Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Высокая частота заболевания жителей РФ острой хирургической патологией органов брюшной полости (ОХЗ ОБП) очевидна. В России на 100 тыс. взрослого населения ежегодно верифицируется более 800 чел., заболевших острой патологией ОБП [1; 2]. Как правило, все нозологии, относящиеся к острой абдоминальной патологии, сопровождаются специфическими симптомами, выявление которых позволяет врачам первичного звена оказания медицинской помощи (МП) в большинстве случаев целенаправленно госпитализировать таких пациентов в многопрофильные стационары, в которых им осуществляется специализированное лечение. Однако у некоторых категорий пациентов клиническая картина «катастрофы» в брюшной полости (БП) оказывается атипичной [3; 4]. Это, в частности, отмечается при обследовании больных, длительно наблюдаемых по поводу очагов хронической хирургической инфекции мягких тканей – ХХИМТ [5]. Сложность верификации ОХЗ ОБП у пациентов с хроническими формами гнойно-воспалительных процессов обусловлена: превалированием симптоматики основной гнойной патологии, интоксикацией, явлениями энцефалопатии, снижением иммунитета и др. Особую группу среди таких наблюдений составляют пациенты с критической ишемией нижних конечностей [6]. При обследовании больных ХХИМТ отмечается тенденция к выявлению стертых форм синдрома острого живота, отсутствию выраженности болей в животе на фоне манифестного инфекционного процесса в мягких тканях нижних конечностей [7]. В подобных случаях диагностика ОХЗ ОБП оказывается затрудненной не только на амбулаторном этапе предоставления МП, но и при госпитализации больных в медицинские организации (МО), не специализированные в плане обследования и лечения пациентов с острым животом [3; 8; 9]. В узкопрофильных стационарах (УзПС) порой не оказывается должных условий для оказания адекватной МП. Данное обстоятельство обусловливает необходимость перевода пациентов в многопрофильный стационар (МнПС) в экстренном порядке, что нередко сопряжено со значительным риском для жизни больных [8-10].

Цель исследования: оценить результаты оказания неотложной МП в стационаре для лечения больных инфекционно-некротическими изменениями в мягких тканях при верификации у пациентов острых хирургических состояний органов брюшной полости.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты обследования и лечения в 2018-2019 гг. 29 524 пациентов в одном из УзПС Санкт-Петербурга (СПб) – ГБУЗ «Городская больница № 14» (СПб ГБ14), в котором МП целенаправленно оказывается больным ХХИМТ. Отдельно рассмотрены проблемы оценки качества предоставления МП на основе анализа данных о 102 пациентах, у которых при обследовании и лечении во время госпитализации по поводу гнойно-воспалительных и сосудистых заболеваний в качестве сопутствующей выявлена клиническая картина патологии из группы «острый живот». На примере случая обследования пациента с трофическими изменениями кожи на спине и осложненным течением язвенной болезни желудка продемонстрированы сложности оказания МП в МО с разным уровнем специализации в осуществлении хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Параметры летальности в группе больных ХХИМТ сохраняются высокими [5]. Прежде всего, это обусловливается рядом особенностей: преобладанием среди пациентов с данной патологией людей пожилого и старческого возраста; очевиден и эпидемический рост заболеваемости населения сахарным диабетом и его осложнениями; кроме этого, больные хирургической инфекцией нередко вынуждены длительно пребывать в режиме госпитализации с осуществлением им, кроме разных лечебных процедур консервативной направленности, многократных операций (серии этапной некрэктомии, очередные повторные хирургические обработки зон инфекционных осложнений области оперативного вмешательства). Последнее нередко оказывается следствием перенесения пациентами в прошлом непростых хирургических манипуляций, а также обусловливается высокой частотой сопутствующих заболеваний инфекционной природы (в том числе ВИЧ, гепатит и ряд др.).

