Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Врожденную косолапость – эквино-варо-аддукционную деформацию стоп (ЭВАДС) – относят к часто встречаемым порокам развития опорно-двигательного аппарата, она занимает второе место после дисплазии тазобедренных суставов [1, 2]. Установлено, что в структуре всех врожденных ортопедических заболеваний нижних конечностей ЭВАДС занимает до 40% [3]. По данным анализа литературы до сих пор среди профессионалов нет единого мнения в отношении этиопатогенеза, диагностики, систематизации ЭВАДС и выбора тактики лечения данной группы больных [3, 4]. Следует отметить, что как при консервативном, так и при оперативном лечении частота осложнений достигает 66% [3-5]. Выявлено, что неправильная оценка степени тяжести деформации явилась основной причиной недопустимо высокого количества неудовлетворительных результатов лечения. Особая настороженность необходима в случаях с тяжелыми формами врожденной косолапости, как при типичной (в виде изолированного порока), так и при атипичной форме (диагностируемой в комплексе с другими пороками развития). В этих случаях нерациональный выбор тактики ведет к инвалидизации пациента. Возникают грубые нарушения физической и социальной активности ребенка, а в дальнейшем – снижение трудоспособности взрослого. Наиболее эффективным в наши дни для лечения детей с врожденной косолапостью является метод I. Ponseti, который эффективен у детей младшего возраста в 94–96% случаев [6–8]. Однако сохраняется проблема высокой частоты неудовлетворительных результатов лечения пациентов старше 3 лет с атипичными, ригидными формами ЭВАДС (например, при артрогрипозе), особенно при наличии предшествующего оперативного лечения [8, 9]. Таким образом, отсутствие единой тактики и универсального способа лечения пациентов с ЭВАДС различной степени тяжести обосновывает необходимость разработки дифференцированного подхода к коррекции данной патологии.

Цель исследования: оценить эффективность предлагаемого дифференцированного подхода к лечению пациентов с ЭВАДС в зависимости от степени деформации и возраста детей.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения пациентов с ЭВАДС у 346 детей, проходивших лечение на базе клиники детской ортопедии ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России за период с 2007 по 2019 гг. В зависимости от используемых методов хирургического лечения все пациенты были разделены на группу исследования и группу сравнения.

В группу сравнения входили 162 пациента (мальчиков – 97 (59,88%), девочек – 65 (40,12%); средний возраст составил 3,6±2,1 года). Двусторонний процесс был выявлен у 59 (36,42%), односторонний – у 103 (63,58%) человек. С типичной формой косолапости было 166 детей (90,22%), а с атипичной пролечено 11 детей (6,79%).

В группу исследования вошли 184 пациента (111 мальчиков (60,12%), 73 девочки (39,88%); средний возраст пациентов составил 2,7±1,1 года). Двусторонний процесс имел место у 67 человек (36,41%), односторонний – у 117 человек (63,59%). С типичной формой косолапости было пролечено 166 детей (90,2%), а с атипичной – 18 (9,8%) детей.

Для достижения поставленной цели в работе были использованы клинический, рентгенологический, функциональный и статистический методы исследования.

Клинический метод исследования. Клинический осмотр начинали со сбора анамнеза по классической схеме: выяснялись жалобы, история заболевания и иное, со слов родителей уточнялись наследственность, особенности течения беременности, наличие травмирующих факторов, информация о предшествующем лечении. Клиническое исследование включало общий осмотр больного стоя, лежа и при движении. Во время осмотра пораженной конечности оценивали наличие и степень деформации стопы, мобильность деформации, наличие послеоперационных рубцов в области стоп. Для определения степени тяжести оценивалась выраженность эквинусной, варусной деформаций стопы, внутренней ротации стопы и приведения ее переднего отдела. Величину всех компонентов деформации измеряли при помощи гониометра, что оказалось особенно актуально для систематизации поражения стопы у детей младше 3 лет по шкале Dimeglio [10, 11].

Рентгенологический метод. Учитывая особенности физиологии детей младшего возраста (от 0 до 3 лет), рентгеновское исследование не проводили [12, 13]. У детей с 3 лет и до 10 лет выполняли рентгенографию стоп в опоре в двух стандартных проекциях – прямой и боковой.

