Анализируя современную литературу, мы выявили необходимость изучения гемостаза у больных с нарушениями функции щитовидной железы. Влияние гипотиреоза на свертывание крови является спорным, в ранних исследованиях установлено, что патология щитовидной железы может сопровождаться гипо- или гиперкоагуляционным состоянием [1; 2], механизмы, лежащие в основе этих взаимодействий, до сих пор не установлены. Функциональная активность тромбоцитов у пациентов, страдающих нарушением функции щитовидной железы, изучена недостаточно, и ее изучение является актуальным вопросом [1; 3; 4]. Ранее исследователями установлено, что тромбоциты играют значимую роль не только в гемостазе, но и в реакциях воспаления, реакциях иммунной защиты, ангиогенезе. Об этом свидетельствуют многие литературные данные, которые утверждают представление об активации тромбоцитов при различных патологических состояниях, в том числе при патологическом тромбозе [5; 6].
Имеются предположения, что нарушения гемостаза при гипотиреозе связаны с дефицитом гормонов щитовидной железы [7; 8]. О существовании взаимозависимости «щитовидная железа - гемостаз» говорит и значительное число наблюдений на животных [9]. Пациенты с гипер- или гипофункцией щитовидной железы имеют различные изменения в системе свертывания крови. Пациенты с гипофункцией щитовидной железы могут иметь нарушения свертывающей системы крови в микроциркуляторном русле, которые проявляются: носовыми кровотечениями, кровотечениями в результате стоматологических процедур. Следовательно, изучение тромбоцитарных реакций у пациентов, страдающих патологией щитовидной железы, является актуальной научной задачей.
Цель исследования: установить изменения тромбоцитарных показателей у пациентов с гипофункцией щитовидной железы с показателями коагуляционного гемостаза.
Материалы и методы исследования. Участие в исследовании приняло 80 человек. В группу контроля вошли 35 здоровых доноров, не имеющих нарушений функции щитовидной железы. Участники были разделены на группы, в зависимости от глубины патологии щитовидной железы: пациенты с гипотиреозом, пациенты с гипотиреозом и многоузловым зобом. Все пациенты являлись сопоставимыми по возрасту. Показатели состояния щитовидной железы изучались с помощью ультразвуковой диагностики на аппарате TOSHIBA, также определяли уровень тиреотропного гормона и свободного тетрайодтиронина методом иммуноферментного анализа. Коагуляционное звено гемостаза изучали с использованием полуавтоматического коагулометра CLOT-SP (1A): активированное частичное тромбопластиновое время, концентрацию в плазме фибриногена, осаждаемого тромбином [10; 11]. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проводили на лазерном агрегометре «Биола» (Россия) [12]. Агрегация регистрировалась турбидиметрическим методом. Анализировали флуктуации светопропусканием богатой тромбоцитами плазмы. Определение фактора Виллебранта проводили с использованием раствора «Ристомицина». Процентное содержание фактора Виллебранта в исследуемой плазме проводилось с использование программы AGGRWB.
Для оценки содержания гомоцистеина, интерлейкинов, фактора некроза опухоли альфа, эндотелина-1 в сыворотке крови использовали иммуноферментный анализатор с применением реактивов компании «Вектор-Бест».
Принцип исследования агрегации тромбоцитов базируется на изменении оптической активности образца плазмы, богатой тромбоцитами (PRP), при образовании агрегатов. Светопропускание определяется в процентах, при этом светопропускание обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) принимается за 0%, а светопропускание бедной тромбоцитами плазмы (РРР) принимается за 100%. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов был выбран АДФ в конечной концентрации 5 мкМ. Исследование проводили в богатой тромбоцитами плазме.
После расшифровки агрегатограммы определяли естественную фоновую агрегацию тромбоцитов (спонтанную агрегацию, %), максимальный размер агрегатов (МРА; отн. ед.); значение tgα, которое определяет скорость достижения максимального размера агрегатов (отн. ед./мин.); время достижения максимального размера агрегатов (сек.); функциональную активность тромбоцитов (АА, %). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стьюдента (t) и величину вероятности (р).
Результаты исследования и их обсуждение. Исследования показали, что у пациентов с многоузловым нетоксическим зобом на фоне гипотиреоза наблюдается удлинение АЧТВ - на 11%. Уровень фибриногена во всех группах пациентов с патологией щитовидной железы увеличен относительно значений контроля. Эти изменения носят достоверный характер. Содержание тромбоцитов уменьшено против контроля на 5%. У пациентов с гипотиреозом наблюдается повышение естественной фоновой агрегации, за счет роста активации тромбоцитов без добавления индуктора агрегации, во всех исследуемых группах. Максимальное значение спонтанной агрегации достигается у пациентов второй группы (на 11%). Показано, что рост спонтанной агрегации у пациентов с гипотиреозом не зависит от количества тромбоцитов. Корреляционный анализ, проведенный между спонтанной агрегацией и величиной гормонов ТТГ и Т4 в зависимости от глубины поражения щитовидной железы, не выявил значимой закономерности между этими показателями.