Особенности клинического течения ХХИМТ порождают определенные проблемы оказания МП таким пациентам. В частности, в 2018 г. в СПб ГБ14 в связи с выявлением декомпенсированных форм сопутствующих заболеваний у 580 пациентов, направленных на госпитализацию в СПб ГБ14 по поводу нозологических форм, профильных для этого стационара, в 340 случаях уже на этапе приемного отделения возникла необходимость перевода (дальнейшей маршрутизации) больных в МнПС. Численность контингента больных сопутствующей патологии по профилю «абдоминальная хирургия» достигала 126 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов, направленных из приемного отделения СПб ГБ14 в другие стационары в 2018 г. в связи с верификацией непрофильных сопутствующих нозологий

*профиль «абдоминальная хирургия»

В 2018 г. в 240 случаях пациенты СПб ГБ14 не смогли продолжать обследование и лечение в данном УзПС из-за реального отсутствия возможностей обеспечения мероприятий МП надлежащего качества в связи с коморбидностью. В связи с чем специалисты данной МО вынужденно осуществляли перевод таких больных в другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) города (табл. 2).

Таблица 2

Распределение случаев сопутствующих заболеваний, декомпенсация которых обусловила необходимость перевода пациентов СПб ГБ14 в другие МО города в 2018 г.

*профиль «абдоминальная хирургия»

В 82 случаях перевода больных из СПб ГБ14 в МнПС контингент составили пациенты с декомпенсаторными формами болезней сердечно-сосудистой системы, а в 102 наблюдениях констатировано развитие заболеваний, составляющих контингент пациентов группы «острый живот». Целенаправленный анализ данных о больных ОХЗ ОБП позволил констатировать, что сложность обследования и лечения пациентов с ХХИМТ при верификации у них осложнений со стороны ОХЗ ОБП обусловлена: превалированием тяжести и симптомов основных заболеваний гнойно-воспалительной этиологии, интоксикацией, энцефалопатией, снижением иммунитета и ареактивностью. Эти неблагоприятные моменты способствуют формированию стертых проявлений патологических состояний группы острого живота с отсутствием (малой выраженностью) болевого синдрома на фоне инфекционного процесса в мягких тканях.

Особенности течения заболевания у больных ХХИМТ существенным образом сказываются на качестве их обследования, в частности – в плане верификации осложнений сопутствующих заболеваний, в том числе и со стороны патологии желудочно-кишечного тракта. В качестве демонстрации неоднозначности содержания лечебно-диагностического процесса по верификации основного патологического состояния у данной категории пациентов при динамическом наблюдении за ними представлено следующее клиническое наблюдение.

Клинический случай

У жителя Санкт-Петербурга С., 72 года, в течение 16 лет (с 2003 г.) на коже спины в проекции левой лопатки отмечался безболезненный изъязвлённый инфильтрат. Выявлялась также деформация паховых областей (больше слева) и мошонки, опрелость кожи в этих зонах. Необходимость обращения за МП больным игнорировалась.

С января 2019 г. из-за выраженной общей слабости, сочетаемой с отёчностью нижних конечностей (НК), соблюдал преимущественно постельный режим. Ввиду нарастания явлений астении специалистами скорой медицинской помощи 01.02.2019 г. госпитализирован в СПб ГБ14.

При обследовании в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП): сознание – ясное, общее состояние – тяжёлое. Себя не обслуживал, постоянно лежал. Т _тела – 36,6 °С. Отмечен цианоз губ. Кожные покровы – бледные. На НК – отёки, акроцианоз. На коже спины в левой лопаточной области – плоский язвенный дефект 20х15 см со скудным серозно-геморрагическим отделяемым, перифокальными отёком, гиперемией кожи по периметру язвы. При пальпации по периметру изъязвившегося инфильтрата – флюктуации и пастозности нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 120 ударов в мин., пульс аритмичный, артериальное давление (АД) – 70/40 мм рт. ст. Границы сердечной тупости расширены влево на 2 см, частота дыхания (ЧД) – 28. При аускультации лёгких – жёсткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами. Живот при исследовании мягкий, безболезненный, печень увеличена (на 5 см выступает из-под края реберной дуги). Выраженные явления опрелости в паховых областях, которые (так же, как и мошонка) деформированы (больше слева) из-за выпячиваний, изменяющихся в размерах при перемене положения тела больного.

