Учебная нагрузка в медицинских институтах в среднем в 2 раза выше, чем в других вузах [1], сопровождается учебным стрессом, влияет на психическое и соматическое здоровье студентов [2] и создает риск суицидального [3] и аддиктивного поведения [4]. У студентов-медиков выявляется высокая частота (14,8%) невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств [5]. Широкая распространенность среди абитуриентов медицинских вузов стресса, тревоги и депрессии усугубляет ситуацию, после начала обучения их выраженность значительно повышается [6].
Наличие в университете системы психологической поддержки студентов играет значимую роль для профилактики учебного стресса [7]. При этом студенты-медики с высоким уровнем тревоги и депрессии испытывают затруднения в получении специализированной помощи из-за страха стигматизации [8] и обращаются за помощью уже в критических для их психического здоровья ситуациях [9].
Цель исследования – изучение распространенности и клинической картины донозологических психических расстройств у студентов-медиков младших и старших курсов для разработки методов психопрофилактики.
Материалы и методы исследования. Обследована сплошная выборка – 482 студента 1-го и 5-го курсов: 132 (27,4%) – мужского и 350 (72,6%) женского пола, в том числе: 265 человек 1-го курса и 217 человек 5-го курса.
Основными методами исследования были: клинико-психопатологический (клиническое интервью, сбор субъективного анамнеза, наблюдение), психометрический (тест на учебный стресс Щербатых Ю.В.) и статистический (описательная статистика, критерий c2 с поправкой Йетса для таблиц сопряженности 2х2, критерий Манна–Уитни для сравнения двух независимых групп, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, факторный анализ методом главных компонент с varimax вращением фактора) при помощи пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0. Донозологические психические расстройства диагностировались по критериям, предложенным С.Б. Семичевым [10] и Ю.А. Александровским [11].
Добровольное информированное согласие на участие в исследовании (клинико-психопатологическое и психометрическое исследование) дали все обследуемые.
Результаты исследования и их обсуждение. Установлено (табл. 1), что донозологические психические расстройства сложности диагностировались в 18,8% случаев без статистически значимых различий на 1-м и 5-м курсах: соответственно 18,1% и 19,8%. При этом непатологическая астено-вегетативная реакция была выявлена в 7,9% случаев (7,5% – у первокурсников и 8,3% – у пятикурсников), непатологическая астено-невротическая реакция с заострением преморбидных личностных черт – в 11% случаев (10,6% – у студентов первого и 11,6% – у студентов пятого курса).
Таблица 1
Клиническая структура донозологических психических расстройств у студентов-медиков
|
Клинический диагноз |
1-й курс |
5-й курс |
ВСЕГО |
|||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
S Без психических расстройств |
222 |
83,8 |
164 |
75,6 |
386 |
80,1 |
|
Психически здоровые |
174 |
65,7 |
121 |
55,7 |
295 |
61,2 |
|
Непатологическая астено-вегетативная реакция |
20 |
7,5 |
18 |
8,3 |
38 |
7,9 |
|
Непатологическая астено-невротическая реакция с заострением преморбидных личностных черт |
28 |
10,6 |
25 |
11,6 |
53 |
11,0 |
|
Диагностированы пограничные психические расстройства |
43 |
16,2 |
53 |
24,4 |
96 |
19,9 |
|
ИТОГО |
265 |
100,0 |
217 |
100 |
482 |
100 |
Установлено, что у первокурсников среди «психически здоровых» только 2,3% родились посредством кесарева сечения, а среди лиц с непатологическими реакциями статистически значимо (c2=40,499 p=0,0005; OR=21,3 95%CI=6,1–81,1) большее число – 33,3%. Отношение шансов свидетельствует, что вероятность формирования непатологических реакций у лиц, родившихся посредством кесарева сечения, более чем в 20 раз выше, чем в физиологических родах. Среди психически здоровых только 2,3% человека в дошкольном возрасте обращались за помощью к представителям «народной медицины», а среди лиц с непатологическими реакциями статистически значимо (c2=29,271 p=0,0005; OR=15,8 95%CI=4,4–61,4) большее число – 27,1%. Отношение шансов свидетельствует, что вероятность возникновения невротических реакций в дошкольном возрасте у лиц, родившихся посредством кесарева сечения, более чем в 15 раз выше, чем у их сверстников, родившихся в физиологических родах. Проблемы, с которыми родители обращались к представителям «народной медицины»: «испуг», «боязнь темноты», «страх огня», «ночные крики», «боязнь собак», «сглаз».
