Распространённость хронической патологии лимфатической системы глотки у детей дошкольного возраста достигает 45% и проявляется в основном гипертрофией аденоидных вегетаций, которые в половине случаев сочетаются с хроническим воспалением, что при повторных периодах обострения приводит к развитию тяжёлой хронической патологии верхних дыхательных путей. Различные формы тонзиллитов – безусловные лидеры в структуре патологии ЛОР-отделений [1]. Хронический аденоидит имеет распространённость среди детей от 20 до 50%, увеличиваясь в группе болеющих пациентов детского возраста до 70%. Длительно протекающее хроническое воспаление в глотке резко ослабляет иммунитет ребёнка [2]. В связи со значительной распространённостью и большим количеством негативных эффектов проблема хронического аденоидита и гипертрофии аденоидных вегетаций из разряда медицинской переходит в общесоциальную. Отрицательное влияние оказывают и недостаточно разработанная тактика, и подходы в терапии хронического воспаления лимфатического аппарата рото- и носоглотки, что проявляется не только в сохранении, но и неуклонном росте количества аденотомий как основного хирургического способа лечения данной патологии в оториноларингологии детского возраста .
В патогенезе воспалительной реакции исследовалась роль общих показателей и напряжённости иммунитета в развитии хронического воспаления уровня иммуноглобулинов [3-5], медиаторов системной воспалительной реакции [2] и многое другое. В последнее время уделяется большое значение ишемическому воспалению, которое имеет общие патогенетические основы в развитии повреждения эпителиальных и лимфоэпителиальных образований как органов респираторного тракта, так и органов брюшной полости [6; 7], что объясняется общностью их происхождения. Однако участие в хроническом воспалении микробных ассоциаций с формированием биоплёнок на поверхности слизистых занимает всё более пристальное внимание исследователей [8; 9]. Подобное формирование ассоциаций представляет собой противодействие микробиологического агента системам макроорганизма, характер которого напрямую зависит от спектра бактерий [10], например MRCA штаммы золотистого стафилококка [11-13]. Данная тема является одной из наиболее дискутабельных не только в оториноларингологии, но и хирургии в целом, что определяется градиентно ухудшающимися результатами применения антибиотикотерапии и, как следствие, результатами лечения, что и определило цель нашего исследования [5; 13].
Целью исследования стало изучение характера микробного пейзажа смывов ротоглотки у пациентов детского возраста, получавших стационарное лечение по поводу аденоидита, и определение чувствительности выявленных микроорганизмов к применяемой в стационарных условиях фармакотерапии антибиотиками.
Материалы и методы исследования. Нами проведено исследование 1577 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет и 11 месяцев, получавших стационарное лечение на базе оториноларингологического отделения БУЗ ОО «Научно-клинический многопрофильный центр имени З.И. Круглой» г. Орла в период с 2015 по 2017 г. по поводу гипертрофии аденоидных вегетаций. Пациенты были разделены на три группы по годам исследования.
Исследование микробной ассоциации ротоглотки производилось путём приготовления мазка с последующей окраской по Граму и проведением бактериоскопии.
Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам производилось диско-диффузионным способом. В чашку Петри на поверхность агара наносили бактериальную суспензию, эквивалентную по плотности стандарту мутности 0,5 по McFarland, впоследствии на поверхность помещались диски с антибактериальными препаратами. При диффузии препарата в агар на нём формировались участки с супрессией роста бактериального агента по периферии диска. Инкубацию чашек Петри проводили в термостате при температуре 35-37 °С в течение 12 часов с дальнейшей оценкой результатов путём определения диаметра участка вокруг диска, измеренного в миллиметрах.
На основании полученных количественных данных (размера участка супрессии роста бактериального агента) микроорганизмы делились на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. С целью определения данных категорий резистентности были использованы пограничные концентрации антибактериальных препаратов (breakpoint) и пограничные значения размеров участка супрессии роста бактериального агента, согласно рекомендациям Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS), которые приняты во всём мире и используются как международные при интерпретации результатов определения чувствительности микроорганизмов при мультицентровых микробиологических и клинических исследованиях.
В качестве основного способа оценки результатов на лабораторном этапе использовался микробиологический подход, который впоследствии дополнялся клинической интерпретацией на основе эффективности проведённой противомикробной терапии.