Общий анализ крови: эритроциты (Эр.) - 5.88х10¹²/л, гемоглобин (Нb) – 141 г/л, лейкоциты (Лк) – 19.9х10⁹/л, лимфоциты (Лф) – 1, палочкоядерные (п/я) – 1, сегментоядерные (с/я) – 1. Показатели свёртываемости крови: международное нормализованное соотношение (МНО) – 1,81; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 35,7. Биохимический анализ крови: о. белок – 54 г/л, мочевина – 23,83 ммоль/л, С-реактивный белок – 178,4; креатинин – 189,0 мкмоль/л, билирубин (общий) – 87,0; аспартатаминотранфераза – 124,0; аланиламинотрансфераза – 162,0; глюкоза – 4,7 ммоль/л, прокальцитониновый тест (ПКТ-тест) – 10. ЭКГ – фибрилляция предсердий с ЧСС 200 в 1 мин.; рентгенографии груди – интерстициальный застой справа, жидкость в левой плевральной полости до 7 ребра, инфильтрация слева в нижней доле, очаговая тень (опухоль? лимфоузлы?) в верхней доле левого лёгкого.

Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Диагноз: инфицированная язва (опухоль?) левой лопаточной области; ишемическая болезнь сердца (ИБС); атеросклеротический кардиосклероз; фибрилляция предсердий (ФП), пароксизмальная форма; сердечная недостаточность (СН) IV функциональный класс (ФК); гидроторакс; шок неуточнённого генеза, внебольничная пневмония в нижней доле левого лёгкого?; гигантская пахово-мошоночная грыжа; септическое состояние, сопровождаемое инфекционно-токсическим шоком.

Изучены также показатели содержания в крови: прокальцитонина (ПКТ), лактатдегидрогеназы, лактата. Осуществлен посев крови и мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Исследовано кислотно-основное состояние крови. Определены группа крови и резус-фактор.

Через 48 часов от момента начала антибактериальной терапии выполнены биохимический и клинический анализ крови, оценена коагулограмма, в режиме контроля исследовано содержание ПКТ в крови. Данные общего анализ крови: Эр. – 6,02х10 ¹², Лк – 17,9х10⁹, Нb – 145 г/л; формула крови: лимфоциты – 2, базофилы – 1, эозинофилы – 1, п/я – 2, с/я – 89. Показатели биохимического анализа крови: общий белок – 45,8 г/л; мочевина – 16,85 ммоль/л; креатинин – 131 мкмоль/л; билирубин (общий) – 64 мкмоль/л; Na⁺ – 144,0 ммоль/л; К⁺ – 4,45 ммоль/л; глюкоза – 5,6 ммоль/л. Параметры состояния системы свёртывания крови: МНО – 1,53; АЧТВ – 37,9, ПКТ-тест – 2,08. Суммарная оценка по шкале степени полиорганной недостаточности при септическом синдроме (SOFA) составила 11 баллов.

Осуществлена катетеризация центральной вены. Начата реализация программы антибактериальной и инфузионной терапии, вазопрессорной поддержки. Внутривенно введены: сультасин 1,5 гр в/в, ципрофлоксацин 200 мг в/в, метрогидазол 500 мг в/в, норадреналин 16 мг, эниксум 0,2 мл; омепразол 40 мг в/в; верошпирон 25 мг, метопролол 25 мг, дигоксин 1 таб. внутрь через зонд. Проводилась гастропротекторная терапия, симптоматическое лечение, перевязки с обработкой и санацией очагов инфекции на коже.

С 01.02.2019 г. по 04.02.2019 г. состояние оставалось тяжёлым (сознание - оглушение; кожные покровы бледные; самостоятельное дыхание оказывалось возможным на фоне инсуфляции кислорода – 2 л/мин., сатурация 98%). В лёгких - жёсткое (с симметричным ослаблением с обеих сторон) дыхание, хрипы не выявлялись, ЧД – 21 в мин. По показателям кардиомонитора – фибрилляция предсердий, ЧСС – 130 в 1 мин., АД – 120/70 мм рт. ст., параметры гемодинамики удерживались на стабильном уровне только на фоне инотропной поддержки. Язык – влажный, без налета. Живот – мягкий безболезненный. Темп диуреза – достаточный. Целенаправленно осуществлялась инфузионная, антибактериальная, гастропротекторная, муколитическая, кардиотропная терапия, инотропная поддержка гемодинамического статуса.

