Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Деформирующий остеоартроз (ДОА) коленного сустава (КС) является распространенным хроническим заболеванием, характеризующимся торпидным течением, прогрессирующей дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и сопутствующим реактивным синовитом. Проводимое стандартное комплексное медикаментозное, функциональное и физиотерапевтическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома и улучшение нарушенной функции пораженного сустава, не всегда приводит к ожидаемому положительному результату, что в свою очередь отражается на качестве жизни больного [1]. К настоящему времени эффективным методом хирургического лечения ДОА КС является операция его тотального эндопротезирования [2], однако в связи с накоплением опыта этих хирургических вмешательств растет и частота регистрируемых осложнений, что обосновывает необходимость поиска альтернативных методов лечения этого заболевания. В настоящее время в ортопедии интенсивно развиваются методы мини-инвазивных хирургических вмешательств (MIS-технологии), показавших высокую эффективность в лечении разнообразной ортопедической патологии [3]. С учетом доказанного в эксперименте положительного воздействия постоянного электрического поля танталовых электретов на метаболизм костной ткани и ее остеорепарацию [4] представляется актуальным изучить эффективность имплантации электретов на основе тантала в хирургическом лечении ДОА КС и определить динамику показателей качества жизни заболевших, тем более что в литературе имеются немногочисленные публикации, посвященные этой проблеме [5]. В последние десятилетия оценка качества жизни больных по рекомендации ВОЗ является неотъемлемым компонентом комплексного изучения результативности лечебных мероприятий, так как основывается на субъективных переживаниях больного, отражающих эмоциональный фон того, как больной переносит свою болезнь [6].

Цель исследования: изучить влияние имплантации танталовых электретов на интенсивность болей, функцию КС и качество жизни больных в лечении остеоартроза коленного сустава.

Материал и методы исследования

Дизайн – ретроспективное исследование типа «случай – контроль», класс доказательности III. Материалом исследования явились медицинские документы (истории болезни и амбулаторные карты) 46 больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава II и III стадии по Kellgren–Lawrence [7]. В исследование включены 36 больных со II стадией процесса (группа 1) и 10 больных – с III стадией (группа 2). Мужчин было 22 – 47,8%. Возраст больных колебался от 34 до 48 лет, средний составил 41,7 года. Длительность заболевания до момента выполнения хирургического вмешательства колебалась от 2 до 15 лет, средняя регистрировалась на уровне 8,3 года. По признакам пола, возраста и длительности заболевания группы были сопоставимы для анализа. Пациенты до поступления в стационар для хирургического лечения в условиях поликлиники на амбулаторном этапе получали комплексное медикаментозное лечение (n=46), физиотерапию (n=42), внутрисуставные инъекции гормональных препаратов и протекторов синовиальной жидкости (n=18) с незначительным временным положительным эффектом в виде уменьшения болевого синдрома и увеличения амплитуды подвижности в пораженном суставе. В связи с последующим нарастанием интенсивности болей и функционального дефицита больные были подвергнуты хирургической процедуре – имплантации электретного стимулятора остеорепарации (ЭСО) производства ООО «Медэл», Россия. ЭСО представляет собой цилиндрический стержень из тантала, на поверхности которого сформирован диэлектрик – анодный оксид толщиной около 0,3 мкм, имеющий на внешней поверхности отрицательный заряд не менее (3,6±0,2) ×10–2 Кл/м² и создающий в окружающем пространстве электрическое поле от 0 до 60 В [8]. Методика операции: в стерильных условиях операционной после обработки операционного поля в мыщелке большеберцовой кости (проксимальный метафиз) под контролем электронно-оптического преобразователя с помощью направителя имплантировали 1,5-миллиметровую спицу Киршнера в область максимально выраженного субхондрального склероза. Канюлированным сверлом по направляющей спице формировали канал для введения ЭСО, достигая субхондральной зоны. Диаметр образованного канала был на 0,2–0,5 мм больше диаметра электретного стимулятора, в него имплантировали электрет [5]. После операции больным в течение 3–4 суток рекомендовали разгрузку коленного сустава, в последующем – курс функциональной реабилитации. Критерии включения в исследование: наличие информированного согласия больного; одностороннее поражение КС; II и III стадии заболевания. Анализируемые критерии: интенсивность болевого синдрома по ВАШ в баллах, при этом 0 баллов – отсутствие боли; 1–3 балла – слабая боль; 4–5 баллов – умеренная; 6–7 баллов – сильная; 8–9 баллов – очень сильная и 10 баллов – нестерпимая боль [9]; амплитуда подвижности в пораженном суставе; данные лучевого обследования: изменение высоты рентгеновской суставной щели (РСЩ) и интенсивности костно-хрящевых разрастаний или остеофитоза (ОФ) [10]. Для оценки эффективности операции всем больным до операции и в контрольные сроки наблюдения проводилась рентгенография КС в прямой, боковой и аксиальной проекциях в положении максимального разгибания КС, необходимом для оптимальной визуализации РСЩ. Измеряли высоту РСЩ в наиболее суженном участке сустава при помощи лупы с нанесенными делениями шагом в 0,1 мм. Проводилась полуколичественная оценка снижения высоты РСЩ в баллах: 0 – отсутствие сужения РСЩ; 1 балл – РСЩ 4,5–5 мм; 2 балла – РСЩ 4–4,5 мм; 3 балла – РСЩ <4 мм. Таким способом оценивалась и интенсивность остеофитоза: 0 баллов – остеофиты отсутствуют; 1 балл – заострение суставных поверхностей; 2 балла – не более 2 мелких остеофитов; 3 балла – 3 и более мелких ОФ. Рентгенограммы оценивались одним врачом-рентгенологом.