Непатологические астено-вегетативные реакции возникали на фоне продолжительного эмоционального напряжения, связанного в основном с учебной нагрузкой, и проявлялись повышенной утомляемостью, раздражительностью, эмоциональной напряженностью и аффективной неустойчивостью, тревожным сном, головными болями, вегетативной неустойчивостью, психосоматическими реакциями на учебный и предэкзаменационный стресс. Симптоматика носила кратковременный характер, была нестабильной и фрагментарной. В ряде случаев в качестве факультативных симптомов встречались социофобии, нестойкие вегетативные нарушения, пароксизмальная тревога, субдепрессия и тревога.
Непатологические астено-невротические реакции с заострением преморбидных личностных черт проявлялись присоединением к астенической симптоматике (утомляемость, повышенная раздражительность, вегетативная неустойчивость, эмоциональная лабильность, затрудненное засыпание, тематический ментизм) фрагментарных невротических симптомов (социофобии, навязчивостей, повышенной тревожности, опасений, пароксизмальной тревоги без явного вегетативного компонента). Как факультативные встречались психосоматические симптомы в виде вегетативной неустойчивости и транзиторных жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Почти в половине случаев выявлялись социофобии (на уровне опасений, связанных с повышенной тревожностью), а также пароксизмальная тревога, обусловленная реальными стрессовыми факторами.
Изучение реагирования на учебный стресс показало (табл. 2), что если на 1-м курсе значимость учебных стрессовых факторов была фактически одинаковой как для психически здоровых студентов, так и для учащихся с непатологическими реакциями (за исключением большей значимости факторов «строгость преподавателей» и «наличие проблем в личной жизни»), то на 5-м курсе студенты с непатологическими реакциями более остро реагировали почти на половину факторов учебного стресса. Особенно значимыми были факторы «большая учебная нагрузка», «трудности организации режима дня», «нежелание учиться» и «проблемы в личной жизни».
Таблица 2
Сравнительные характеристики субъективной значимости учебных стрессовых факторов для студентов-медиков с донозологическими психическими расстройствами и психически здоровых
|
№ п/п |
Учебные стрессовые факторы |
1-й курс |
5-й курс |
||||||||
|
ПЗ |
НПР |
p |
ПЗ |
НПР |
p |
||||||
|
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
||||
|
1 |
Строгие преподаватели |
5,0 |
3,0–7,0 |
6,0 |
5,0–7,0 |
–0,050 |
5,0 |
3,0–7,0 |
6,0 |
4,0–7,0 |
0,156 |
|
2 |
Большая учебная нагрузка |
8,0 |
7,0–10,0 |
8,0 |
8,0–10,0 |
0,305 |
7,0 |
4,5–8,0 |
8,0 |
7,0–9,0 |
–0,022 |
|
3 |
Отсутствие учебников |
6,0 |
3,0–8,0 |
5,5 |
3,0–8,0 |
0,772 |
6,0 |
3,0–8,0 |
5,0 |
4,0–8,0 |
0,949 |
|
4 |
Непонятные, скучные учебники |
3,0 |
1,0–5,0 |
3,0 |
2,0–5,0 |
0,803 |
5,0 |
3,0–8,0 |
5,0 |
2,0–7,0 |
0,134 |
|
5 |
Жизнь вдали от родителей |
5,0 |
3,0–8,0 |
4,0 |
1,0–8,0 |
0,275 |
3,5 |
0,07,0 |
1,0 |
0,0–7,0 |
0,707 |
|
6 |
Нехватка денег |
2,0 |
0,0–4,0 |
2,0 |
0,0–4,5 |
0,705 |
3,0 |
0,0–7,0 |
5,0 |
2,0–8,0 |
–0,033 |
|
7 |
Трудности организации режима дня |
4,0 |
3,0–7,0 |
5,0 |
2,5–8,0 |
0,540 |
3,0 |
2,0–60, |
6,0 |
3,0–8,0 |
–0,005 |
|
8 |
Нерегулярное питание |
5,0 |
2,0–8,0 |
5,0 |
3,0–8,0 |
0,698 |
4,0 |
2,0–6,0 |
6,0 |
3,0–8,0 |
–0,003 |
|
9 |
Проблемы проживания в общежитии |
0,0 |
0,0–0,0 |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,283 |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–2,0 |
0,542 |
|