По данным лабораторных исследований отмечалось: увеличение тромбоцитов с 50х10⁹/л от 03.02.2019 г. до 66х10⁹/л от 04.02.2019 г.; снижение уровня креатинина крови с 131 мкмоль/л от 03.02.2019 до 104,67 мкмоль/л от 04.02.2019 г. Особое значение придавалось профилактике пролежней.

05.02.2019 г. в 17:40 клинически и при УЗИ НК выявлен тромбоз глубоких вен подколенно-бедренного сегмента слева и подколенного сегмента справа без флотации. В 18:00 по причине нарастания дыхательной недостаточности (ЧД – 35, сатурация кислорода (SAO₂) – 83%) выполнена интубация трахеи. Переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В 18:30 при экстренном УЗИ брюшной полости выявлена жидкость, а при обзорной рентгенографии живота (в латеропозиции) – газ.

В 19:00 05.02.2019 г. констатированы признаки перитонита вследствие перфорации полого органа.

Консилиумом врачей принято решение о переводе больного в МнПС.

Транспортировка больного в МнПС осуществлялась специалистами реанимационно-хирургической бригады (РХБ) одной из подстанций Городской станции скорой медицинской помощи. В 20:40 05.02.2019 г. во время транспортировки врач РХБ констатировал состояние клинической смерти пациента, начаты реанимационные мероприятия.

В 21:03 05.02.2019 г. доставлен в один из МнПС города в состоянии клинической смерти при поддержании витальных функций посредством ИВЛ и продолженного закрытого массажа сердца. Помещён в ОРИТ. Проведённые реанимационные мероприятия оказались неэффективными.

В 21:33 05.02.2019 г. констатировано состояние биологической смерти пациента.

На основании данных аутопсии тела пациента в заключении патологоанатомической службы отражены: гипертрофия миокарда левого желудочка (1.8 см); артериолосклеротический нефросклероз; хронические «зеркальные» язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы и частично прикрытой перфорацией; желчно-каменная болезнь; хронический калькулезный холецистит; хронический панкреатит; хронический простатит; хронический цистопиелонефрит, обострение; хроническая почечная недостаточность; левосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа; гнойно-некротическая язва правой лопаточной области; кровоизлияния в кожу передней грудной стенки, кровоизлияния в жировую клетчатку средостения; перелом 3 и 5 ребер слева и 5 ребра справа (следствие закрытого массажа сердца); атеросклероз аорты 5 стадия 4 степени, почечных артерий 2-2, артерий головного мозга 2-2; хронический бронхит; диффузный перибронхиальный пневмофиброз; хронический пиелонефрит; доброкачественная гиперплазия предстательной железы, узловая форма.

В целом у больного пожилого возраста выявлены признаки: генерализованного атеросклероза и гипертонической болезни 3 стадии, гнойно-некротического дефекта мягких тканей левой лопаточной области, обострения язвенной болезни на фоне хронического венозного застоя и хронического склерозирующего флебита с развитием флеботромбоза глубоких вен НК, что обусловило развитие рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий среднего калибра, а также присоединение (в терминальном периоде) на фоне гнойной интоксикации отека и дислокации головного мозга. Непосредственной причиной смерти пациента оказался отек головного мозга с дислокацией и вклинением ствола и полушарий мозжечка в большое затылочное отверстие через 30 минут после госпитализации в МнПС.

При целенаправленном анализе сведений по оказанию МП пациенту С. обращают на себя внимание определенные дефекты. Они обусловлены не только недостатками лечебно-диагностического процесса, но и погрешностями его организации. Основным дефектом менеджмента, вероятно, можно считать отсутствие в СПб ГБ14 специализированных подразделений для оказания МП больным по ряду хирургических профилей («абдоминальная хирургия», «торакальная хирургия» и т.д.).

Возможность развития сопутствующих ОХЗ ОБП у больных с разными видами основной патологии существует всегда. Клиническая оценка состояния пациентов с подозрением на ОХЗ ОБП и тактические решения принимаются лечащими врачами ex consilium с участием руководства УзПС, а при необходимости – специалистов других медицинских профилей (анестезиолога, рентгенолога, эндокринолога, трансфузиолога и др.). По показаниям диагностические сведения дополняются данными лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ ОБП, КТ, ФГДС).

