Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника являются одной из ведущих проблем современной медицины, так как входят в структуру ключевых причин снижения качества жизни населения не только в России, но и во всем мире. Актуальность проблемы заключается в том, что заболевание поражает наиболее трудоспособную часть людей в возрасте от 25 до 55 лет, что влечет серьезные экономические потери для государства [1]. К группе таких заболеваний относят остеохондроз позвоночника, который, по данным литературы, является одной из стадий инволютивного процесса, определенного как дегенеративно-дистрофическое, мультифакториальное, хронически рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, с распространением на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночно-двигательного сегмента. В определенных условиях заболевание манифестирует полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами [2]. Разрушенный дистрофическими процессами межпозвонковый диск выходит в позвоночный канал, фораминальные отверстия и оказывает компрессию на нервные структуры, вызывая неврологический дефицит, болевой синдром.
Несмотря на успешное лечение данного заболевания методами консервативной терапии, ежегодно 30% пациентов с остеохондрозом все же приходится сталкиваться с хирургическим лечением. Как правило, причиной оперативного вмешательства на позвоночнике является грыжа межпозвонкового диска. Согласно данным нейрохирургической службы РФ, около 50 тысяч пациентов в год оперируются по поводу грыжи межпозвонкового диска. Из них 0,5–2% составляют подростки до 18 лет [1, 3, 4]. В действующей международной классификации болезней 10-го пересмотра (1990 г.) имеется нозология «Ювенильный остеохондроз» с шифром М42.0. В литературных источниках ювенильный остеохондроз определяется как первично развивающийся дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, приводящий к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника в детском и юношеском возрасте [5]. Вопросам возникновения остеохондроза, грыжи межпозвонкового диска у подростка уделяется значительное внимание. Определены риск-факторы, которые могут привести к данным патологиям, такие как: интенсивные гормональные изменения (пубертатный период), нарушение формирования осанки, ношение тяжелого рюкзака, длительное пребывание в положении сидя (за уроками, во время занятий на компьютере), гиподинамия, избыточный вес, неполноценное питание (дефицит белка, гликозаминогликанов, FAST FOOD, гиповитаминоз), ранние занятия спортом, генетические аспекты, синдром дисплазии соединительной ткани [6, 7].
Учитывая редкость оперативных вмешательств по поводу грыжи межпозвонкового диска в подростковом возрасте, в литературе встречается немного публикаций – исследований данной проблемы. В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска у подростка 14 лет. Интерес данного случая заключается в том, что были поражены два смежных межпозвонковых диска (L4-L5, L5-S1). Оперативное лечение заключалось в стандартной микродискэктомии, дополненной фораминотомией с видеоэндоскопической ассистенцией [8, 9].
Цель исследования: проанализировать клиническую картину и результаты хирургического лечения редко встречающегося в детском возрасте заболевания, представленного грыжей двух смежных межпозвонковых дисков поясничного отдела с радикулярным синдромом.
Описание клинического случая
Пациентка Д., 14 лет. Рост и развитие проходили в соответствии с полом и возрастом. Хронические заболевания родители отрицали. Наследственный анамнез не отягощен.
Анамнез заболевания. За 6 месяцев до обращения в стационар появились боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность. Травмы девочка отрицала. На МРТ пояснично-крестцовой области при поступлении диагностирована парамедианная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска L4-L5; на фоне циркулярного пролабирования диска правосторонняя парамедианная протрузия L5-S1 до 10 мм с преимущественным сужением cправа корешкового канала и межпозвонкового отверстия, с компрессионным воздействием на соответствующий нервный корешок (рис. 1). По месту жительства в амбулаторном порядке пациентка получала консервативное лечение в течение 4 недель. Клинического улучшения не отмечалось. Ребенок госпитализирован в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения.
а
б
Рис. 1. МРТ до операции: а – сагиттальная проекция: грыжи межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1; б – аксиальная проекция: парамедианная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска L5-S1
При осмотре: жалобы на боли в поясничной области с иррадиацией в правую нижнюю конечность, нарушение походки, боли при сидении, онемение правой нижней конечности. В неврологическом статусе отмечались снижение сухожильных рефлексов в нижней конечности справа, гипестезия в правой голени, парез правой стопы до 3 баллов, подволакивание правой ноги при ходьбе. Вес подростка – 56 кг, рост – 167 см.
