Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Хирургические методы в комплексном лечении туберкулеза коленного сустава (КС) являются ведущими на фоне адекватной противотуберкулезной терапии [1]. В связи с увеличением числа выявляемых больных костно-суставным туберкулезом [2] с осложненным течением и обремененных сопутствующими заболеваниями в настоящее время проблема выбора адекватной хирургической тактики является актуальной. Показаниями к радикально-восстановительной, в том числе и пластической, операции является прогрессирующее течение туберкулезного гонита 3-й стадии [1]. Условием достижения эффективности хирургического лечения активного деструктивного туберкулеза КС служит не только полноценная санация пораженного сустава (внутрисуставная некрэктомия, артролиз, синовэктомия, пластическое восполнение постнекрэктомических дефектов суставной поверхности), но и полноценная функциональная реабилитация, осуществляемая усилиями не только лечащего врача, но и самого пациента. К сожалению, в ряде случаев развивается ригидность оперированного сустава, которая сопровождается не только резкой утратой подвижности в нем вплоть до качательных движений, но и болевым синдромом, что приводит к существенному ухудшению качества жизни больного [3]. Хирургическое решение этой проблемы включает в себя использование различных лечебных технологий. Известен стандартный классический артротомический метод, при котором широко вскрывают оперированный сустав, проводят тщательную ревизию его отделов, острым путем рассекают плотные спайки и фиброзные сращения, что в конечном итоге позволяет значительно увеличить утраченную амплитуду подвижности. Однако в послеоперационном периоде вследствие интенсивного болевого синдрома у больного затруднена ранняя функциональная реабилитация, что приводит к рецидиву контрактуры и увеличению сроков лечения, в связи с чем этот метод хирургического лечения в настоящее время не находит широкого применения. Достаточно эффективным методом борьбы с развивающейся ригидностью КС после санирующего вмешательства является редрессация сустава, проводимая под общей анестезией, описанная в литературе как хирургическая манипуляция под наркозом – manipulation under anesthesia (MUA) [4, 5]. В ряде сообщений подчеркивается безопасность этой неинвазивной хирургической процедуры, приводящей к хорошим функциональным результатам в течение длительного времени наблюдения и сопровождающейся низкой частотой осложнений [6, 7]. В настоящее время в литературе обсуждается выполняемый при ригидности КС артроскопический артролиз (АА), особенно после его тотального эндопротезирования, который предполагает меньшую травматичность вмешательства и позволяет провести полноценную функциональную реабилитацию [8]. Некоторые авторы обращают внимание на то, что, если ригидность сустава развивается в течение первых 3 месяцев после операции, необходимо применить MUA или физиотерапию, а в случаях их неэффективности – использовать АА или операцию открытым доступом [9]. В медицинской литературе недостаточно освещена проблема хирургической помощи пациентам с резким ограничением движений в КС по поводу его туберкулезного поражения.

Цель исследования: выявить возможные преимущества артроскопического артролиза в лечении послеоперационной ригидности коленного сустава у больных туберкулезным гонитом по сравнению с результатами применения редрессации сустава.