Изучались осложнения хирургического лечения, неблагоприятные общие и местные реакции после имплантации электретных стимуляторов; проводилась субъективная оценка пациентом результатов лечения в баллах, где 8–10 баллов – отлично; 6–7 баллов – хорошо; 4–5 баллов – удовлетворительно; 1–3 балла – неудовлетворительно. Качество жизни оперированных больных изучали по индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index), который состоял из набора стандартизированных опросников для оценки состояния больных [11], включал в себя 24 вопроса, характеризующих выраженность боли (5 вопросов), скованность (2 вопроса) и функциональную способность (17 вопросов) больных артрозом. Мониторинг эффективности операции осуществляли в контрольные точки 6, 12 и 36 месяцев после вмешательства, показатели рассматриваемых критериев соотносили с дооперационным уровнем. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0 Stat. Soft. Inc. (USA) с анализом вариационных рядов, вычислением средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m). С учетом малочисленности клинических наблюдений для выявления значимых отличий изучаемых критериев применяли непараметрический критерий Манна–Уитни. Для выявления достоверности различия показателей между группами вычисляли t-критерий Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми при p˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе исследования утрачена связь с 5 больными (не явились на контрольный осмотр – 3, выехали в другой регион на постоянное место жительства – 2 пациента), таким образом, к исследуемому сроку 36 месяцев остался 41 пациент (табл. 1).

Таблица 1

Количество исследуемых больных по срокам наблюдения

Болевой синдром – одна из ключевых жалоб пациентов ДОА КС, не только предопределяющая снижение функции сустава, но и вызывающая резкий дефицит основных критериев качества жизни больных. До операции средние показатели интенсивности болевого синдрома у больных обеих групп не различались между собой (р>0,05) и находились в диапазоне «умеренная боль» (табл. 2). К 6-му месяцу после операции больные отметили значительное достоверно различаемое по отношению к дооперационному уровню уменьшение интенсивности болей в суставе (в группе больных со II стадией заболевания – на 45,8%, с III стадией – на 46,7%). Средние показатели в этот период находились в интервале «слабая боль». Через год после операции у больных обеих групп интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже дооперационного показателя, но увеличилась по сравнению с показателем в 6 месяцев, причем стадия заболевания влияла на изменение этого показателя: так, в группе больных со II стадией это увеличение составило 15,4%, а с III стадией – 20,8%. Через 3 года после хирургического лечения больные со II стадией артроза (группа 1) отмечали усиление болевого синдрома на 42,3% по отношению к показателю в 6 месяцев и на 23,3% – к состоянию в 1 год, при этом он оставался в диапазоне «слабая боль» и был достоверно ниже по отношению к дооперационному показателю (t=3,15; p=0,002). Иная динамика боли выявлена у больных с III стадией заболевания. Через 36 месяцев после операции болевой синдром у них вырос по отношению к показателю 6 месяцев на 70,8%, а к уровню 1 года наблюдений – на 41,4%, находился в интервале более сильной «умеренной боли» и достоверно не отличался от дооперационного показателя (t=0,55; p=0,59).