Исследовались следующие показатели:

• таранно-пяточный угол (ТПУ) в прямой и боковой проекции;
• таранно-первоплюсневый угол (ТППУ) в прямой проекции;
• таранно-большеберцовый угол (ТБУ) в боковой проекции.

Систематизация ЭВАДС проводилась согласно величине отклонения перечисленных рентгенологических показателей по классификации А.Л. Капитанаки и соавт. (1987) [12]. Рентгенологическое исследование проводилось в следующие периоды: до начала лечения, сразу после операции, при прекращении гипсовой иммобилизации спустя 6–8 недель, через 6 и 12 месяцев с момента операции. Окончательную оценку проводили через 1 год после операции.

Хирургический метод. В группе сравнения у всех 162 пациентов (в том числе мальчиков – 97 (59,88%), девочек – 65 (40,12%); средний возраст составил 3,6±2,1 года) первичное хирургическое вмешательство выполнялось в стационарах по месту жительства, а амбулаторное наблюдение и дальнейшее лечение проводились в клинике детской ортопедии ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цивьяна». Применяемый метод хирургического лечения зависел от возраста пациентов. Так, в самой младшей возрастной группе (1–3 года), состоявшей из 79 пациентов (45 мальчиков (56,96%) и 34 девочки (43,04%)), лечение проводили по методике «чреспрокольной» лигаментокапсулотомии подтаранного, таранно-пяточно-ладьевидного, клиновидно-ладьевидного и I плюсне-клиновидного суставов. Во всех случаях была достигнута полная интраоперационная коррекция деформации стопы. Проводили ушивание проколов мягких тканей шовным материалом, выполняли гипсовую иммобилизацию от паховой складки до кончиков пальцев в положении гиперкоррекции стопы. Иммобилизация осуществлялось до 6 недель. Гипсовую иммобилизацию прекращали, переходили на иммобилизацию брейсами оригинальной конструкции (патент РФ № 143092 от 09.06.2014 г.) на срок до 1 года после операции.

У детей группы сравнения более старшего возраста (от 3 лет до 6 лет 11 месяцев – 47 пациентов: 29 мальчиков (61,70%) и 18 девочек (38,30%)) для коррекции ЭВАДС выполняли классический заднемедиальный релиз по Зацепину–Мороз–Штурму [1, 2]. Пациентам старше 7 лет в группе сравнения (36 пациентов, в том числе мальчиков – 23 (63,89%), девочек – 13 (36,11%)) для достижения коррекции стопы выполняли резекцию среднего отдела стопы по Куслику. Проводили послойное ушивание раны биодеградируемым шовным материалом, выполняли иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети голени до кончиков пальцев в положении гиперкоррекции стопы, рассеченной на протяжении. Иммобилизацию осуществляли продолжительностью до 8 недель, после чего переходили на иммобилизацию ортопедической обувью на срок до конца активного роста.

Пациентам группы исследования (184 ребенка: 111 мальчиков (60,12%), 73 девочки (39,88%)) было проведено лечение в клинике детской ортопедии ФГБУ «НИИТО им. Я.Л. Цивьяна». Выбор метода лечения зависел от степени тяжести ЭВАДС и возраста пациентов. Так, у детей от 2 недель до 2 лет 11 месяцев (111 детей, средний возраст 0,1±1,1 года, из них мальчиков – 66 (59,46%), девочек – 45 (40,54%)) первым этапом выполняли коррекцию деформации по методике I. Ponseti [6]. При этом у 69 детей (62,16%) остаточный эквинусный компонент деформации устраняли с помощью транскутанной ахиллотомии под местным (лидокаин, новокаин) или общим (аппаратно-масочный наркоз) обезболиванием. При достижении коррекции всех компонентов деформации последующее лечение проводили в брейсах оригинальной конструкции (патент РФ № 143092 от 09.06.2014 г.).

