавируса в человеческую популяцию в XXI веке [2]. По состоянию на 1 марта 2020 года во всем мире было зарегистрировано в общей сложности 87 137 подтвержденных случаев заболевания, 79 968 – в Китае и 7169 – за пределами Китая, причем ВОЗ сообщила о 2977 случаях смерти (3,4%) [3]. В России первый случай заражения COVID-19 был зафиксирован 1 марта, за весь период от коронавируса умер 3 451 человек. В Астраханской области первый зарегистрированный случай новой коронавирусной инфекции был зафиксирован 26 марта 2020 года. Заражение выявили у мужчины, прибывшего из Турции. В период с 26 марта по 23 мая 2020, по данным статистики, в Астраханской области зафиксировано 1 298 подтвержденных случаев заражения Covid-19, 8 человек скончались. Полное излечение от вируса в Астраханской области на данный период зафиксировано у 646 человек, уровень летальности составляет 0.62%. Данные предоставлены ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области».
Новая пандемия COVID-19, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом, серьезно тестирует системы здравоохранения и экономику во всем мире и по праву считается главной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения за столетие [4]. Несмотря на то что во многих случаях течение заболевания протекает в легкой форме, у значительной части пациентов развивается пневмония, требующая госпитализации или прогрессирующая до респираторных осложнений, приводящих к интенсивному лечению [5].
В настоящей статье мы сравниваем некоторые лабораторные данные по внебольничной пневмонии бактериального генеза с COVID-19 ассоциированной пневмонией.
Цель исследования: сравнить некоторые лабораторные показатели (ЛДГ, СОЭ, лейкоциты, СРБ, прокальцитонин) у больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии и с внебольничной пневмонией вирусной этиологии, вызванной новой коронавирусной инфекцией.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 60 историй болезни (ИБ) больных за период с декабря 2019 г. по май 2020 г. из базы данных ГБУЗ АО «ОИКБ» г. Астрахани с предварительным диагнозом «внебольничная пневмония» среднетяжелого течения. Из них в первой группе 30 с установленным диагнозом «внебольничная пневмония бактериальной этиологии» и 30 ИБ - с установленным диагнозом «внебольничная пневмония вирусно-бактериальной этиологии» с подтвержденной коронавирусной инфекцией. Представленные данные в таблице 1 характеризуют гендерно-анамнестические особенности пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии и COVID-19 ассоциированной пневмонией. В первой группе исследуемых по полу преобладали мужчины – 17 (56,7%), женщин – 13 (43,3%), средний возраст составил 54 [44,58] года. Во второй группе исследуемых по полу преобладали мужчины – 16 (53,3%), женщин – 14 (46,7%), средний возраст составил 58 [49,59] лет.
Методы исследования: клинический (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), рентгенологический (цифровая рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях), бактериологический (посев мокроты), вирусологический (исследование мазков из полости носа и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции обратной транскрипции - ПЦР), лабораторный (ЛДГ, СОЭ, лейкоциты, СРБ, прокальцитонин), статистический (непараметрический критерий U Манна-Уитни, медиана (Ме) и интерпроцентильные размахи).
Критериями включения в исследовательскую работу служили: возраст от 18 до 64 лет, наличие следующих клинических симптомов: кашель с мокротой, лихорадка, аускультативная картина в легких, подтвержденные рентгенологическим исследованием инфильтраты в легочной ткани разной степени выраженности.
Исключены из исследования пациенты с онкологическим анамнезом, иммунодефицитным состоянием, активным туберкулезом, больные, проходившие лечение в стационаре в предшествующие четыре недели или употреблявшие антимикробные химиопрепараты в предшествующие три месяца; пациенты, вакцинированные от пневмококка, беременные.
От всех пациентов получено добровольное согласие на исследование.
После получения лабораторных показателей статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 12.0. В связи с тем что в исследуемых группах было выявлено распределение отличное от нормального, для проведения межгрупповых сравнений использовали непараметрический критерий. Данные представлены в виде Ме (Q25; Q75), где Ме - медиана, Q25 и Q75 - верхний и нижний квартили. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U), критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Полученные результаты и их обсуждение. У пациентов первой группы самостоятельное обращение в стационар зарегистрировано в 15% случаях, с направительным диагнозом «пневмония» - 58% человек, с направительным диагнозом «ОРВИ» - 27%. Большинство пациентов госпитализированы в сроки от 3 до 10 дней с момента начала заболевания – 82% человек, 18% заболевших направлены в стационар в срок после 10-го дня заболевания. Средний койко-день составил 10,1 дня с момента поступления.
У пациентов второй группы было самостоятельное обращение - зарегистрировано в 3,3% случаях. С направительным диагнозом «ОРВИ» поступили 60,0% человек, с направительным диагнозом «коронавирусная инфекция?» поступили 36,6% человек. Большинство пациентов госпитализированы в сроки от 2 до 5 дней с момента начала заболевания – 93,3%, 6,6% заболевших направлены в стационар на шестой день заболевания соответственно. Средний койко-день составил 24,7 дня с момента поступления.