Материал и методы исследования. В период с 2006 по 2018 гг. в отделении № 5 СПБНИИФ оперированы 113 больных по поводу прогрессирующего туберкулезного гонита, всем выполнена радикально-восстановительная операция, включавшая ревизию, внутрисуставную некрэктомию, субтотальную синовэктомию и завершившаяся у части больных (n=88) пластикой суставных костно-хондральных дефектов. Послеоперационный период у 27 пациентов (23,9%) сопровождался развитием ригидности коленного сустава, в среднем через 32,6±4,4 суток после вмешательства. Критериями включения больных в исследование являлись: верифицированное бактериологическими и/или гистологическими методами туберкулезное поражение сустава; 3-я стадия туберкулезного гонита; факт выполнения радикально-восстановительной операции в ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России; заживление операционной раны первичным натяжением; наличие ограничения движений в КС в послеоперационном периоде; полнота представленной в истории болезни пациента информации, позволяющей судить об эффективности вмешательства по перечисленным ниже критериям. Исследовался статус пациента перед хирургической процедурой MUA или АА и через один месяц после нее, определены следующие показатели (критерии для сопоставления): оценка болевого синдрома по ВАШ, при этом меньшей интенсивности болевого синдрома соответствовали меньшие значения ВАШ; динамика показателя разницы окружности пораженного коленного сустава (см), измеренного на уровне надколенника, по сравнению с контралатеральным суставом; функциональное состояние сустава по показателю Knee Society Clinical Rating System – KSS; частота возникших после процедуры MUA или АА осложнений; продолжительность послеоперационного стационарного лечения; частота рецидивов контрактуры КС; ограничение жизнедеятельности пациента по интегральному индексу Lequesne M. [10]. Согласно критериям включения из 27 больных, у которых развилась ригидность КС, из исследования исключены 3 пациента. Результаты лечения оставшихся 24 больных и составили материал настоящего исследования. На основании предпринятого вида лечения сформированы 2 группы пациентов. В 1-ю группу вошли больные (n=13), которые подверглись редрессации сустава под наркозом (MUA). 2-я группа (n=11) составлена из пациентов, развившуюся ригидность КС у которых устраняли с использованием АА (артроскопическая видеосистема Aesculap). Двум больным из этой группы ранее проводили редрессацию оперированного КС, результаты лечения признаны неэффективными. Эти 2 больных дополнили группу 1, общее количество больных в ней составило 15. Таким образом, в исследование включены 24 пациента и результаты лечения ригидности 26 коленных суставов. Возраст пациентов колебался от 26 до 65 лет, средний возраст составил 44,4±3,8 года, мужчин среди исследуемых было 14 (53,8,2%). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемых больных

Данные таблицы 1 иллюстрируют, что по показателям возраста, длительности заболевания, распространенности специфического процесса в суставе и его осложнений (количество пораженных мыщелков бедренной и большеберцовой костей, параартикулярные абсцессы, свищи), сроков развития ригидности сустава и функционального дефицита группы не различались и были корректны для последующего сравнительного анализа. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0 Stat.Soft.Inc., (USA) с анализом вариационных рядов, вычислением средних арифметических величин (М) и стандартных ошибок средних арифметических (m). С учетом малочисленности наблюдений для оценки статистически значимых различий исследуемых количественных параметров использован непараметрический критерий Манна–Уитни. Для выявления достоверности различия показателей между группами вычисляли t-критерий Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми при p˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. До коррекции ригидности КС интенсивность болевого синдрома у больных обеих групп была достаточно высокой, ее показатель располагался в диапазоне 5–7 см, что соответствовало «сильной боли», межгрупповых различий не обнаружили (табл. 2).

Таблица 2

Динамическая оценка болевого синдрома по ВАШ

Примечание: ⃰ – различия не достоверны, t=0,02, p=0,984; ⃰ ⃰ – различия достоверны, t=2,45, p=0,027; ^ – различия не достоверны, t=0,53, p=0,603; ∞ – различия достоверны, t=2,57, p=0,019

Через месяц после коррекции ригидности боли в области оперированного сустава уменьшились у всех больных обеих групп, но степень уменьшения между ними различалась. У больных 1-й группы (MUA) она уменьшилась на 8,9%, но достоверного снижения этого показателя по отношению к дооперационному мы не обнаружили (t=0,53, p=0,603), он продолжал находиться в диапазоне «сильной» боли. У больных 2-й группы, перенесших АА, показатель боли соответствовал диапазону «слабая боль», в 2,4 раза уменьшился по отношению к дооперационному показателю (t=2,57, p=0,019) и был достоверно меньше в сравнении с таковым у больных 1-й группы (t=2,45, p=0,027). Включая в перечень анализируемых критериев величину окружности сустава, мы имели в виду, что это одна из объективных легко воспроизводимых количественных характеристик воспалительного процесса в оперированном суставе. Изучали изменение этого показателя в послеоперационном периоде, сравнивая его с дооперационным уровнем (табл. 3).