У пациентов старшего возраста первым этапом проводили пробную попытку закрытой ручной коррекции деформации стопы, при неэффективности которой и при наличии выраженной ригидной деформации стопы переходили к закрытой коррекции деформации в аппарате Илизарова. Так, у 40 пациентов в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 месяцев (средний возраст 4,6±1,6 года, из них мальчиков – 24 (60,0%) и девочек – 16 (40,0%)) проводили этапную коррекцию деформации стопы в аппарате Илизарова. После достижения коррекции деформации стопы осуществляли демонтаж аппарата внешней фиксации с одномоментной транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью плюсневую кость. Последующую фиксацию стопы проводили в гипсовых повязках в положении «легкой» гиперкоррекции. Иммобилизацию осуществляли в течение 3–4 недель, после чего ее прекращали, пациентам назначали ношение брейсов оригинальной конструкции. У пациентов группы исследования старше 7 лет (33 ребенка: 21 мальчик (63,64%) и 12 девочек (36,36%)) после этапной коррекции деформации в аппарате Илизарова проводили корригирующие остеотомии костей предплюсны, а именно: клиновидную резекцию кубовидной и удлиняющую остеотомию первой клиновидной с костной аутопластикой и фиксацией спицами Киршнера. По показаниям проводили вмешательства на сухожильно-капсульном аппарате в среднем отделе стопы. Послеоперационную иммобилизацию осуществляли гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 6–8 недель; затем, после рентгенологического подтверждения консолидации, удаления спиц и снятия гипса рекомендовали ношение брейсов в течение 1 года: круглосуточное ношение их в течение 2 месяцев, затем постепенный переход на ортопедическую обувь.

Также необходимо отметить, что у 97 (64,24%) пациентов (мальчики – 63 (64,94%), девочки – 34 (35,06); средний возраст 2,4±3,1 года) отмечалась остаточная приведенная деформация переднего отдела стопы. Характерно, что данное нарушение возникало и в младшей, и в старшей возрастных группах наблюдавшихся пациентов. Возникновение остаточного приведения переднего отдела стопы (стоп) в послеоперационном периоде было показанием для дополнительного хирургического вмешательства у пациентов группы исследования, разработанного в ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России – транспозиции сухожилия короткой малоберцовой мышцы (патент РФ № 2614215 от 23.03.2017 г.).

Метод функциональной оценки. Функциональный результат лечения в каждой подгруппе оценивали с помощью международных шкал Midfoot Scale АО, Hindfoot Scale AO и Laaveg–Ponseti Scale [14].

Статистический метод. Статистические параметры изучаемых признаков представлены в виде средней (М) и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий между сравниваемыми величинами дискретных исследуемых параметров в группах пациентов оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Достоверность различий между сравниваемыми категориальными значениями результатов лечения в группах пациентов оценивали по точному критерию Фишера. Уровень пороговой статистической значимости (p) при этом принимали равным 0,01. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,01 (p<0,01).

Окончательная оценка результатов проведенной коррекции врожденной косолапости у всех больных проводилось по анамнестическим (жалобы родителей или самого ребенка), клиническим, рентгенологическим данным (учитывая наличие деформации стопы, форму стопы в нагрузке, величину тыльной флексии) согласно интегральным критериям коррекции ЭВАДС (табл. 1).

Таблица 1

Интегральные критерии оценки результатов лечения пациентов с ЭВАДС 

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно классификации Dimeglio в группе сравнения среди детей от 2 недель до 2 лет 11 месяцев средняя степень тяжести была выявлена у 45 (56,96%) пациентов, тяжелая степень – у 34 (43,04%) пациентов. При оценке результатов через 1 год после операции у данной подгруппы детей были отмечены достоверные изменения клинических показателей всех компонентов ЭВАДС (табл. 2). Однако основным фактором, снижающим эффективность лечения данной группы больных, было формирование грубых послеоперационных рубцов, которые приводили к недопустимо высокому количеству остаточных или рецидивных деформаций стопы. Особенности клинических результатов нашли свое отражение при оценке функции пораженной стопы после оперативного лечения. При этом согласно шкалам AO Midfoot, Hindfoot и Laaveg–Ponseti нами отмечено ограничение функциональных возможностей стопы у данной подгруппы детей через 1 год после операции (табл. 4).