Работа выполнена согласно современным нормам и требованиям биомедицинской этики при строгом информированном согласии участников данного исследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 26. Номинальные переменные обрабатывались на основании анализа произвольных таблиц сопряжённости с использованием критерия хи-квадрат. Для оценки силы связи между категориальными признаками был использован критерий V Крамера. Для обнаружения внутригрупповых различий, при условии достижения статистической значимости в ходе множественного анализа, дополнительно применяли post-hoc анализ. Значимость различий фиксировалась при уровне двустороннего р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. С целью анализа причин гиперпластических процессов в глоточной миндалине при хроническом аденоидите нами произведено исследование микробного пейзажа смывов из ротоглотки при бактериоскопии мазков.
Так, было установлено, что из 432 пациентов в 2015 году у 50,4% в посевах определялся золотистый стафилококк Staphylococcus aureus. Следующим по количеству выявлений стал сапрофитный стафилококк Staphylococcus saprophyticus, установленный в 42,31% случаев, гемолитический стрептококк Streptococcus haemolyticus высевался в 25,7% случаев, а эпидермальный стафилококк Staphylococcus epidermidis в 10,54%.
В 2016 году отмечена тенденция к увеличению количества условно-патогенной и патогенной микрофлоры в смывах из ротоглотки у пациентов с гипертрофией хронических аденоидных вегетаций. Так, было выявлено, что из 515 пациентов в 2016 году золотистый стафилококк Staphylococcus aureus высевался у 52,32%. Следующим по количеству выявлений был сапрофитный стафилококк Staphylococcus saprophyticus, установленный в 43,87% случаев, роста количества определений гемолитического стрептококка Streptococcus haemolyticus не было, он определялся в 26%, а в случае эпидермального стафилококка Staphylococcus epidermidis был отмечен выраженный рост до 15,7%. Наглядно структура микробного пейзажа представлена в следующей диаграмме на рисунке 1.
Интересные изменения в структуре микробного пейзажа были отмечены в 2017 году, о чём мы говорили ранее, когда было выявлено увеличение общего количества пациентов и доли оперированных пациентов по поводу гипертрофии аденоидных вегетаций. Так, было выявлено, что у 652 пациентов в 2017 году золотистый стафилококк Staphylococcus aureus высевался в 60,1%. Следующим по количеству выявлений был высеян сапрофитный стафилококк Staphylococcus saprophyticus - в 46,3% случаев, так же как в предыдущий год, значительного роста количества определений гемолитического стрептококка Streptococcus haemolyticus не было, он выявлялся в 26,32% случаев. Относительно эпидермального стафилококка Staphylococcus epidermidis также был отмечен рост до 16,4%, хотя и не столь значимый, как в 2016 году.
При анализе микробного пейзажа смывов из ротоглотки пациентов с гипертрофией хронических вегетаций в динамике за период с 2015 по 2017 год был выявлен рост количества условно-патогенной сапрофитной флоры, что наблюдалось на фоне явного роста числа пациентов с данной патологией (таблица).
Сравнительный анализ изменений микробного пейзажа у пациентов с хроническим аденоидитом в период с 2015 по 2017 г.
|
Исследуемый микроорганизм |
Динамика микробного пейзажа по годам, абс. (%) |
р; VКрамера |
P; post-hoc
|
||
|
2015 г. |
2016 г. |
2017 г. |
|||
|
Staphylococcusaureus |
218 (50,4) |
269 (52,2) |
392 (60,1) |
0,002*; 0,088 |
p1-3=0,004* p2-3=0,01* |
|
Staphylococcussaprophyticus |
182 (42,1) |
225 (43,7) |
302 (46,3) |
>0,05 |
|
|
Streptococcushaemolyticus |
111 (25,7)
|
134 (26,0) |
171 (26,2) |
>0,05 |
|
|
Staphylococcusepidermidis |
45 (10,4) |
81 (15,7) |
107 (16,4) |
0,016*; 0,072 |
p1-3=0,025* p2-3=0,016* |
* - различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Исследование чувствительности Staphylococcus aureus к антимикробным препаратам показало наиболее низкую чувствительность к препаратам группы пенициллина, причём чувствительность микроорганизмов к препаратам данной группы снижается в течение исследуемого периода. Наибольшая чувствительность показана в группе цефалоспоринов. Чувствителен данный микроорганизм и к линкозамидам и препаратам группы азолидов, в частности к эритромицину.
