Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В настоящее время отмечена тенденция к росту продолжительности жизни населения, в популяции увеличивается количество людей пожилого и старческого возраста, что диктует актуальность своевременного выявления и адекватной коррекции наиболее распространенных проблем старшего возраста. Одним из таких состояний является белково-энергетическая недостаточность, развитие и прогрессирование которой обуславливает утяжеление течения различной патологии у геронтологических пациентов, значимо ухудшая прогноз и качество жизни. Начиная с 40-50 лет, происходит постепенное снижение мышечной массы с одновременным увеличением относительной массы жировой ткани, что прогрессирует из-за снижения физической активности, изменений психосоциального функционирования, зависимости от посторонней помощи в результате тяжелой полиморбидной патологии, возраст-ассоциированных изменений, происходящих в организме. Трофологический дефицит сопровождается нарушением обмена веществ, снижением физической работоспособности, провоцирует ослабление иммунной защиты организма и изменения эндокринного статуса, является одним из факторов, влияющих на развитие основных гериатрических синдромов.

Цель исследования: изучить степень распространенности и особенности диагностики и коррекции белково-энергетической недостаточности у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы исследования. Анализ и обобщение доступных данных по проблеме недостаточности питания среди геронтологических пациентов.

Результаты исследования и их обсуждение. Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) является результатом относительной или абсолютной нехватки белка и энергии и является следствием недостаточности поступления, нарушений всасывания и метаболизма либо усиления процессов распада белков в организме. В зависимости от причины выделяют первичную (экзогенную) и вторичную (эндогенную – как синдром острой или хронической патологии) нутритивную недостаточность. БЭН подразделяется на 3 степени (по МКБ-10): I - легкая белково-энергетическая недостаточность (Е44.1); II - умеренная белково-энергетическая недостаточность (Е44.0); III - тяжелая белково-энергетическая недостаточность (Е40-43).

Белки являются важнейшими биополимерами, выполняющими в организме ряд функций, в числе которых пластическая, транспортная, иммунная и др. Поступая с пищей, белковые полимеры расщепляются до мономеров-аминокислот и проходят через мембраны кишечного эпителия, вовлекаясь в дальнейший метаболизм [1]. При этом важную роль играет не только количество поступающего в организм белка, но и его качественный состав, содержание незаменимых аминокислот.

Потребность в белке, необходимом для поддержания азотистого баланса организма, составляет от 0,45 до 0,57 г на 1 кг массы тела, что определяется составом белка и уровнем потребления энергии [2]. При этом вводится понятие «идеального белка», наиболее полно отвечающего потребностям организма человека по сбалансированности аминокислотного состава. ФАО/ВОЗ (2013) принят состав «идеального» белка, в составе которого гистидин 16 мг, изолейцин 30 мг, лейцин 61 мг, лизин 48 мг, фенилаланин и тирозин 41 мг, треонин 25 мг, триптофан 6,6 мг, валин 40 мг, метионин+цистеин 23 мг [3]. Важным является также степень усвояемости белка в организме, что определяется понятием «биологическая ценность белка» и оценивается по величине абсорбируемого из данного белка азота. Наибольшую скорость переваривания и абсорбции имеют рыбный и молочный белок, несколько ниже - мясной и наименьшую - растительный белок [2].

С возрастом снижается расход энергии (у людей старше 60 лет в среднем на 1/3 меньше, чем у лиц молодого возраста), следовательно, общая калорийность рациона должна быть меньше в сравнении с другими возрастными группами (1800–2200 ккал), при этом важно адекватное потребление сбалансированного белка, содержащего незаменимые аминокислоты [4; 5]. Начиная с возраста 40-50 лет, отмечается постепенное снижение мышечной массы с постепенным увеличением количества жировой ткани в структуре состава тела (с 25% в 25 лет до 41% в 75 лет) [6; 7].