Таблица 2

Динамика показателей коррекции деформации по шкале Dimeglio у пациентов группы сравнения младше 3 лет

Примечание: * – р<0,01 при оценке значимости между величинами до и после хирургического лечения

У пациентов группы сравнения в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 месяцев средняя степень тяжести ЭВАДС была установлена у 22 (11,96%), а тяжелая – у 18 (9,78%). При этом анализ динамики рентгенологических показателей ЭВАДС до и через 1 год после операции продемонстрировал их улучшение. При этом разница показателей, представленных в порядке: ТБУ боковая проекция, ТПУ боковая проекция, ТПУ прямая проекция, ТППУ, прямая проекция – распределилась следующим образом: 31,2º, 22,4º, 17,5º и 16,7º – и оказалась статистически значимой (р<0,01) для каждого параметра. При оценке врожденной косолапости у детей в возрасте от 7 до 10 лет среднюю степень тяжести мы выявили у 19 (10,33%) а тяжелую – у 14 (7,61%) пациентов. При оценке рентгенологических показателей ЭВАДС через год после операции у данной возрастной группы мы также отметили положительную динамику. Так, средняя разница ТБУ боковая проекция, ТПУ боковая проекция,  ТПУ  прямая  проекция,  ТППУ  прямая  проекция  составила:  26,2º, 25,6º, 20,6º и 22,7º соответственно. При этом разница оказалась значимой для каждого показателя, что подтверждено статистически (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка динамики рентгенологических показателей у пациентов группы сравнения

Примечание: * – р<0,01 при оценке значимости между величинами до и после хирургического лечения

Следует отметить, что вне зависимости от статистической значимости различий в рентгенологических показателях коррекции деформации нами отмечены недостатки классических методик лечения ЭВАДС у пациентов старше 3 лет в виде формирования грубых послеоперационных рубцов, высокого количества остаточных и рецидивных деформаций и ограничения функциональной активности в пораженной стопе, что отразилось на показателях шкал AO Midfoot, Hindfoot и Laaveg–Ponseti (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка динамики функциональных показателей через 1 год после операций в группе сравнения 

Примечание: * – р<0,05 при оценке значимости между результатами до и после хирургического лечения

В группе исследования пациенты младше 3 лет согласно шкале Dimeglio были распределены следующим образом: средняя степень тяжести была установлена у 82 (73,87%), а тяжелая степень – у 29 (26,13%) детей. При этом применение модифицированного метода I. Ponseti для лечения пациентов данной подгруппы вне зависимости от тяжести деформации позволило добиться хороших клинических показателей коррекции ЭВАДС в 96% случаев (табл. 5). Так, разница величин эквинусного и варусного компонентов до и после лечения составила 17,11º и 24,96º, а значение разницы внутренней ротации стопы и приведения переднего отдела в среднем составило 27,98^о и 18,78^о соответственно. При оценке результатов до и после лечения по AO Midfoot, Hindfoot Scale и Laaveg–Ponseti Scale до лечения, со слов родителей пациента в младшей группе, было отмечено значительное улучшение функциональных результатов (табл. 7).

Таблица 5

Динамика показателей коррекции деформации по шкале Dimeglio у пациентов группы исследования младше 3 лет

Примечание: * – р<0,01 при оценке значимости между величинами до и после хирургического лечения

У пациентов группы исследования в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 месяцев средняя степень определена у 40 (24,69%), а тяжелая – у 7 (4,32%) пациентов. Результаты проведенной коррекции у пациентов через 1 год по данным рентгенологического исследования продемонстрировали значительное улучшение показателей (р<0,01). Средняя разница исследуемых показателей до и после операции в порядке: ТБУ боковая проекция, ТПУ боковая проекция, ТПУ прямая проекция, ТППУ прямая проекция – составила 42,5º, 25,6º, 30,6º и 24,1º соответственно. Среди пациентов от 7 до 10 лет средняя и тяжелая степени ЭВАДС выявлены у равного количества, что составило 18 (11,11%) детей. Динамика рентгенологических параметров до и после операции для пациентов данного возраста в порядке: ТБУ боковая проекция, ТПУ боковая проекция, ТПУ прямая проекция, ТППУ прямая проекция – составила 34,9°, 24,4°, 36,2 и 22,0° соответственно. При этом достигнутые значения всех показателей в обеих возрастных подгруппах достоверно отличались (р<0,01) (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка динамики рентгенологических показателей у пациентов группы исследования

