Актуальность лечения диафизарных переломов костей предплечья обусловлена такими факторами, как: сложная биомеханика предплечья; важное функциональное значение сегмента; необходимость точной репозиции и стабильной фиксации; трудность репозиции; сложность введения штифта в костномозговой канал; риск повреждения сухожилий и нервов. Исходя из этого при лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья перед хирургом стоят следующие задачи: восстановить длину и ось каждой из костей; сохранить изгиб лучевой и локтевой костей; выполнить безупречную репозицию и стабильную фиксацию, обеспечивающую восстановление ранней функции.
Cращение перелома костей предплечья может быть достигнуто и при консервативном лечении, однако его результаты при переломах со смещением оставляют желать лучшего [1] . Консервативный метод эффективен при хорошем торцевом упоре отломков, т.е. при поперечных и косопоперечных переломах. Однако закрытая безаппаратная репозиция отломков вызывает множество трудностей и, как следствие, приводит к неудовлетворительному соотношению отломков после репозиции. Кроме того, в большинстве случаев имеется тенденция к вторичному смещению отломков. Другим недостатком является длительная иммобилизация сегмента.
Кортикальный остеосинтез пластинами с винтами достаточно травматичен, поскольку требует скелетирования отломков, при его выполнении создаются дырчатые дефекты, что нарушает кровоснабжение и дальнейшую консолидацию отломков. Метод не исключает полноценной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде [2].
Внеочаговый остеосинтез аппаратами также имеет ряд недостатков: спицы проходят через функционально важные мышцы, вследствие чего формируются трансфиксационные контрактуры. Возникают сложности при устранении ротационных смещений, требуются уход за аппаратом в процессе лечения, привлечение значительных врачебных ресурсов, довольно часто возникает воспаление мягких тканей в области выхода спиц [3].
В настоящее время при лечении переломов костей предплечья стал широко применяться метод блокирующего остеосинтеза, который удачно сочетает стабильность фиксации с функциональностью, однако техника его выполнения на предплечье отличается сложностью [4]. Продолжаются разработка новых методов лечения пациентов с диафизарными переломами костей предплечья, совершенствование дизайна конструкций с учетом особенностей этих переломов. Однако проблема выбора оптимального способа оперативной фиксации таких переломов остается открытой.
Цель исследования: произвести анализ современной отечественной и зарубежной литературы по вопросам хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья, выявить основные проблемы при этих повреждениях.
Материалы и методы исследования. Анализ производился на основе баз данных медицинских публикаций сайтов CyberLeninka, еLibrary, PubMed и библиотечных баз данных.
Результаты исследования и их обсуждение. По данным отечественных авторов, доля переломов костей предплечья составляет 11–53% в структуре всех переломов длинных костей [5], а диафизарные переломы костей предплечья составляют от 10% до 15% в структуре всех переломов костей предплечья [6]. Средняя продолжительность нетрудоспособности у пациентов с диафизарными переломами костей предплечья составляет 6–8 месяцев, при этом в 6–17% случаев больные становятся инвалидами [3].
Консервативное лечение. Традиционно консервативное лечение переломов дистального отдела костей предплечья заключалось в наложении гипсовой повязки, шины или иммобилизации повязкой из синтетического материала [7]. В настоящее время консервативное лечение диафизарных переломов костей предплечья применяется в основном у пациентов детского и подросткового возраста [8]. У больных трудоспособного возраста иммобилизация гипсовой лонгетой в настоящее время используется, как правило, при переломах без смещения отломков, требует длительного времени, сопровождается высокой частотой осложнений.
При анализе отечественной и зарубежной литературы по консервативному лечению диафизарных переломов костей предплечья серьезных публикаций в последние годы нам найти не удалось, а по данным прошлого века результаты оставляли желать лучшего.
По данным H. Bolton и A.G. Quinlan (1952) [9], из 90 больных с переломами костей предплечья только у 56 (62%) имелось сращение с хорошим анатомическим положением отломков, из них 53 (59%) имели хороший функциональный результат, и только у 51 (57%) наблюдалось полное восстановление ротации или ее минимальное ограничение, а у 39 (43%) ротация была существенно ограничена. Приемлемая ротация была достигнута после лечения 90% переломов в нижней трети предплечья, 57,5% – в средней и 60% переломов – в проксимальной трети. Только 59% больных вернулись к своей прежней работе.