Возраст-ассоциированными механизмами изменения белкового обмена у геронтологических пациентов являются изменение пищевого поведения в результате снижения вкусовых ощущений, психологических особенностей, нарушения всасывания и метаболизма макро- и микронутриентов из-за соматической патологии, необходимой лекарственной терапии. С возрастом развивается физиологическое снижение потребления пищи, что получило название «анорексия старения» [8]. Стоматологические заболевания, использование зубных протезов, склонность к гипосаливации обуславливают тенденцию к употреблению пищи, богатой углеводами, требующей меньших усилий при пережевывании, чем белковая пища. Процесс метаболизма белков в желудочно-кишечном тракте пожилого человека замедляется и становится неполноценным из-за снижения секреторной активности и содержания протеолитических ферментов, развития гипо- или ахлоргидрии, уменьшения числа функционирующих энтероцитов. Более раннее наступление чувства насыщения развивается в результате дефицита оксида азота, повышения холецистокининового эффекта; снижение анаболизма и усвояемости белков, поступающих в желудочно-кишечный тракт, является результатом гормонального дисбаланса [9]. Тяжелая полиморбидная патология обуславливает снижение качества жизни геронтологического пациента, трудность самообслуживания, высокую зависимость от посторонней помощи, что является важным фактором, влияющим на сбалансированность питания и нутритивный статус. Повышение катаболизма и потери белка наблюдается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, онкологическими и инфекционно-воспалительными заболеваниями.

Выделяют два основных пула белка в организме: соматический (преимущественно белок мышечной ткани) и висцеральный. При белково-энергетическом дефиците усиливается катаболизм висцеральных белков, что приводит к генерализованному нарушению функционирования органов, прогрессированию дистрофических процессов, предрасполагает к развитию саркопении и саркопенического ожирения [10]. Степень белково-энергетического дефицита играет важную роль в патогенезе таких гериатрических синдромов, как хрупкость, изменение иммунной реактивности организма, влияет на скорость старения организма [10].

Распространенность белково-энергетической недостаточности среди лиц пожилого и старческого возраста изучена недостаточно, по данным различных исследований, частота выявления составляет от 15 до 90% [11], что, по-видимому, является следствием отсутствия единого комплексного диагностического подхода к проблеме БЭН. Согласно данным зарубежных исследований, снижение индекса массы тела <20 у лиц в возрасте 65 – <70 и <22 кг/м² в возрасте ≥ 70 лет выявляется у 2.3–10.5% лиц, проживающих дома, у 6-12.6% пациентов гериатрических дневных стационаров, 5–14% госпитализированных пациентов и 4.5–7.7% пациентов учреждений сестринского ухода [12]. Такое различие может быть обусловлено использованием различных диагностических методик, обследованием пациентов с различной соматической патологией. Среди пациентов нефрологического профиля признаки БЭН выявляются в 20-50% на додиализной стадии и у 50-80% пациентов, получающих хронический гемодиализ, причем частота и степень выраженности метаболических нарушений коррелируют с «диализным стажем», усугубляясь у больных с сахарным диабетом [13]. По материалам проведенных многоцентровых рандомизированных исследований, в стационарах у 4 из 10 хирургических пациентов уже на момент госпитализации верифицируется наличие нутритивной недостаточности различной степени тяжести [14]. Белково-энергетическая недостаточность является частым осложнением после операций на желудке у больных пожилого и старческого возраста, возникающим в 31,8% случаев в отдаленном послеоперационном периоде [15], являясь следствием гипоксии слизистой тонкой кишки и нарушений антиоксидантной защиты.

Для клинической оценки недостаточности питания предложены разные методики, учитывающие совокупность соматометрических и клинико-лабораторных показателей. Анализируя методы, использующихся для диагностики БЭН, можно выделить две основные группы:

• скрининговые методики, позволяющие провести предварительную оценку трофологического статуса, выявить выраженную недостаточность питания и группы риска:

а) оценка антропометрических показателей (измерение роста и массы тела, толщины кожной складки, окружности конечностей);

б) выявление клинических признаков трофических расстройств;

в) использование опросников и шкал, позволяющих выявить нарушения пищевого поведения;

• углубленные методики, позволяющие провести анализ соматического пула белка, путем оценки лабораторных данных, определения состава тела.

Оценка нарушений нутритивного статуса у пациентов пожилого и старческого возраста проводится в недостаточном объеме при плановом обследовании, а также на этапах амбулаторного и стационарного лечения. Диагностика недостаточности питания у пациентов в отечественных учреждениях здравоохранения часто ограничивается измерением массы тела с расчетом индекса массы тела, по которому оценивают наличие гипотрофии. При этом не учитываются показатели состава тела и биоэнергетического метаболизма, что зачастую не позволяет выявить начальные формы и группы риска развития белково-энергетического дефицита и, как следствие, провести своевременную коррекцию нутритивного статуса.