Примечание: * – р<0,01 при оценке значимости между величинами до и после хирургического лечения

 При проведении статистического анализа функциональных показателей пациенты старше 3 лет были объединены в одну подгруппу. При этом оценка результатов по AO Midfoot, Hindfoot Scale и Laaveg–Ponseti Scale продемонстрировала значительное улучшение функциональных показателей после лечения (табл. 7). Также необходимо отметить, что в группе исследования имелось меньшее количество остаточных и рецидивных деформаций стоп, что позволило значительно улучшить клинические результаты лечения через 1 год после операции.

Осложнения в виде рецидива деформации среди прочих встречались чаще всего. Так, в основной группе исследования они составили 6,52% (12 человек), а в группе сравнения – 34,57% (56 человек). В группе сравнения деформации были более грубыми, причем из них обусловленные формированием рубцов составили 31,48% от всей группы, вследствие чего оперативное вмешательство носило более травматичный характер. ИОХВ области оперативного вмешательства в обеих группах встречалась гораздо реже. Так, в основной группе исследования она составила 0,54% (лишь у 1 из пациентов), а в группе сравнения – 1,85% (3 человека). Аллергическая реакция на материал брейса встречалась лишь у 1 (0,54%) из пролеченных пациентов, что расценили как повышенную аллергизацию пациента.

Таблица 7

Сравнительная оценка динамики функциональных показателей после операций в группе исследования 

Примечание: * – р<0,05 при оценке значимости между результатами до и после хирургического лечения

Сравнительный анализ отдаленных результатов. Результаты лечения у детей младшего возраста обеих групп в отдаленном периоде клинически демонстрировали улучшение клинических характеристик стопы, что подтверждалось изменением выраженности компонентов деформации по шкале Dimeglio (табл. 2 и 5). Однако после выполнения задней лигаментокапсулотомии у пациентов группы сравнения в отдаленном периоде клинически отмечено ухудшение функциональных возможностей вследствие появления грубых послеоперационных рубцов и наличия остаточных или рецидивных деформаций. Благодаря постепенной (этапной) коррекции деформации у пациентов младшего возраста в группе исследования и отказу от травматичных хирургических вмешательств было отмечено значимое улучшение (р<0,05) функционального результата коррекции ЭВАДС.

Объективная оценка рентгенологических показателей у пациентов старше 3 лет в отдаленном периоде подтвердила, что значения изучаемых параметров для группы исследования достигли показателей, близких к физиологическим (табл. 6). В группе сравнения через 12 месяцев регистрировались отклонения от нормы, ТППУ в прямой проекции был ниже нормального интервала значений для данного параметра (табл. 3). Средняя разница между основной группой исследования и группой сравнения для показателей ТБУ в боковой проекции, ТПУ в прямой проекции, ТППУ в прямой проекции через 12 месяцев оказалась статистически значимой (р<0,01). Анализ рентгенометрических показателей указал на то, что раннее и малоинвазивное лечение способствует нормальному развитию стоп у пациентов, стабильному результату и уменьшению количества рецидивов. Отдаленные результаты лечения детей через 12 месяцев в группе сравнения оказались значительно хуже, чем в группе исследования, что подтверждается недопустимо высоким количеством рецидивов деформации.

Окончательная оценка полученных данных свидетельствует о том, что количество хороших и удовлетворительных результатов у пациентов группы исследования достоверно больше, чем в группе сравнения. Так, доля хороших результатов в группе исследования была в 2,21 раза больше, чем в группе сравнения (р<0,01). В группе исследования доля неудовлетворительных результатов оказалась в 5,59 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,01) (табл. 8).