Таблица 2

Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ, M±m, баллы

Примечание: значения t; p приведены по отношению к дооперационному показателю в пределах группы.

При анализе функциональной состоятельности КС в процессе исследования установлено, что у больных обеих групп в дооперационном периоде наблюдалась комбинированная сгибательно-разгибательная контрактура, предопределяющая функциональный дефицит КС, причем по основным видам движения (сгибание и разгибание) степень контрактуры была более выраженной у больных 2-й группы (t=5,57; p=0,00 и t=7,31; p=0,00 соответственно). В течение последующих 6 месяцев у пациентов обеих групп регистрировалось значительное достоверное увеличение амплитуды обоих видов движений (табл. 3). В последующие контрольные сроки исследования изменение подвижности происходило в зависимости от стадии ДОА. Так, при II стадии процесса (1-я группа) в сроки 12 месяцев амплитуда сгибания увеличилась на 52,9%, разгибания – на 4,7%, достоверно отличаясь от дооперационного показателя. К 3 годам наблюдений прирост сгибания в суставе составил 55,2%, разгибания –  на уровне показателя 12 месяца, т.е. на 4,7% выше дооперационного уровня. В то же время у больных с III стадией заболевания (группа 2) к 12 месяцам после вмешательства увеличились ограничения сгибания и разгибания, амплитуды этих движений достоверно не различались по отношению к дооперационному уровню (t=1,96; p=0,066 и t=2,081; p=0,052 соответственно). В последующем продолжалось снижение достигнутых к 6 месяцам показателей амплитуды обоих видов движений, и к 3 годам наблюдений они были выше дооперационных, но достоверно от них не отличались (t=1,72; p=0,105 и t=1,541; p=0,144 соответственно).

Таблица 3

Динамика амплитуды подвижности в КС у исследуемых больных, M±m, градусы

Примечание: значения t; p приведены по отношению к дооперационному показателю в пределах группы; Fl. – сгибание; Ext. – разгибание.

Анализ данных лучевого обследования показал, что у больных обеих групп в период послеоперационного наблюдения изменялись критерии дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава: и показатель высоты РСЩ, и интенсивность ОФ увеличивались во все контрольные точки исследования, но достоверно не отличались от уровня дооперационных (табл. 4). Таким образом, установлено, что после операции имплантации танталового электрета в область проксимального метафиза большеберцовой кости не установлено дальнейшее прогрессирование рентгенологических признаков ДОА КС.

Таблица 4

Динамика высоты суставной щели и интенсивность остеофитоза коленного сустава у исследуемых больных, M±m, баллы

Примечание: РСЩ – рентгеновская суставная щель; ОФ – остеофитоз; значения t; p приведены по отношению к дооперационному показателю в пределах группы.