10 |
Конфликты в группе |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–1,5 |
0,666 |
0,0 |
0,0–3,0 |
1,0 |
0,0–4,0 |
0,161 |
|
11 |
Большие затраты времени на подготовку к занятиям |
7,0 |
5,0–9,0 |
8,0 |
5,0–9,0 |
0,343 |
5,0 |
3,0–7,0 |
5,0 |
3,0–8,0 |
0,167 |
|
12 |
Нежелание учиться |
1,0 |
0,0–3,0 |
1,0 |
0,0–3,0 |
0,936 |
2,0 |
0,0–3,0 |
3,0 |
1,0–5,0 |
–0,033 |
|
13 |
Разочарование в будущей профессии |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–0,5 |
0,788 |
1,0 |
0,0–4,0 |
2,0 |
1,0–4,0 |
0,079 |
|
14 |
Стеснительность, застенчивость |
2,0 |
0,0–4,0 |
2,0 |
0,0–5,0 |
0,429 |
2,0 |
0,0–5,0 |
3,0 |
1,0–5,0 |
0,504 |
|
15 |
Страх перед будущим |
2,0 |
0,0–5,0 |
3,0 |
0,0–7,0 |
0,421 |
3,0 |
2,0–6,0 |
5,0 |
3,0–8,0 |
0,050 |
|
16 |
Проблемы в личной жизни |
0,0 |
0,0–2,0 |
2,5 |
0,0–6,5 |
–0,001 |
1,0 |
0,0–3,0 |
2,5 |
0,0–6,0 |
–0,025 |
|
17 |
Нерациональное расписание занятий |
4,0 |
1,0–7,0 |
4,0 |
1,0–6,0 |
0,724 |
3,0 |
1,0–5,0 |
3,0 |
2,0–5,0 |
0,531 |
|
18 |
Много занятий в день |
5,0 |
2,0–7,0 |
4,0 |
2,5–6,5 |
0,347 |
2,0 |
0,0–5,0 |
4,0 |
1,0–7,0 |
–0,010 |
ПЗ – психически здоровые; НПР – непатологические реакции.
Факторный анализ степени значимости учебных стрессовых факторов для студентов с непатологическими реакциями (табл. 3) показал, что наиболее значимой для учащихся обоих курсов была высокая учебная нагрузка. На втором месте у студентов 1-го курса – «бытовое благополучие» – в связи с загруженностью учебой студенты уделяли мало внимания бытовым проблемам, они на некоторое время теряли свою актуальность. Обращают внимание на себя такой фактор, как «нежелание учиться», а также переживания отдельного проживания без родителей, нехватка денежных средств и конфликты в группе. В то же время для студентов 5-го курса значимость приобретали проблемы личного характера: трудности отдельного проживания и в личной жизни, страх перед будущим и нехватка денег.
Таблица 3
Результаты факторного анализа субъективной оценки степени значимости факторов учебного стресса для студентов-медиков 1-го и 5-го курсов с непатологическими реакциями
|
НАИМЕНОВАНИЕ ФАКТОРА |
Составляющие фактора |
r |
Собственное значение |
% дисперсии |
|
1-й курс |
||||
|
Высокая учебная нагрузка |
Строгие преподаватели |
0,814 |
3,94 |
21,9
|
|
Большая учебная нагрузка |
0,888 |
|||
|
Нерегулярное питание |
0,801 |
|||
|
Бытовое благополучие |
Проблемы в общежитии |
-0,835 |
2,71 |
15,1 |
|
Проблемы в личной жизни |
-0,778 |
|||
|
Нежелание учиться |
Нежелание учиться |
0,871 |
2,44 |
13,5 |
|
Отрыв от родителей |
Отрыв от родителей |
0,995 |
1,63 |
9,1 |
|
Нехватка денег |
Нехватка денег |
0,869 |
1,44 |
8,0 |
|
Конфликты в группе |
Конфликты в группе |
0,798 |
1,1 |
6,1 |
|
5-й курс |
||||
|
Высокая учебная нагрузка |
Некачественные учебники |
0,759 |
5,88 |
30,9 |
|
Нерациональное расписание |
0,706 |
|||
|
Много занятий в день |
0,711 |
|||
|
Проблемы отдельного проживания |
Отрыв от родителей |
0,88 |
2,41 |
12,7 |
|
Проблемы в общежитии |
0,87 |
|||
|
Проблемы в личной жизни |
Проблемы в личной жизни |
0,757 |
1,75 |
9,2 |
|
Страх будущего |
Страх будущего |
0,851 |
1,64 |
8,6 |
|
Нехватка денег |
Нехватка денег |
0,867 |
1,27 |
6,7 |
Анализ выраженности симптомов учебного стресса (табл. 4) показал, что по большинству параметров студенты с непатологическими реакциями статистически значимо превосходят психически здоровых сверстников. Особенно заметны различия в степени выраженности астенических симптомов, аффективных и психосоматических.