В предоперационном обследовании грубых отклонений со стороны внутренних органов и систем не выявлено. В то же время по заключению смежных специалистов у ребенка диагностировались миопия слабой степени, пролапс митрального клапана I–II степени, вегетососудистая дистония.
Ход лечения
Выполнена микрохирургическая операция: микродискэктомия L4-L5, фораминотомия, радикулолиз L5 справа; частичная резекция дужки L5 справа, микродискэктомия L5-S1, фораминотомия, радикулолиз S1 справа с видеоэндоскопической ассистенцией (эндоскоп Karl Storz, Germany).
Положение ребенка на левом боку. В поясничной области произведен линейный разрез в проекции L4-S1 ~ 5см (предварительно точка доступа проконтролирована рентген-меткой). Рассечена желтая связка в междужковом пространстве L4-L5. Установлен микроскоп (OPMI Pentero): дуральный мешок и корешок L5 скованы спайками. Методично выполнен радикулолиз. Рассечена задняя продольная связка над грыжей межпозвонкового диска, последняя удалена фрагментарно. Под контролем 30-градусного эндоскопа Karl Storz (Germany) в проекции корешка L5 выполнены фораминотомия и декомпрессия нервных структур. При осмотре позвоночный канал проходим, нервный корешок L5 свободно располагается в фораминальном отверстии. Ликвореи нет.
Рассечена желтая связка в междужковом пространстве L5-S1, частично резецирована правая дужка L5 позвонка. Методично выполнен радикулолиз нервного корешка S1, скованного спайками. После рассечения задней продольной связки грыжа межпозвонкового диска удалена фрагментарно. Под контролем 30-градусного эндоскопа Karl Storz (Germany) в проекции нервного корешка S1 дополнительно выполнена фораминотомия для профилактики спаечных процессов. При осмотре позвоночный канал свободно проходим, корешок S1 не сдавлен в правом латеральном кармане. Ликвореи нет. Выполнены послойное ушивание мягких тканей, внутрикожный рассасывающийся шов, наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период
Болевой синдром регрессировал в первые сутки, что свидетельствовало об эффекте оперативного лечения. Ребенок вертикализирован на вторые сутки. Поясничный отдел позвоночника фиксировался полужестким корсетом. Лечение: анальгетики, гемостатики, нейротрофические препараты, перевязки.
При гистологическом исследовании удаленной грыжи межпозвонкового диска подростка в микропрепарате определялись особенности, не характерные для взрослых пациентов: небольшие размеры хондроцитов, узкие лакуны, немногочисленные щелевидные дефекты, редкое расположение клеток в матриксе, менее выраженный неоангиогенез, признаки дисплазии соединительной ткани в виде участков дезорганизации внеклеточного матрикса (беспорядочного пространственного расположения коллагеновых волокон), а также отсутствие инволютивных процессов.
При выписке (на 5-е сутки) – состояние удовлетворительное, жалоб нет; в неврологическом статусе – движения в стопе, чувствительность в правой нижней конечности восстановились, нового неврологического дефицита не отмечалось. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Ребенок выписан с диагнозом: «Ювенильный остеохондроз: правосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска L4-L5, правосторонняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 со стенозом фораминального отверстия, стойкая люмбоишиалгия cправа».
При выписке было рекомендовано: наблюдение педиатра, невролога, кардиолога, офтальмолога, ортопеда по месту жительства, соблюдение ортопедического режима 2 месяца (не сидеть, ношение корсета при ходьбе, не поднимать тяжестей более 3 кг), нейротрофическая терапия на 2 месяца, контрольный осмотр нейрохирурга с МРТ-снимками через 3 месяца.
На контрольном осмотре через 3 месяца – жалоб нет, неврологического дефицита нет, послеоперационный рубец – без особенностей.
При МРТ-контроле поясничного отдела позвоночника признаков компрессии структур спинного мозга нет, позвоночный канал, фораминальные отверстия не сужены (рис. 2).