В процессе наблюдения за больными в течение 3 лет после операции не выявлено каких-либо осложнений со стороны раны, также отсутствовали неблагоприятные общие и местные реакции на внедренный имплантат. Анализ оценок эффективности проведенного лечения самим больным (табл. 5) показал, что через 6 месяцев после операции больные обеих групп высоко оценили результаты лечения, максимальную оценку в 10 баллов поставили 10 больных 1-й группы (27,8%) и 2 пациента (20%) 2-й группы. Средняя оценка у больных обеих групп находилась в интервале «отличный результат». Однако уже через 1 год после операции средняя оценка больных обеих групп, оставаясь в интервале «отличной» и «хорошей», достоверно снизилась по отношению к показателю 6 месяцев: в 1-й группе на – 7,8%, во 2-й группе – на 19,0% (снижение показателя во 2-й группе происходило в 2,4 раза интенсивнее). Через 3 года после операции средние показатели оценки лечения у больных обеих групп продолжали достоверно снижаться по отношению к показателю 6 месяцев, находились уже в диапазоне «хороший результат», но степень снижения этого показателя была различной в зависимости от стадии процесса. Так, если в 1-й группе больных снижение составило 15,6%, то во 2-й группе – 28,6%, т.е. в 1,8 раза интенсивнее. Максимальную оценку в 10 баллов выставили всего 2 больных 1-й группы (6,3%), во 2-й группе таких оценок не было вовсе, сумма хороших оценок (6–7 баллов) в 1-й группе составила 59,4%, во 2-й – 55,5%, при этом в этот срок наблюдения 4 пациента (44,4%) 2-й группы выставили оценку 5 баллов, находящуюся уже в интервале «удовлетворительный результат». Комментируя полученные данные, следует подчеркнуть, что в раннем послеоперационном периоде (6 месяцев) больные высоко оценивали результат проведенного хирургического лечения, опираясь на значительное снижение болей в суставе и увеличивающийся диапазон движений в нем. В последующем, очевидно, постепенно возвращаясь к привычному для себя уровню функционально-бытовой и социальной нагрузки, больные почувствовали увеличение болевого дискомфорта и функциональных ограничений, что непременно отразилось у них на впечатлении о проведенном ранее лечении. Такая тенденция усилилась к 3 годам наблюдений (среднесрочный отдаленный результат) и была более выражена у больных 2-й группы (III стадия ДОА).

Таблица 5

Динамика субъективной оценки больным результатов лечения в зависимости от сроков наблюдения по ВАШ, M±m, баллы

Примечание: значения t; p приведены по отношению к показателю 6 месяцев в пределах группы.

Изучение качества жизни оперированных больных по шкале WOMAC показало существенные изменения его критериев в процессе хирургического лечения в различные сроки наблюдения (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей WOMAC после имплантации танталового электрета у больных ДОА, M±m, баллы

Примечание: n₁, n₂ – количество больных в 1-й и 2-й группах на момент исследования; ⃰ – достоверное отличие показателя от дооперационного в пределах группы.

Установлено, что у больных со II стадией ДОА через 6 месяцев после вмешательства уровень боли снизился на 18,1%, достоверно не отличаясь от дооперационного критерия, к 12 и 36 месяцам отмечено стойкое достоверное снижение этого показателя. Величины шкалы «скованность», «двигательная активность» и «суммарный показатель» во все сроки наблюдения постоянно снижались по отношению к дооперационному уровню, что позволяет прийти к выводу, что выполненная хирургическая процедура больным этой группы привела к существенному повышению их качества жизни. При анализе основных показателей у больных с III стадией ДОА (группа 2) установлено некоторое улучшение показателей WOMAC через 6 месяцев после операции, суммарный показатель шкалы в эти сроки наблюдения даже достоверно отличался от дооперационного. Однако в последующие периоды наблюдений (12 месяцев) регистрировали увеличение основных критериев, приближавшихся за 36 месяцам к дооперационным.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало, что создание постоянного электрического поля путем имплантации танталового электрета у больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава способствует снижению интенсивности болевого синдрома, увеличению амплитуды движений и повышению качества жизни больных. Настоящее исследование имеет количественные ограничения, основанные на небольшом числе больных. Требуются дополнительные исследования для сравнительного анализа эффективности предлагаемой методики с другими альтернативными мини-инвазивными методами. Тем не менее в пределах настоящего клинического материала и результатов проведенного анализа качественных и количественных показателей, безусловно, можно сформулировать следующие выводы:

1. Имплантация танталовых электретов в хирургическом лечении деформирующего артроза коленного сустава является эффективной и безопасной процедурой, уменьшающей боли и увеличивающей амплитуду движений в суставе, способствующей повышению качества жизни больных.
2. Эффективность этого вмешательства наиболее высока при II стадии заболевания.
3. Применение электретных танталовых имплантов в хирургическом лечении гонартроза оказывает сдерживающее влияние на прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в суставе и, следовательно, отдаляет сроки операции его эндопротезирования.