Хирургическое лечение переломов костей предплечья. Существующие представления о том, что лучевая кривизна является ключевой в осуществлении пронации-супинации и выпрямление ее физиологического изгиба может негативно отражаться на результатах остеосинтеза, полностью обоснованы, поскольку выпрямление кривизны приводит к замедленному сращению или образованию ложного сустава. При изолированных переломах лучевой кости ввиду сложности репозиции и удержания отломков из-за влияния мышц-ротаторов предпочтение отдается оперативному методу. В силу тех же причин оперативному методу отдается предпочтение и при переломах обеих костей предплечья.
Изолированные переломы диафиза локтевой кости имеют репутацию медленно срастающихся, однако смещения при этом менее выражены и частота успешной закрытой репозиции выше. В настоящее время нет единого мнения о предпочтительном методе лечения при изолированных переломах локтевой кости. Некоторые авторы рекомендуют открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF) в качестве метода выбора. H. Smith и F.P. Sage [10] сообщали о частоте несращений 20% при лечении 79 изолированных переломов локтевой кости методом интрамедуллярной фиксации различными имплантами. Тем не менее S. Boriani с соавт. [11] достигли 100% сращения 22 переломов, при лечении которых была выполнена интрамедуллярная фиксация, сращение произошло в среднем в течение 2,5 месяцев.
J.R. Corea с соавт. [12] выявили, что среднее время сращения в их 254 случаях было 12,7 недели, с небольшой разницей между консервативным лечением и ORIF. H.H. Handoll и P. Pearce [13], исследовав результаты лечения 237 больных с изолированными переломами диафиза локтевой кости, пролеченных консервативно, пришли к выводу, что гипсовая иммобилизация является традиционным консервативным методом лечения при этой травме.
По результатам консервативного лечения в других сериях изолированных переломов локтевой кости сращение происходит в среднем в 99% наблюдений, а удовлетворительные функциональные результаты наблюдаются в 94–96,5% случаев [14].
Накостная фиксация. В течение многих столетий переломы костей предплечья лечили консервативно. При этом частота несращений и посттравматических деформаций была очень высокой. В XIX столетии вместе с развитием анестезии и антисептики широкое распространение получили оперативные методы лечения переломов.
Важной вехой в истории накостного остеосинтеза стало исследование J.H. Hicks, опубликованное в 1961 г. [15]. Он использовал пластины собственной конструкции, которые допускали конвергентное проведение винтов в поперечный профиль кости. При остеосинтезе лучевой кости он помещал пластины на надкостницу и обводил их очертания, соблюдая анатомическую форму кости. Пластина фиксировалась к каждому из основных фрагментов с помощью трех винтов.
Настоящей революцией в принципах остеосинтеза костей предплечья стало издание руководства M.E. Müller с соавт. (1963) по хирургическому лечению переломов. Во втором (1979) издании руководства группа AO рекомендовала охватывать не менее 6 кортикальных слоев с каждой стороны и использовать пластины с 7 отверстиями, которые фиксировались винтами 3,5 мм. Этот же подход описан и в третьем издании руководства AO, вышедшем в свет в 1991 г. [16]. С тех пор накостный остеосинтез считается «золотым стандартом» лечения переломов костей предплечья [17], а учитывая биомеханические особенности сегмента, рекомендуется применение принципов лечения внутрисуставных переломов: анатомической репозиции и абсолютной стабильности, достигаемых при накостном остеосинтезе.
Причиной этого была недопустимо высокая частота несращений и посттравматических деформаций при консервативном лечении, что и привело к широкому использованию компрессирующих пластин для фиксации диафизарных переломов костей предплечья [18]. В целом при применении накостного остеосинтеза отмечена высокая частота сращения переломов: от 86% до 98% [19]. К сожалению, функциональные результаты менее оптимистичны и удовлетворительны – от 80 до 94% [20].