Таблица 4
Сравнительные характеристики выраженности симптомов учебного стресса у студентов-медиков с донозологическими психическими расстройствами и психически здоровых
|
№ п/п |
Симптомы учебного стресса |
1-й курс |
5-й курс |
||||||||
|
ПЗ |
НПР |
p |
ПЗ |
НПР |
p |
||||||
|
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
Me |
Q25-75 |
||||
|
1 |
Ощущение беспомощности |
4,0 |
1,0–5,0 |
4,0 |
2,5–7,0 |
–0,033 |
2,0 |
0,0–4,0 |
3,0 |
1,0–5,0 |
–0,040 |
|
2 |
Тематический ментизм |
3,0 |
2,0–6,0 |
4,0 |
2,0–7,0 |
0,060 |
2,0 |
0,0–4,0 |
3,0 |
1,0–5,0 |
–0,011 |
|
3 |
Повышенная отвлекаемость |
3,0 |
1,0–4,0 |
4,0 |
2,0–7,0 |
–0,001 |
3,0 |
1,0–5,0 |
4,0 |
2,0–8,0 |
–0,014 |
|
4 |
Раздражительность, обидчивость |
2,0 |
0,0–3,0 |
3,0 |
2,0–6,5 |
–0,000 |
3,0 |
1,0–4,0 |
4,0 |
1,0–5,0 |
–0,043 |
|
5 |
Плохое настроение, депрессия |
3,0 |
1,0–5,0 |
4,0 |
2,0–7,5 |
–0,004 |
3,0 |
1,0–5,0 |
4,0 |
2,0–5,0 |
–0,011 |
|
6 |
Страх, тревога |
2,0 |
0,0–6,0 |
4,0 |
2,5–6,5 |
–0,005 |
2,0 |
0,0–3,0 |
2,0 |
0,0–4,0 |
0,130 |
|
7 |
Потеря уверенности, снижение самооценки |
1,0 |
0,0–5,0 |
4,0 |
1,0–7,5 |
–0,006 |
2,0 |
0,0–4,0 |
3,0 |
1,0–5,0 |
–0,009 |
|
8 |
Постоянная нехватка времени, спешка |
7,0 |
4,0–9,0 |
8,0 |
5,5–9,0 |
0,201 |
5,0 |
2,0–7,0 |
6,0 |
4,0–9,0 |
–0,006 |
|
9 |
Плохой сон |
6,0 |
2,0–9,0 |
7,0 |
4,0–9,0 |
0,174 |
2,0 |
0,0–6,0 |
5,0 |
2,0–7,0 |
–0,007 |
|
10 |
Проблемы общения с преподавателями |
1,0 |
0,0–3,0 |
1,0 |
0,0–2,0 |
0,657 |
1,0 |
0,0–3,0 |
1,5 |
1,0–3,0 |
0,128 |
|
11 |
Тахикардия, боли в сердце |
0,0 |
0,0–2,0 |
2,0 |
0,0–4,0 |
–0,013 |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–2,0 |
–0,022 |
|
12 |
Затрудненное дыхание |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–2,0 |
–0,045 |
0,0 |
0,0–0,0 |
0,0 |
0,0–0,0 |
0,982 |
|
13 |
Проблемы с ЖКТ |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–3,0 |
–0,045 |
0,0 |
0,0–1,0 |
1,0 |
0,0–5,0 |
–0,007 |
|
14 |
Напряжение или дрожание мышц |
0,0 |
0,0–2,0 |
1,0 |
0,0–5,0 |
0,059 |
0,0 |
0,0–1,0 |
0,0 |
0,0–2,0 |
–0,032 |
|
15 |
Головные боли |
4,0 |
2,0–7,0 |
6,0 |
3,5–8,0 |
–0,006 |
2,0 |
0,0–5,0 |
3,0 |
1,0–6,0 |
0,077 |
|
16 |
Повышенная утомляемость |
4,0 |
1,0–7,0 |
5,0 |
3,0–8,0 |
–0,042 |
3,0 |
0,0–5,0 |
5,0 |
3,0–7,0 |
–0,000 |
ПЗ – психически здоровые; НПР – непатологические реакции.
Симптомы предэкзаменационного стресса (учащенное мочеиспускание, тревога, страх, неприятные сновидения) у первокурсников с непатологическими реакциями были более выражены (p<0,05), чем у психически здоровых. Аналогичные результаты (p<0,05) получены и в отношении пятикурсников (учащенное мочеиспускание, головные боли, подавленное настроение, затрудненное засыпание, неприятные сновидения). Большинство симптомов учебного стресса были более выраженными у студентов 1-го курса с непатологическими адаптационными реакциями, чем у старшекурсников.