Таблица 8

Окончательная оценка результатов лечения ЭВАДС через 1 год после операции

Примечание: р – статистическая значимость различий по точному критерию Фишера между больными основной группы и группы сравнения

При этом необходимо отметить, что на результаты лечения в группе исследования оказало положительное влияние использование внеочагового остеосинтеза для выведения стопы в положение коррекции с последующей стабилизацией и использованием «малоинвазивного способа устранения изолированного остаточного приведения переднего отдела стопы при эквино-варо-аддукционной деформации стоп у детей» (патент РФ № 2614215 от 23.03.2017 г.).

Обсуждение результатов исследования. Выполненный анализ лечения детей с врожденной ЭВАДС показывает, что результаты оперативного лечения указанной патологии классическими хирургическими методами неоднозначны по функциональным исходам, особенно в отдаленном периоде. При этом многие способы хирургической коррекции используются без четкого прогнозирования негативных биомеханических последствий конкретного вида вмешательства, тем более у детей различных возрастных групп. Недооценка этого обстоятельства во многом предопределяет возникновение рецидива врожденной косолапости в послеоперационном периоде и ведет к ухудшению качества жизни таких больных. Необходимо отметить важность раннего начала лечения врожденной косолапости, так как у детей младшего возраста отмечен наибольший потенциал для коррекции ЭВАДС, а дифференцированный подход к лечению представляет собой возможность достижения большего количества хороших результатов лечения без масштабного оперативного вмешательства. Так, использование методики этапного гипсования по I. Ponseti в сочетании с последующим ортезированием стоп брейсами собственной разработки у детей позволило значительно улучшить результаты лечения. Особо высокой оценки заслуживает разработанный и внедренный нами в практику хирургического лечения ЭВАДС малоинвазивный способ устранения изолированного остаточного приведения переднего отдела стопы. Однако у пациентов старше 3 лет ЭВАДС является ригидной и требует этапного хирургического лечения. Первым этапом необходимо выполнить коррекцию всех компонентов деформации. По нашему мнению, оптимальным методом является этапная коррекция в аппарате внешней фиксации. При достижении коррекции следующим этапом является стабилизация. Выбор метода и объема хирургического вмешательства зависит от тяжести деформации и возраста ребенка. Так, в возрасте от 3 лет до 6 лет 11 месяцев достаточно вмешательств на сухожильно-капсульном аппарате в среднем отделе стопы с восстановлением баланса большеберцовой и малоберцовой групп мышц. У пациентов 7 лет и старше после этапной коррекции деформации в аппарате Илизарова, принимая во внимание диспластические изменения костей стопы как морфологический субстрат ЭВАДС, необходимы корригирующие остеотомии костей предплюсны. В послеоперационный период обязательным условием достижения хороших результатов является гипсовая иммобилизация в ранний послеоперационный период с последующим переходом на ношение брейсов и ортопедической обуви.

Таким образом, применение на практике предложенного дифференцированного подхода к выбору тактики лечения пациентов ЭВАДС в зависимости от тяжести деформации и возраста детей позволило структурировать неоднородные группы пациентов и оптимизировать выбор тактики лечения в каждом индивидуальном случае. Это дало возможность сократить количество этапов оперативного лечения и повысить эффективность лечения, что улучшает качество жизни детей и их родителей.

Итогом настоящей работы стало научное обоснование комплексной коррекции ЭВАДС у детей разного возраста на основе дифференцированного подхода в выборе тактики лечения.

Ограничения исследования. Размер выборки пациентов изначально не рассчитывался из-за специфики работы клиники, в связи с этим возможны статистические погрешности исследования. Встретились трудности, связанные с недостатком точной информации о предыдущих этапах лечения пациентов группы сравнения, которое было начато в клиниках по месту жительства.

Заключение. Предложенный дифференцированный подход к лечению пациентов с врожденной косолапостью в зависимости от возраста, степени и формы ЭВАДС позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс детей и улучшить результаты их лечения. При этом в лечении учитываются биомеханические особенности поражения стопы, применяются современные диагностические методы, уделяется большое значение сотрудничеству с родителями и соблюдению протокола ортезирования в постоперационном периоде.