Применение пластин DCP обеспечивает хороший результат более чем в 90% случаев, однако при остеопорозе и рефрактурах их использование связано с риском несращения и несостоятельности остеосинтеза [21]. Применение пластин LCP при остеопорозе позволяет добиться стабильности фиксации с минимальным риском несостоятельности [4]. Однако при этом существует риск развития атрофических изменений кости. Ожидаемая частота сращения при применении пластин DCP составляет более 95% [22].
Недостатки накостного остеосинтеза: обширное повреждение мягких тканей с деваскуляризацией отломков, эвакуация гематомы из зоны перелома, нарушение периостального кровообращения и прямой контакт пластины с костью, что увеличивает риск несращения и развития инфекции [23]. Важными биомеханическими обстоятельствами являются: несовпадение оси конструкции и оси кости – при накостном остеосинтезе ось конструкции располагается сбоку от оси кости; пластина может служить распоркой для кости ввиду отсутствия возможности компрессии отломков в процессе заживления перелома; имеется концентрация нагрузки на участке пластины между винтами, смежными к зоне перелома, что создает риск ее перелома.
Наиболее частым осложнением накостного остеосинтеза является несращение отломков – от 2% до 10%, по данным разных авторов. Факторы риска можно разделить на зависящие от хирурга (несоблюдение техники остеосинтеза, недостаточный опыт) и обусловленные особенностями пациента (пожилой возраст, вредные привычки, такие как курение, сопутствующие заболевания), а также зависящие от типа перелома (например, оскольчатые) и его локализации (например, граница средней и дистальной третей локтевой кости) [24]. Некоторые авторы предлагают для предотвращения этого осложнения выполнять костную аутопластику [25]. Однако другие считают, что ее применение не оказывает существенного влияния на частоту несращений [24] и открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) оскольчатых диафизарных костей предплечья без костной пластики обеспечивают частоту сращения, сопоставимую с частотой сращения без выполнения костной пластики.
Другим довольно редким осложнением является синостоз лучевой и локтевой костей, что приводит к полному блокированию пронации и супинации. Для предотвращения синостоза некоторые авторы рекомендуют сохранять интактность межкостной мембраны и использовать короткие винты, которые не могут повредить противоположный кортекс [24]. Лечение больных с синостозом, как правило, бывает хирургическим и заключается в иссечении синостоза c интерпозиционной пластикой или без ее применения.
Во всех работах, освещающих осложнения накостного остеосинтеза, затрагиваются тема удаления фиксирующих пластин и связанный с этим риск рефрактур. Частота повторных переломов после удаления пластины довольно значительна, особенно если удаление выполняется менее чем через год после остеосинтеза.
В настоящее время, когда применяются фиксаторы из титана, достигнут консенсус среди специалистов о нецелесообразности их удаления после сращения. D.I. Vos и M.H. Verhofstad опубликовали в 2013 г. обзор литературы [26] по этой теме и пришли к заключению, что существует высокий риск ухудшения результатов лечения после удаления пластин, поэтому фиксаторы следует удалять после сращения только в случае прямых показаний (например, при фиксаторе, мешающем функции, при боли, инфекции, миграции конструкции).
Однако существует и другая точка зрения. N. Wolvetang с соавт. [27] провели ретроспективное исследование, в которое вошли 659 пациентов, которым был выполнен накостный остеосинтез с 2002 по 2015 гг. Удаление пластин было выполнено 45 (6,6%) больным в среднем через 12,7 месяцев после операции. Статистический анализ показал, что частота повторных переломов после удаления фиксаторов лишь немного превосходит этот показатель в группе пациентов, которым пластины не удаляли: 5% и 2% соответственно. При этом чаще происходили рефрактуры лучевой кости.
Интрамедуллярная фиксация. Хотя интрамедуллярный остеосинтез давно и успешно применяется во всем мире для лечения диафизарных переломов бедренной, большеберцовой и плечевой костей, в хирургическом лечении переломов костей предплечья этот способ используется редко. Главной причиной этого служат анатомические особенности этой области, следствием чего являются недостаточная стабильность и высокий процент несращений.