Наибольший интерес, обращающий на себя пристальное внимание и требующий детального изучения - это градиентно снижающаяся чувствительность к цефепиму. До недавнего времени цефепим, являясь цефалоспорином 4-го поколения, был самым мощным из данной группы препаратов, специально разработанным для борьбы с MRCA (митициллинрезистентной) флорой нозокомиальной инфекции.
Рис. 1. Динамика изменений микробного пейзажа хронических аденоидных вегетаций у пациентов с хроническим аденоидитом в период с 2015 по 2017 г.
Рис. 2. Чувствительность Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам в период с 2015 по 2017 г. (%)
Staphylococcus aureus и его митициллинустойчивые штаммы являются типичными представителями внутрибольничной инфекции, и снижение чувствительности к группе препаратов резерва несёт в себе массу неблагоприятных последствий и требует как пересмотра самих схем антибиотикотерапии, так и внедрения целого комплекса мероприятий, снижающих распространённость нозокомиальной инфекции. Увеличение резистентности к данному антимикробному препарату подтверждается и в ходе статистического анализа: происходит статистически значимое снижение чувствительности к цефепиму за период 2015-2017 гг. (р>0,001). V Крамера составило 0,31, что свидетельствовало о наличии средней силы связи между сопоставляемыми годами. В результате post-hoc анализа было установлено, что за период 2016-2017 гг. увеличение резистентности было более весомым (p<0,001), чем в 2015-2016 гг. Результаты исследования чувствительности Staphylococcus aureus к антимикробным препаратам отражены в диаграмме на рисунке 2.
Рис. 3. Чувствительность Staphylococcus epidermidis к антибактериальным препаратам в период с 2015 по 2017 г. (%)
Рис. 4. Чувствительность Staphylococcus saprophyticus к антибактериальным препаратам в период с 2015 по 2017 г. (%)
При определении чувствительности Staphylococcus epidermidis было выявлено, что чувствительность к простым пенициллинам находится на достаточно низком уровне. Значительных колебаний чувствительности в зависимости от времени не было установлено. Результаты исследования представлены в диаграмме на рисунке 3.
Результаты чувствительности к антибактериальным препаратам Staphylococcus saprophyticus представлены в диаграмме на рисунке 4 и в целом имеют общность с предыдущими препаратами, но, так же как в случае с золотистым стафилококком, опасения вызывает снижение чувствительности к цефалоспоринам 4-го поколения (р>0,05).
Замыкающим в списке микроорганизмов, исследованных нами на чувствительность к антибактериальным препаратам, является Streptococcus haemolyticus. Результаты исследования представлены в диаграмме на рисунке 5. У данного микроорганизма отмечается статистически не значимое снижение чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам 1-3-го поколений, линкозамидам. Положительным является отсутствие резистентности к цефалоспоринам 4-го поколения (р>0,05).
Рис. 5. Чувствительность Streptococcus haemolyticus к антибактериальным препаратам в период с 2015 по 2017 г. (%)
Таким образом, рост количества случаев, сопряжённых с сапрофитной MRCA-флорой, представленной в основном золотистым стафилококком, приводит к снижению эффективности консервативного лечения хронического аденоидита, что выражается в росте количества аденотомий. Мы предполагаем, что одним из наиболее вероятных путей оптимизации консервативного лечения хронического аденоидита является исключение из схем терапии простых пенициллинов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений, добавление в схемы лечения линкозамидов и назначение цефалоспоринов 4-го поколения только в случае высокой чувствительности к данной группе препаратов.
Заключение
Выявленная растущая резистентность микроорганизмов к «старым» антибактериальным препаратам, как и снижение чувствительности к фармакотерапии антибиотиками последней генерации, на наш взгляд, являются следствием неконтролируемого применения антибиотикотерапии на догоспитальном этапе и нерациональных схем терапии химиопрепаратами в условиях стационара, что требует активного пересмотра схем антибиотикотерапии и профилактики.