В случаях затруднений в исключении декомпенсации (осложнения) сопутствующей патологии, при стабильном состоянии пациента осуществляется вызов консультанта (согласно Распоряжению Комитета по здравоохранению от 25 июня 2012 г № 288 «Об утверждении порядка организации экстренных консультаций в стационарных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга»).

При подозрении на ОХЗ ОБП главной задачей специалистов УзПС оказывается обеспечение императивной транспортировки пациента в МнПС, в котором могут быть реализованы необходимые диагностические и лечебные процедуры.

Распределение случаев перевода в 2018 г. пациентов с ОХЗ ОБП из СПб ГБ14 и наоборот (переводов пациентов с гнойной патологией в СПб ГБ14 из других МО) отражено в табл. 3.

Таблица 3

Сведения о маршрутизации пациентов СПб ГБ14 в 2018 г. в другие
стационары города в ракурсе оптимизации оказания МП

*территориально МнПС Городская больница №26 расположена рядом с СПб ГБ14.

Заинтересованное взаимодействие сотрудников УзПС и МнПС объективно необходимо, т.к. только в 2018 г. в СПб ГБ14 из других (в т.ч. МнПС) стационаров переведен контингент больных ХХИМТ численностью 841 чел.

Устранение проблем предоставления экстренной хирургической помощи пациентам с полиморбидным статусом в УзПС, вероятно, может происходить по двум направлениям деятельности. Во-первых, возможна организация выборочного оказания МП больным сопутствующими (непрофильными для ЛПУ) патологическими состояниями силами сотрудников УзПС (без учета лицензионного профиля учреждения). При этом высока вероятность отказа в госпитализации пациентам, направляемым из других МО в связи с профильными (на примере СПб ГБ14 – гнойно-воспалительными) заболеваниями. Однако в таком случае учреждение должно быть лицензировано по определенным дополнительным видам хирургической деятельности (абдоминальная хирургия, торакальная хирургия и др.) с организацией подразделений (койко-мест) для обеспечения работы в ракурсе профиля «неотложная хирургия» в круглосуточном режиме, а также беспрерывного функционирования служб дополнительной (лабораторной, инструментальной, эндоскопической) диагностики. Естественно, что при таком варианте организации МП в УзМС должно быть разделение потоков пациентов в соответствии с требованиями СанПиН. Кроме того, организация лечебно-диагностического процесса в УзПС с оказанием МП по профилям сопутствующей патологии должна предусматривать адекватное оснащение УзПС должной аппаратурой с оборудованием отдельными помещениями для операционной, реанимации и др., что в условиях постоянного дефицита материально-технического обеспечения ЛПУ крайне проблематично. Во-вторых, несомненным условием для достижения надлежащего качества МП при развитой структуре МО должно быть поддержание должного уровня оптимизации управления процессами взаимодействия специалистов и перевода больных из УзПС в МнПС (и наоборот) крупных административных центров с рационализацией маршрутных потоков пациентов.

Заключение. В несомненно востребованной работе специалистов узкоспециализированных учреждений здравоохранения (особенно МО, ориентированных сугубо на лечение такой сложной категории больных, как пациенты с ХХИМТ) отмечается множество организационных сложностей. Тем не менее в случае осуществления надлежащего менеджмента реализации мероприятий в специализированных направлениях медицинской деятельности в УзПС (в частности, при оказании МП больным с хирургической инфекцией мягких тканей и ОХЗ ОБП) на фоне должного кадрового и достаточного финансового обеспечения необходимо учитывать ряд условий: создание структурных подразделений по профилям неотложной хирургии; круглосуточное функционирование эндоскопической службы; управление потоками пациентов с учетом «чистых» и «гнойных» форм нозологий (по принципам и в соответствии с СанПиН); выделение соответствующих площадей для специальных операционных и палат реанимации. В настоящее время выполнение этих условий в полной мере остается проблематичным. Однако очевидно, что регламентация возможностей для оперативной доставки пациентов в многопрофильный стационар (ближайший от узкопрофильной медицинской организации) позволяет реально (своевременно и качественно) предоставлять больным МП специализированного формата.