В таблице 3 представлены типичные клинические симптомы у больных с COVID-19 ассоциированной пневмонией, а именно: аносмия, лихорадка, озноб, непродуктивный кашель, боль и чувство заложенности в грудной клетке при дыхании, одышка. В таблице 4 представлена инструментальная характеристика с внебольничной и COVID-19 ассоциированной пневмонией. Во второй группе, при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки, проведенном через 1,1 ± 0,5 сут. после госпитализации, у 22 пациентов (73,3%) было диагностировано двухстороннее поражение легочной ткани, у 3 (10,0%) пациентов - правосторонняя полисегментарная пневмония (10,0%), у 1 (3,3%) пациента - левосторонняя сегментарная пневмония, у 2 (6,6%) пациентов - правосторонняя сегментарная пневмония, у 2 (6,6%) - левосторонняя полисегментарная пневмония. Вирусологическое исследование методом ПЦР проведено у 30 больных, из них у всех (100,0%) пациентов подтвержден вирус COVID-19.
У 30 человек на 10-й день выделен бактериальный возбудитель. Наиболее частыми бактериальными агентами были определены S. pneumoniae (70,0%), St. agalaktiae (10,0%), S. pneumoniae + Staphylococcus aureus (6,6%), S. pneumoniae + Ps. aeruginosa (13,3%).
Степень дыхательной недостаточности (ДН) варьировала: ДН 0-1 степени - у 23 (76,6%) пациентов и ДН 0 степени - у 7 (23,3%) пациентов.
Типичными клиническими симптомами у больных с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии были: озноб, продуктивный кашель с мокротой, боль в грудной клетке при дыхании на стороне поражения. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки, проведенном через 1,1 ± 0,5 сут. после госпитализации, у 12 (40,0%) пациентов была диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, у 6 (20,0%) пациентов - правосторонняя полисегментарная пневмония, у 5 (16,6%) пациентов - правосторонняя сегментарная пневмония, у 2 (6,6%) пациентов - двустороннее поражение легких, у 5 (16,6%) пациентов - левосторонняя сегментарная пневмония.
В мокроте наиболее частыми бактериальными агентами являлись S. pneumoniae (10,0%), St. agalaktiae (56,6%), Staphylococcus aureus (20,0%), Ps. aeruginosa (13,3%).
Степень дыхательной недостаточности варьировала: ДН 0 степени - у 27 пациентов (90,0%), у 3 (10,0%) пациентов - ДН 0-1 ст.
В таблице 2 представлены различия лабораторных показателей у больных первой и второй групп. Наименование показателя первая группа, n=30 вторая группа, n=30 р‹0,001.
Для пациентов первой группы характерен умеренный лейкоцитоз - 10,75 [4,6; 15,7], в то время как для пациентов второй группы характерно нормальное общее количество лейкоцитов либо незначительная лейкопения - 4,6 [2,5; 9,8], р‹0,001.
Уровень СОЭ у пациентов второй группы был повышен в 1,8 раза, что составило 28,5 [19; 40] по сравнению с первой группой - 15,5 [2; 34].
Поскольку СРБ рассматривается как наиболее чувствительный «эталонный» лабораторный маркер системного воспаления, тканевого повреждения и инфекционной альтерации [6], концентрация его в сыворотке крови у больных с внебольничной пневмонией коррелирует с тяжестью заболевания. При этом высокий исходный уровень биомаркера, его длительное персистирование и нарастание в динамике ассоциировано с неблагоприятным течением пневмонии [7; 8].
Поэтому с целью прогнозирования тяжести заболевания нами было определение уровня СРБ у пациентов второй группы, который был повышен в 2,9 раза, что составило 38 [24; 45] по сравнению с первой группой - 13 [11; 16].
Уровень ЛДГ у пациентов второй группы был повышен в 1,8 раза - 9,17 [9,02; 19,30] по сравнению с первой группой - 5,02 [4,02; 6,19].
Одним из предикторов бактериальной инфекции является уровень прокальцитонина (ПКТ) в плазме. Выявлено прогностическое значение положительного теста на ПКТ у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией [9]. Концентрацию ПКТ плазмы определяли полуколичественным иммунохроматографическим методом, у 30 госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией отмечался положительный тест на ПКТ (≥ 0,5 нг/мл).
У всех пациентов второй группы прокальцитонин (ПКТ) в плазме не был обнаружен.