Преимуществами интрамедуллярного остеосинтеза являются меньшая длительность операции по сравнению с накостным остеосинтезом, более короткие сроки сращения и реабилитации, низкий риск инфекционных осложнений, а также меньшая травматичность и отсутствие постоперационных косметических дефектов [28, 29, 30].
Восстановление функции, в основном пронации и супинации, в значительной степени зависит от восстановления длины, ротационного выравнивания и изгиба лучевой кости. Именно тесная биомеханическая взаимосвязь двух костей предплечья и изгиб лучевой кости затрудняют выполнение интрамедуллярного остеосинтеза. Прямые имплантаты хорошо подходят для локтевой кости, которая имеет небольшой анатомический изгиб и прямую морфологию; однако использование прямых имплантатов (таких как спицы Киршнера или стержни Раша) при переломах лучевой кости приводит к сглаживанию анатомической кривизны, следствием чего может быть неправильное сращение или уменьшение пронации и супинации [31, 32]. Поэтому неблокируемые имплантаты, такие как спицы Киршнера или Стейнмана, стержни Раша, демонстрировали хорошие результаты при изолированных диафизарных переломах локтевой кости, но повышали риск несращения или снижали объем ротационных движений из-за отсутствия ротационной и аксиальной стабильности и уменьшения анатомического изгиба лучевой кости. К основным недостаткам интрамедуллярного остеосинтеза при лечении переломов костей предплечья можно отнести необходимость внешней иммобилизации до образования костной мозоли [28].
Однако разработка и внедрение в клиническую практику блокируемых интрамедуллярных стержней нового поколения привели к улучшению результатов остеосинтеза как при изолированных переломах, так и при переломах обеих костей предплечья [33].
Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез. Основным преимуществом блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза является предотвращение укорочения (телескопического эффекта) при оскольчатых метафизарных и сегментарных диафизарных переломах. В целом по результатам U. Ozkaya с соавт. нескольких серий сращение достигнуто в 98,8%, а хорошие и отличные функциональные результаты получены в 88,5% случаев [34].
Необходимо отметить различный подход авторов к проведению блокирования стержня. U. Ozkaya с соавт. [34] во всех наблюдениях проводили динамическое блокирование стержня, т.е. блокирование выполнялось только с одной стороны стержня. По нашему мнению, такой подход исключает миграцию стержня, но не предотвращает телескопирование отломков при отсутствии торцевого упора и ротационную нестабильность, вследствие чего возможно развитие ложного сустава.
При выполнении операции блокирующего остеосинтеза рентгеноскопический контроль при имплантации стержня и проведении блокирующих винтов является необходимым условием. Подверженность хирургической бригады ионизирующему излучению может быть недостатком метода [34]. J. Trlica с соавт. [35] отмечают преимущества метода при локализации переломов в средней и дистальной третях локтевой кости, а также в среднем и проксимальном отделах лучевой кости.
G.Saka с соавт. [33] выполнили блокирующий остеосинтез при лечении 59 переломов костей предплечья у 43 пациентов, в том числе 14 переломов лучевой кости, 17 переломов локтевой кости и 28 переломов обеих костей. Среднее время консолидации составило 13 недель (10–14). Авторы не наблюдали значимых осложнений, таких как несращения, глубокие инфекции, синостозы лучевой и локтевой костей. Оценка по шкале Grace и Eversmann была отличной у 38 пациентов, хорошей – у 5, по опроснику DASH средний балл составил 6,5 (0–13,3) баллов.
Способность стержней обеспечивать ротационную стабильность отломков обсуждается. A. Kose с соавт. [36] сообщают о применении новых интрамедуллярных стержней для лечения переломов лучевой кости, когда блокирование выполняется только с дистальной стороны, что препятствует его миграции, и для локтевой кости с возможностью дистального блокирования тангенциально к стержню. Авторы сообщают об остеосинтезе 36 диафизарных переломов обеих костей предплечья у 18 пациентов. Средний срок наблюдения составил 77,7 (55–162) недели, средний срок сращения – 11,3 (8–20) недели. По шкале Grace–Eversman отличные результаты получены у 14 (77,8%) пациентов, хорошие – у 3 (16,8%), удовлетворительные – у 1 (5,6%) пациента. Оценка по опроснику DASH составила в среднем 15,15 (4,0–38,8) балла. Авторы сообщают об отсутствии ятрогенных сосудистых, неврологических и костных повреждений во время выполнения остеосинтеза.