а 
б
Рис. 2. МРТ пояснично-крестцового отдела после операции: а – сагиттальная проекция, б – аксиальная проекция – межпозвонковый диск L5-S1
Обсуждение
Объяснить причину дегенерации межпозвонкового диска у подростка достаточно сложно, как и у взрослых, этиология данного процесса мультифакториальна. В настоящее время остеохондроз позвоночника у детей рассматривают как одну из распространенных форм хронического системного поражения соединительной ткани. У детей с недифференцированной соединительнотканной дисплазией в 5–7 раз чаще встречаются поражения позвоночника (дорсалгия, сколиоз, остеохондропатия позвоночника) [6]. Заметим, что в приведенном клиническом примере отмечались признаки дисплазии соединительной ткани со стороны других органов и систем, такие как: миопия, пролапс митрального клапана, вегетососудистая дистония.
По данным гистологического исследования также обнаруживались признаки дисплазии соединительной ткани.
При выполнении операции по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска необходимо следовать следующим правилам: осуществление малотравматичного доступа, сохранение эпидуральной клетчатки, выполнение аккуратных манипуляций на корешке с его щадящей тракцией, деликатное удаление грыжевого компонента с обеспечением полной декомпрессии нервного корешка, проведение надежного гемостаза, сохранение желтой связки и фиброзного кольца. Важно учитывать анатомическое строение фораминального (межпозвонкового) отверстия, представляющего собой костный канал высотой 17 мм и шириной 7 мм. В нем располагаются нервный корешок, артерии, вены, лимфатические сосуды. Нейроваскулярные структуры фиксированы фораминальными связками в виде решетки в межпозвонковом канале. Сокращая пространство для нервного корешка, фораминальные связки могут служить предпосылкой для возникновения корешковых болей в послеоперационном периоде [2].
Через видеокамеру эндоскопа Karl Storz (Germany) с увеличенным изображением через небольшой доступ удается более детально осмотреть нервные структуры, особенно в труднодоступном узком фораминальном отверстии, оценить их анатомические особенности, избежать травматизации, осуществлять полноценный гемостаз, снижая риск послеоперационных осложнений. Выполнение фораминотомии без эндоскопической ассистенции опасно, так как в связи с трудностью обзора во время «скусывания» костного края межпозвонкового отверстия высок риск травматизации расположенного рядом нервного корешка. Завершать микродискэктомию исключительно удалением грыжевого компонента без ревизии фораминального отверстия чревато продолжающимися болями в послеоперационном периоде, так как нервный корешок продолжает испытывать компрессию в узком межпозвонковом отверстии.
Современные методы лечения в нейрохирургии направлены не только на уменьшение объема оперативного вмешательства, но и на снижение риска отсроченных осложнений. Оперативное вмешательство в виде микродискэктомии в комбинации с фораминотомией под контролем эндоскопической техники помогло достичь хорошего эффекта от лечения в данном клиническом случае. В расширенном фораминальном отверстии создается резервное пространство для нервного корешка, что снижает риск спаечных процессов в послеоперационном периоде, которые могут проявиться в виде радикулярных болей. Использование эндоскопической техники позволило снизить риск интраоперационных осложнений в виде повреждения нервных структур, обеспечить адекватный гемостаз в труднодоступных местах операционной раны.
Заключение
Успешное хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска у подростков возможно при использовании микродискэктомии в комбинации с фораминотомией под контролем эндоскопической техники. Экструзия межпозвонкового диска у подростков может быть проявлением ювенильного остеохондроза, а также синдрома дисплазии соединительной ткани с манифестацией в виде коморбидных диспластических признаков со стороны опорно-двигательного аппарата и других органов и систем (фенотипических, висцеральных).
Дети с ювенильным остеохондрозом, грыжей межпозвонкового диска нуждаются в мультидисциплинарном подходе специалистов (педиатра, невролога, ортопеда) для разработки научно обоснованного подхода к лечению, реабилитации, питанию с уделением особого внимания образу жизни, социальной адаптации, вопросам будущего трудоустройства.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-315-90124/19.