Европейским обществом парентерального и энтерального питания рекомендовано использование шкал «Скрининга нутриционного риска» (NRS-2002) и «Универсального скрининга нутриционного истощения» (MUST) для комплексной оценки и выявления групп риска развития недостаточности питания, в том числе белково-энергетической недостаточности [16]. Одним из наиболее простых и эффективных в клиническом использовании является опросник МNA (Mini Nutritional Assessement), который начал широко применяться с 1991 г. Его использование позволяет определить наличие или отсутствие у пожилого человека недостаточности питания и оценить степень его выраженности [17]. Простота использования опросника позволила на основании получаемых данных создать международную базу данных по питанию пожилых [18]. Согласно национальным рекомендациям по питанию лиц пожилого и старческого возраста 2020 года, указанные опросники должны использоваться при амбулаторном и стационарном обследовании всех геронтологических пациентов для скрининга БЭН и выявления групп риска.

К лабораторным показателям, которые могут быть широко использованы в клинической практике, относятся уровень общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютное число лимфоцитов, креатинин суточной мочи, креатинино-ростовой индекс. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл и трансферрина менее 200 мг/дл свидетельствует о белковой недостаточности. Уровень суточной экскреции креатинина коррелирует с показателями тощей массы тела, что может быть вычислено с применением специальных формул. При БЭН отмечается повышение экскреции креатинина, взаимосвязанное со степенью тяжести [19].

Наиболее удобным и клинически обоснованным является метод биоимпедансометрии, который позволяет оценить компонентный состав, в том числе тощую массу тела, массу скелетных мышц, содержание вне- и внутриклеточной жидкости. По точности получаемых результатов метод биоимпеданса сопоставим с более трудоемкими и затратными исследованиями: двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, магнитно-резонансной томографией, компьютерной томографией [20].

Информированность пациентов пожилого и старческого возраста о принципах рационального питания недостаточна. По данным исследования, проведенного в странах Европейского содружества среди 4455 пациентов старших возрастных групп, получающих амбулаторное лечение, выявлена взаимосвязь между непреднамеренной потерей массы тела и особенностями пищевого статуса пожилых людей [21]. Наличие и степень выраженности недостаточности питания коррелирует с количеством госпитализаций и является независимым прогностическим фактором. В исследованиях, посвященных проблеме белково-энергетического дефицита у госпитализированных больных пожилого и старческого возраста, было выявлено, что пациенты указанной возрастной категории получают недостаточно сбалансированную нутриционную поддержку, что приводит к прогрессивному ухудшению метаболического статуса, увеличивая тем самым продолжительность госпитализации и влияя на исход лечения. Недостаточная сбалансированность и неполноценный контроль питания пациентов пожилого и старческого возраста в условиях стационара могут обуславливать появление признаков белково-энергетического дефицита в ходе госпитализации, особенно у больных хирургического профиля [22; 23]. Снижение массы тела на 5% у госпитализированного пациента может пролонгировать госпитализацию в 2 раза, также увеличивая риск развития осложнений в среднем в 3 раза [24].

Согласно данным Европейского общества гериатрической медицины, людям старше 65 лет рекомендовано употребление 1,0–1,2 г белка на 1 кг массы тела в день для поддержания и восстановления тощей массы тела и сохранения активности, которое может быть увеличено до 1,2-1,5 г на 1 кг массы тела при наличии сопутствующей патологии [25]. Такие же рекомендации приводятся в клинических рекомендациях по недостаточности питания у лиц пожилого и старческого возраста 2020 года, при этом отмечается, что объем потребления белка может быть увеличен до 2,0 г/кг в сутки в определенных клинических ситуациях. Согласно современным зарубежным и российским рекомендациям, уровень необходимого потребления энергии должен основываться на показателе 30 ккал/кг в сутки, увеличиваясь до 32-38 ккал/кг при снижении индекса массы тела.

Нами проведено сопоставление данных рекомендаций с принципами организации питания в учреждениях здравоохранения. Согласно действующим рекомендациям по организации питания в учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, суточная энергетическая ценность рациона должна составлять 2830 ккал,  рекомендованное количество белка 98 г (14% от суточной калорийности), что отвечает современным требованиям. Однако для более адекватной коррекции питания у пациентов в группах риска и имеющих БЭН должен осуществляться персонализированный подбор питания для обеспечения адекватного восполнения белково-энергетического дефицита. Необходимо учитывать индивидуальную энергетическую потребность пациента с учетом суточных энергозатрат, сопутствующей патологии.  Следует отметить, что количество поступающего белка должно быть строго сбалансировано. Избыточное поступление белка в организм может провоцировать нарушение секреции инсулина, приводя к нарушениям углеводного обмена и увеличению риска развития предиабета и сахарного диабета 2 типа; ухудшать показатели почечного функционирования у пациентов с уже имеющейся хронический болезнью почек [26].