Сравнительные исследования интрамедуллярного и других способов остеосинтеза. U. Ozkaya с соавт. [34] провели сравнительный анализ лечения переломов костей предплечья пластинами с винтами и методом блокирующего остеосинтеза (БИОС). Наблюдались 22 больных в первой группе и 20 – во второй. Все переломы консолидировались. Они отметили, что среднее время операции составило 65 и 61 мин соответственно. Средний срок сращения был меньше в группе блокирующего остеосинтеза (10 недель) по сравнению с накостным (14 недель). Отличные и хорошие результаты получены у 82% больных в группе накостного остеосинтеза и у 90% – в группе БИОС, удовлетворительные – у 18% и 10% соответственно, а средняя оценка по шкале DASH составила 15 и 13 баллов соответственно.
D.Jones с соавт. [37] проанализировали результаты сравнительных исследований по использованию блокирующих стержней и компрессирующих пластин. Они пришли к выводу, что доказательства преимущества того или иного метода при лечении переломов костей предплечья у взрослых ограничены по большей части ретроспективными обзорами. В частности, большинство серий включают в себя значительное количество изолированных переломов лучевой или локтевой кости, отличающихся во многом от диафизарных переломов обеих костей предплечья. Последние являются более сложными и трудными в лечении. Литературные данные по блокирующему остеосинтезу в значительной степени ограничены закрытыми переломами. Основными критериями оценки для сравнения считают наличие сращения, амплитуду движений и осложнения. Многоцентровое исследование было бы полезным, так как переломы обеих костей предплечья относительно редки.
А.Н. Челноков с соавт. [28] провели сравнение результатов лечения пациентов с переломами костей̆ предплечья после закрытого интрамедуллярного и чрескостного видов остеосинтеза. Методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза были прооперированы 63 пациента с переломами костей предплечья (I группа); методом чрескостного остеосинтеза – 24 пациента (II группа) в сроки от 1 до 30 суток с момента травмы. В послеоперационном периоде оценивались клинические (амплитуда движений в локтевом и лучезапястном суставах, ротация предплечья) и рентгенологические данные. Для оценки функционального статуса и качества жизни пациентов использовали шкалу DASH. Средний срок сращения переломов в I группе составил 12,6±1,4 недели, во II группе – 12,7±0,6 недели. Статистически значимые различия в динамике восстановления амплитуды движений в локтевом и лучезапястном суставах отмечены в группах только через 1 месяц после операции с преимуществом в I группе. В дальнейшем существенных различий не отмечалось. Восстановление ротации произошло в более ранние сроки в I группе – в течение 1 года после операции. По шкале DASH через 6 месяцев после демонтажа аппарата субъективная оценка качества жизни не имела различий у пациентов обеих групп. Авторы пришли к выводу, что оба способа остеосинтеза позволяют восстановить анатомию костей предплечья и практически полную функцию предплечья, но после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза функциональное восстановление происходит в более ранние сроки.
Осложнения интрамедуллярного остеосинтеза. К наиболее часто встречающимся осложнениям интрамедуллярного остеосинтеза при переломах костей предплечья можно отнести несращения, поверхностную и глубокую инфекцию, ятрогенные повреждения сосудов и нервов, синостоз лучевой и локтевой костей [28, 30]. Частота несращений после интрамедуллярной фиксации составляет от 0% до 12,5% [29, 38, 39]. Удовлетворительные функциональные результаты при интрамедуллярной фиксации достигают 96% при применении блокирующих стержней [38].
Внешняя фиксация. Во всем мире метод чрескостной фиксации широко применяется как временная мера для стабилизации множественных и открытых переломов, а также при политравме с последующей заменой на один из методов внутреннего остеосинтеза [40]. Однако, как правило, это касается плечевой, бедренной и большеберцовой костей. Как окончательный метод используется реже.