Таблица 3

Изменение разницы окружности оперированного КС в процессе лечения его ригидности

Примечание: ⃰ – различия не достоверны, t=0,12, p=0,902; ⃰ ⃰ – различия достоверны, t=2,68, p=0,013; ^ – различия не достоверны, t=1,04, p=0,308; ∞ – различия достоверны, t=4,31, p=0,0003

Приведенные в таблице данные свидетельствуют, что ригидность оперированного сустава сопровождалась увеличением его объема по отношению к контралатеральному более чем на 3 см, межгрупповых различий показателя не установлено. После выполнения хирургической процедуры по устранению ригидности сустава к концу 1-го месяца наблюдения отмечен регресс отека пораженного сустава у больных обеих групп. Так, в группе MUA уменьшение показателя составило 22,6%, однако он достоверно не отличался от дооперационного уровня (t=1,04, p=0,308). После выполнения АА, предполагавшего минимальную травматизацию параартикулярных мягкотканных структур, выявлено достоверно значимое снижение этого показателя по отношению к дооперационному (в 3,5 раза; t=4,31, p=0,0003), установлено и значимо более низкое его значение по отношению к таковому у больных 1-й группы (t=2,68, p=0,013).

Оценочная шкала состоятельности КС – KSS является универсальным инструментом, широко используется в хирургической ортопедии, удобна не только для оценки состоятельности коленного сустава как важного сегмента опорно-двигательного аппарата человека, но и для определения эффективности лечения его повреждений и заболеваний. Результаты исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4

Изменение функционального состояния КС в зависимости от метода лечения

Примечание: ⃰ – различия не достоверны, t=0,08, p=0,94; ⃰ ⃰ – различия достоверны, t=3,13, p=0,005; ^ – различия достоверны, t=2,97, p=0,006; ∞ – различия достоверны, t=6,47, p=0,0003

Функциональная оценка исследуемых коленных суставов до коррекции ригидности была резко снижена у пациентов обеих групп, находилась в интервале <60 баллов, что соответствовало значению «неудовлетворительная». Межгрупповых различий этого показателя не установлено. В контрольный срок 1 месяц после хирургической процедуры как после MUA, так и после АА отмечено достоверное суммарное увеличение показателя по отношению к дооперационному в обеих группах больных (p соответственно составил 0,006 и 0,0003). Однако значение этого показателя во 2-й группе, где больные лечились методом АА, достоверно отличалось от такового в 1-й группе пациентов, коррекция ригидности КС у которых проводилась методом MUA (t=3,13, p=0,005). Более того, при анализе структуры межгрупповых показателей шкалы KSS установлено, что сумма отличных (80–100 баллов) и хороших (70–79 баллов) оценок в 1-й группе составила 39,9%, в то время как во 2-й группе она достигла 72,8%. Неудовлетворительные оценки (<60 баллов) в 1-й группе отмечены у 26,7% больных, во 2-й группе они отсутствовали.

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (33,3%) больных 1-й группы (у 2 пациентов – закрытый межмыщелковый перелом бедренной кости, потребовавший хирургического (n=1) и консервативного (n=1) лечения; у 2 – реактивный синовит, купировавшийся после 2–3 пункций КС; у 1 больного – межмышечная гематома) и у 3 пациентов (27,3%) 2-й группы (у 2 пациентов – синовит и у 1 – поверхностная инфекция области хирургического вмешательства). Отмеченные у пациентов 1-й группы 2 случая перелома дистального эпиметафиза бедренной кости объясняются выраженным локальным остеопорозом, являющимся результатом нейротрофических нарушений в костной ткани, вызванных туберкулезным процессом. Случаев обострения или реактивации туберкулеза в КС у пациентов обеих групп не отмечено. Пациенты 1-й группы находились в клинике в среднем вдвое дольше, чем пациенты 2-й группы: 21,1±4,9 и 11,8±3,8 суток соответственно. По истечении 1 месяца после коррекции ригидности контрактура КС рецидивировала у 8 больных 1-й группы (53,3%) и у 2 пациентов 2-й группы – 18,2% (р <0,05). Индекс Lequesne M. как интегральный показатель степени ограничения жизнедеятельности оперированных был выше у больных после MUA (8,3 балла против 6,2 балла у пациентов, перенесших АА).

Выводы

1. Частота развития ригидности коленного сустава после радикальной санирующей операции по поводу туберкулезного гонита составляет 23,9%, что предопределяет особое внимание со стороны врача к планированию и проведению адекватных функционально-реабилитационных мероприятий.
2. Артроскопический артролиз в хирургической коррекции ригидности коленного сустава в процессе оперативного лечения туберкулезного гонита является эффективной и безопасной оперативной процедурой, преимущества которой в сравнении с редрессацией сустава выражаются в более высоких функциональных результатах на фоне низких порогов болевых ощущений, что сопровождается повышением качества жизни оперированных пациентов.