Таблица 1
Гендерно-анамнестическая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией бактериальной этиологии и COVID-19 ассоциированной пневмонией
|
Показатель / группа |
Пациенты с бактериальной пневмонией, n=30 |
Пациенты с COVID-19 ассоциированной пневмонией, n=30 |
|
Пол: мужчины, n (%) женщины, n (%) |
17 (56,0) 13 (43,3) |
16 (53,3) 14 (46,7) |
|
Возраст, лет |
54 [44,58] |
58 [49,59], р‹0,001 |
|
Койко-дни, n |
10,1 |
24,7 |
Таблица 2
Уровень лактатдегидрогеназы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитов,
С-реактивного белка и прокальцитонина у пациентов с внебольничной и COVID-19 ассоциированной пневмонией
|
Показатель / группа |
Пациенты с бактериальной пневмонией, n=30 |
Пациенты с COVID-19 ассоциированной пневмонией, n=30 |
|
ЛДГ (ед/л) |
5,02 [4,02; 6,19] |
9,17 [9,02; 19,30], р‹0,001 |
|
СОЭ (мм/час) |
15,5 [2; 34] |
28,5 [19; 40], р‹0,001 |
|
Лейкоциты (x 10 в 9 ст.) |
10,75 [4,6; 15,7] |
4,6 [2,5; 9,8], р‹0,001 |
|
СРБ (мг/л) |
13 [11; 16] |
38 [24; 45], р‹0,001 |
|
Прокальцитонин (нг/мл) |
≥ 0,5 |
0 |
Таблица 3
Клиническая характеристика пациентов с внебольничной и COVID-19 ассоциированной пневмонией
|
Показатель / группа |
Пациенты с бактериальной пневмонией, n=30 |
Пациенты с COVID-19 ассоциированной пневмонией, n=30 |
|
Слабость, n (%) |
20 (66) |
30 (100), р‹0,001 |
|
Одышка, n (%) |
19 (100) |
22 (100) |
|
ДН 0 ст. ДН 0-I ст. |
27 (90,0) 3 (10,0) |
7 (23,3) 23 (76,6) |
|
Кашель, n (%) |
30 (100) |
30 (100) |
|
Кашель: с обильной мокротой, n (%) со скудной мокротой, n (%) |
26 (86,6)
4 (13,3) |
0
30 (100) |
|
Жёсткое дыхание при аускультации лёгких, n (%) |
15 (50) |
9 (30) |
|
Ослабленное дыхание при аускультации лёгких, n (%) |
10 (33,3) |
21 (70) |
|
Сухие хрипы в легких при аускультации, n (%) |
5 (16,6) |
0 |
|
Укорочение перкуторного звука, n (%) |
30 (100) |
30 (100) |
|
Чувство заложенности в грудной клетке, n (%) |
6 (20) |
30 (100) |
|
Аносмия |
0 |
30 (100) |
|
Лихорадка |
30 (100) |
30 (100) |
Таблица 4
Инструментальная характеристика пациентов с внебольничной и COVID-19 ассоциированной пневмонией
|
Показатель / группа |
Пациенты с бактериальной пневмонией, n=30 |
Пациенты с COVID-19 ассоциированной пневмонией, n=30 |
|
Двухстороннее поражение легочной ткани, n (%) |
2 (6,6) |
22 (73,3) |
|
Правосторонняя полисегментарная пневмония, n (%) |
6 (20) |
3 (10) |
|
Левосторонняя сегментарная пневмония, n (%) |
5 (16,6) |
1 (3,3) |
|
Левосторонняя полисегментарная пневмония, n (%) |
0 |
2 (6,6) |
|
Правосторонняя сегментарная пневмония, n (%) |
5 (16,6) |
2 (6,6) |
|
Правосторонняя нижнедолевая пневмония, n (%) |
12 (40) |
0 |
Выводы
Проанализировав гендерно-анамнестическую, клиническую, инструментальную и лабораторную характеристику COVID-19 ассоциированной пневмонии, мы пришли к выводам:
- Для COVID-19 ассоциированной пневмонии среднетяжелого течения характерными были следующие симптомы: озноб, лихорадка, непродуктивный кашель, боль и чувство заложенности в грудной клетке при дыхании, одышка, аносмия.
- Для внебольничной пневмонии бактериального генеза среднетяжелого течения были характерны симптомы озноба, лихорадки, влажного кашля, одышки.
- Лабораторные данные имеют некоторую отличительную особенность. В ОАК при коронавирусной инфекции наблюдается нормальный уровень лейкоцитов либо незначительная лейкопения, в отличие от бактериальной инфекции.
- Уровень СОЭ при COVID-19 ассоциированной пневмонии выше в 1,8 раза по сравнению с внебольничной пневмонией бактериального течения.
- Со стороны биохимического анализа крови уровни ЛДГ и СРБ превышены в 3,0 и 2,8 раза соответственно, в отличие от бактериальной внебольничной пневмонии.
- При внебольничной пневмонии бактериального генеза отмечался положительный тест на ПКТ (≥ 0,5 нг/мл). Прокальцитонин при среднетяжелой форме COVID-19 ассоциированной пневмонии не определялся.