А.Ю. Лазарев [41] отмечает, что использование элементов чрескостного остеосинтеза в качестве дистрактора при штифовании создает качественно новые условия для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза предплечья и позволяет с высокой точностью устранить как аксиальное смещение, так и ротационное, что в сочетании с малой инвазивностью и высокой прочностью фиксации обеспечивает максимально раннюю и полную ремиссию.
L.R. Han с соавт. [42] сообщают об успешном использовании внешней фиксации в сочетании с накостным остеосинтезом пластиной при лечении оскольчатых переломов дистального отдела предплечья. По сравнению с традиционным накостным остеосинтезом T-образной пластиной комбинированный метод обеспечивает более высокие показатели функционального статуса: ладонное сгибание, тыльное сгибание запястья и т.д.
За рубежом метод внешней фиксации в качестве единственного и окончательного применяется в основном при нестабильных переломах дистального отдела лучевой кости. Однако сравнительные исследования показывают, что этот метод не выдерживает конкуренции с хорошо зарекомендовавшим себя методом открытой репозиции и фиксации пластинами (ORIF). J. Esposito с соавт. [43] выполнили метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по этой теме, который показал, что ORIF превосходит чрескостную фиксацию в функциональных результатах по опроснику DASH, по срокам реабилитации и более низкой частоте инфекционных осложнений.
B.Pavolini с соавт. [44] использовали аппарат Илизарова в 332 наблюдениях, в том числе на 12 предплечьях. Консолидация была достигнута во всех случаях, время лечения в аппарате составило от 56 до 98 дней. Авторы подчеркнули, что они предпочитают традиционное использование пластин и интрамедуллярных стержней аппарату Илизарова, который считают резервным методом для тяжелых случаев.
Л.Н. Соломин с соавт. [45] изучили на кадаверах так называемый раздельный остеосинтез костей предплечья. Метод заключается в использовании двух аппаратов наружной фиксации (АНФ): чрескостные элементы одного аппарата проводят только через локтевую кость, а другого – через лучевую. При изолированном повреждении лучевой кости чрескостные элементы проводят только через нее. Авторы установили, что на протяжении периода фиксации возможно частичное сохранение ротации предплечья. При локализации перелома в проксимальной трети лучевой кости рекомендуемая амплитуда «безопасных» ротационных движений составляет 10° пронации и 10° супинации, при локализации в средней и дистальной третях – 25° пронации и 30° супинации. Полученные данные апробированы на 9 больных. Средний срок фиксации в аппарате – 5–7 недель, полная амплитуда движений восстановилась через 1,5–2 месяца после демонтажа АНФ. На основании этих данных можно сделать вывод о недостаточной функциональности метода, хотя он является одним из решений проблемы формирования ротационных контрактур.
М.Э. Пусева с соавт. [46] сравнили показатели регионарного кровотока в динамике после лечения диафизарных переломов обеих костей предплечья двумя видами компоновок аппаратов внешней фиксации – стержневой и спице-стержневой. Результаты реографического исследования показали, что после применения стержневых аппаратов с сохранением ротационной функции лучше восстанавливаются показатели пульсового кровенаполнения, микроциркуляторного русла, нормализуется венозный отток.
Заключение. Проведенный анализ источников, посвященных проблемам лечения больных с переломами костей предплечья, ограничен. В литературе не представлены достаточно убедительные по количеству клинических наблюдений массивы, которые позволяли бы сделать обоснованные выводы о преимуществах и недостатках тех или иных способов лечения. Многие отечественные травматологи воспринимают выдвинутый постулат по лечению диафизарных переломов костей предплечья как истину в последней инстанции, слепо повторяя, что эти переломы должны лечиться как внутрисуставные, не понимая, что это всего лишь аллегория и внутрисуставные переломы не имеют никакого отношения к диафизарным. Следует учитывать, что за 30 лет в специальности «Травматология и ортопедия» произошли значительные прогрессивные перемены.