Для определения энергетической потребности пациента перед назначением нутриционной поддержки могут быть использованы расчетные методы. Согласно рекомендациям ESPEN, начальная энергетическая потребность может быть рассчитана, исходя из следующих данных: для амбулаторных пациентов потребность составляет 30-35 ккал на 1 кг, для стационарных – 20-25 ккал на 1 кг массы тела [27]. По данным современных зарубежных и российских рекомендаций, «золотым стандартом» является метод непрямой калориметрии, позволяющий оценить величину основного обмена и рассчитать суточную энергетическую потребность пациента.

Основными принципами лечения белково-энергетической недостаточности являются коррекция дефицита нутриентов и лечение осложнений, в дальнейшем необходима разработка диеты для обеспечения поступления адекватного количества субстрата. По результатам проведенного метаанализа, у пациентов пожилого и старческого возраста с повышенным риском развития белково-энергетического дефицита наилучший эффект достигался путем коррекции питания с помощью диеты и добавления смесей для энтерального питания [28]. Согласно рекомендациям ESPEN, назначение домашнего энтерального питания следует рассмотреть у всех пациентов с неадекватным качественным или количественным потреблением нутриентов в течение недели и более. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Италии, показано увеличение частоты назначения домашнего энтерального питания за 11-летний период [29].

В таблице представлены наиболее частые заболевания, при которых назначалось домашнее энтеральное питание (согласно данным Европейских регистров и эпидемиологических исследований) [30].

Наиболее частые показания для назначения домашнего энтерального питания

В качестве лечебного питания могут быть использованы смеси, состоящие из белковых гидролизатов, триглицеридов, а также микроэлементов и витаминов. Белковая составляющая обычно представлена цельными или низкомолекулярными казеинатами, молочным и яичным альбумином, соевыми изолятами. В зависимости от потребностей пациента с учетом имеющейся соматической патологии могут быть использованы модули - питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белковые, углеводные, жировые модули) и минимальное количество других нутриентов [31]. Наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, атеросклероз, ХБП, ХСН, и связанных с ними изменений метаболизма обуславливает выбор различных по составу питательных смесей для коррекции белково-энергетического дефицита.

При планировании оперативного вмешательства больным с выраженным белково-энергетическим дефицитом необходима предоперационная подготовка для коррекции нарушений трофологического статуса, что может быть достигнуто с помощью использования пероральных жидких питательных смесей, обогащенных белком и энергией, в качестве дополнительного питания в объеме 480-720 ккал/сут. В послеоперационном периоде необходимо раннее энтеральное питание, методом выбора могут являться жидкие смеси, вводимые методом сиппинга [32]. В настоящее время рекомендовано добавление высокобелковых пероральных питательных смесей, содержащих не менее 400 ккал/сут., при этом не менее 20% калорийности в виде белков.

При невозможности использования энтерального питания коррекция БЭН может осуществляться при помощи парентерального пути введения. Однако у пациентов пожилого и старческого возраста следует учитывать исходное состояние сердечно-сосудистой системы, осуществлять динамический контроль водного и кислотно-основного баланса; при этом предпочтительным является введение через центральные вены из-за частого наличия атеросклероза периферических артерий, застоя в венозной капиллярной сети [33].

Заключение. Подводя итоги, можно отметить, что в современном здравоохранении отсутствует единый лечебно-диагностический подход к проблеме белково-энергетической недостаточности у геронтологических пациентов. В большинстве случаев трофологический дефицит выявляется несвоевременно, способствуя ухудшению течения хронических заболеваний, увеличивая продолжительность стационарного лечения и риск развития осложнений. Нами проведен анализ проблемы и выработано обоснование необходимости персонализированного подхода к коррекции белково-энергетической недостаточности с учетом имеющейся патологии и реального уровня расхода белка и энергии у геронтологического пациента, индивидуальных потребностей в белково-энергетическом компоненте.