Факторный анализ степени выраженности симптомов учебного стресса студентов-медиков 1-го и 5-го курсов (табл. 5) показал, что у первокурсников доминировали нарушения внимания, психосоматические симптомы (в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта), а также повышенная тревожность и проблемы с преподавателями.
Таблица 5
Результаты факторного анализа самооценки степени выраженности симптомов учебного стресса студентов-медиков 1-го и 5-го курсов с непатологическими реакциями
|
НАИМЕНОВАНИЕ ФАКТОРА |
Составляющие |
r |
Собственное значение |
% дисперсии |
|
1-й курс |
||||
|
Нарушение внимания |
Тематический ментизм |
0,744 |
5,1 |
31,8 |
|
Отвлекаемость |
0,842 |
|||
|
Психосоматические симптомы |
Учащенное сердцебиение |
0,835 |
2,27 |
14,2 |
|
Затрудненное дыхание |
0,916 |
|||
|
Тревожность |
Тревога |
0,859 |
1,37 |
8,7 |
|
Потеря уверенности |
0,8096 |
|||
|
Проблемы с преподавателями |
Проблемы с преподавателями |
0,873 |
1,35 |
8,5 |
|
Проблемы с ЖКТ |
Проблемы с ЖКТ |
0,807 |
1,1 |
7,0 |
|
5-й курс |
||||
|
Астеническое состояние |
Ощущение беспомощности |
0,771 |
5,36 |
33,5 |
|
Тематический ментизм |
0,834 |
|||
|
Расстройство внимания |
0,764 |
|||
|
Подавленное настроение |
0,718 |
|||
|
Тревога |
0,735 |
|||
|
Потеря уверенности |
0,778 |
|||
|
Проблемы с ЖКТ |
Проблемы с ЖКТ |
0,732 |
2,45 |
15,3 |
|
Мышечное напряжение |
Затруднение дыхания |
0,717 |
1,43 |
8,9 |
|
Мышечное напряжение |
0,736 |
|||
|
Головные боли |
Головные боли |
0,822 |
1,22 |
7,6 |
В то же время у пятикурсников имели место сформированная астения с присоединением аффективных симптомов и психосоматические расстройства, что свидетельствует о более выраженном уровне непатологических реакций и высоком риске формирования ППР.
Среди способов совладания с учебным стрессом старшекурсники с непатологическими адаптационными реакциями большее значение, чем студенты младших курсов, уделяли снижению употребления алкоголя (p=0,000), табакокурения (p=0,007) и сну (0,002).
С целью первичной и вторичной психопрофилактики пограничных психических и донозологических расстройств у студентов-медиков нами была разработана и апробирована [12] программа «Стресс-менеджмент». Она реализовывалась в форме игровой мультимодальной психотерапии (бихевиоральная, гештальт, нейролингвистическое программирование) в рамках дисциплины «Психологическая коррекция кризисных состояний» и включала 12 часов лекционных и 48 часов практических занятий, проходящих в виде тренинга. Контрольное анкетирование и психометрическое обследование проводились через 1 и 2 года после завершения тренинга. В результате реализации программы у студентов снизилась значимость высокой учебной нагрузки, трудностей формирования распорядка дня, а также стали реже конфликты в группе, нивелировался страх перед будущим, уменьшилась выраженность психических (ощущение беспомощности, расстройство внимания, подавленность, тревога, страх, неуверенность в себе, расстройства сна) и психосоматических (тахикардия, боли и дискомфорт в области сердца, мышечное напряжение, головные боли) симптомов учебного и предэкзаменационного стресса. Студенты стали больше внимания уделять физическим нагрузкам, реже употреблять алкоголь и принимать лекарственные препараты (без назначения врача) для преодоления стресса.
Заключение. Установлено, что донозологические психические расстройства в общей сложности диагностировались в 18,8%. При этом непатологическая астено-вегетативная реакция была выявлена в 7,8% случаев (7,5% – у первокурсников и 8,3% – у пятикурсников). Несколько чаще выявлялась непатологическая астено-невротическая реакция с заострением преморбидных личностных черт – 11% случаев (10,6% – у студентов первого и 11,5% – пятого курса). Фактором риска формирования непатологических реакций были роды посредством кесарева сечения, а прогностическим фактором – наличие в дошкольном возрасте фрагментарных невротических проявлений с обращением за помощью к «адептам народной медицины». Студенты с непатологическими реакциями более остро реагировали на учебные стрессовые факторы с выраженными симптомы учебного и предэкзаменационного стресса, что увеличивает риск формирования пограничных психических расстройств.
С целью первичной и вторичной психопрофилактики пограничных психических и донозологических расстройств у студентов-медиков целесообразна реализация тренинга «Стресс-менеджмент».