В литературе имеются данные как о повышенной, так и о пониженной агрегационной активности тромбоцитов при гипофункции щитовидной железы [1; 8]. Результаты исследований агрегационной активности приведены в таблице 1. У пациентов с патологией щитовидной железы показатели скорости агрегации увеличены с уменьшением максимального размера агрегатов. Многие исследователи придерживаются мнения, что избыток или недостаток тиреоидных гормонов нарушает баланс в системе свертывания крови и фибринолиза [1; 4]. Об этом говорят полученные результаты исследований: удлинение АЧТВ, снижение числа тромбоцитов, повышенное содержание фибриногена, и можно высказать предположение, что у пациентов с многоузловым зобом наблюдается гипокоагулемия вторичного характера, или гипокоагулемия потребления [6].
Полученные нами результаты исследования согласуются с литературными данными, согласно которым у пациентов с дисфункцией щитовидной железы наблюдается уменьшение фактора Виллебранта. Максимальное значение фактора Виллебранта отмечается в группе пациентов с сочетанной патологией.
Ранее в нашей лаборатории были получены данные, доказывающие предположение, что активация компонентов гемостаза сопровождается активацией липидпероксидации [13].
По данным таблицы 1, общее количество тромбоцитов снизилось на 25%. Фоновая активация тромбоцитов усилилась на 145%, индуцированная агрегация – снизилась на 70%. Можно предположить, что патология щитовидной железы сопровождается выбросом в кровяное русло осколков клеточных мембран, т.е. тромбопластических веществ, которые вызывают изменения той же направленности, которые наблюдали у пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом.
Таблица 1
Показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у пациентов с многоузловым зобом и многоузловым зобом в сочетании с манифестным гипотиреозом
|
Показатели |
Доноры |
Пациенты с многоузловым зобом |
Пациенты с многоузловым зобом на фоне гипотиреоза |
|
АЧТВ, с |
29,25±0,34 |
32,44±0,74* |
34,48±0,75* |
|
Фибриноген, г/л |
3,03±0,09 |
3,53±0,07* |
3,77±0,07* |
|
Тромбоциты, n x 109/л |
240,69±6,16 |
229,32±6,88* |
199,01±18,02* |
|
СА, % |
1,29±0,14 |
11,50±2,87* |
3,87±0,87* |
|
АДФ-АГ, % |
22,74±4,58 |
22,38±9,16 |
12,93±5,16x |
|
tg α, с |
62,75±5,53 |
11,13±3,28* |
10,46±4,03* |
|
MPAi, y.e. |
4,65±0,44 |
1,93±0,18* |
2,03±0,40* |
|
Tg α, c MPAi, y.e. |
5,78±0,60 |
1,88±0,35* |
2,65±0,53* |
Обозначения: АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
СА – спонтанная агрегация, АДФ-АГ – АДФ-индуцированная агрегация, tg α - начальная скорость АДФ-агрегации; MPAi, y.e.- максимальный размер агрегатов, tg α, c MPAi, y.e – скорость достижения максимального размера агрегатов;
* - достоверные отличия от донорских значений.
Для определения взаимовлияния показателей коагуляционного гемостаза и АДФ-индуцированной агрегации мы использовали интенсивные величины (рисунок).
На рисунке видно, что у больных с многоузловым нетоксическим зобом и манифестным гипотиреозом наблюдается удлинение АЧТВ, увеличение уровня фибриногена и АДФ-индуцируемой агрегации. Из литературных источников известно, что повышенный уровень тиреоидных гормонов ведет к активации свертывания [3; 14].
В наших исследованиях мы использовали также корреляционный анализ. Уровень фибриногена (ФГ) отрицательно коррелировал с агрегационной активностью (АА) и временем достижения агрегационной активности. Отрицательная ассоциация между АПТВ и агрегационной активностью, а также скоростью АА наблюдается в исследуемых группах. Значимая корреляция между АПТВ и АА, слабая по силе в группе здоровых добровольцев и средняя у пациентов с одно/многоузловым нетоксическим зобом, в отличие от пациентов с гипотиреозом и с сочетанной патологией, где корреляция отсутствует.
Таким образом, у больных с многоузловым зобом, многоузловым зобом и манифестным гипотиреозом наблюдается снижение свертывающей активности, проявляющееся увеличением содержания фибриногена, снижением количества тромбоцитов и их функциональной активности.
У наблюдавшихся нами больных наблюдается рассогласование показателей свертывающей активности, что связано с гипокоагулемией потребления. Причина этого явления зависит от активации свертывания крови в самом начале развития патологии щитовидной железы. Об этом говорят следующие изменения: 1) уменьшение содержания фактора Виллебранта, 2) снижение уровня фибриногена, 3) рост спонтанной агрегации тромбоцитов, обратная корреляционная связь между агрегационной активностью тромбоцитов и уровнем фибриногена, рост активированного частичного тромбопластинового времени и уровня фибриногена.
Процент отклонения от контроля показателей гемостаза у пациентов с многоузловым зобом и при многоузловом зобе на фоне манифестного гипотиреоза
Следовательно, функциональная активность тромбоцитов находится в обратной взаимосвязи с активированным тромбопластиновым временем и концентрацией фибриногена.
Ранее известно, что гомогенаты ткани, полученные из щитовидной железы больных с тиреотоксикозом, повышают in vitro тромбиновое время, уменьшают время свертывания, увеличивают устойчивость плазмы к гепарину и обладают фибринстабилизирующими свойствами [11]. Наблюдается высокое содержание тканевого фактора, антифибринолитическая, антитромбиновая и антигепариновая активность [10].
Таким образом, у больных многоузловым зобом, многоузловым зобом и манифестным гипотиреозом признаки ДВС-синдрома происходят по такому механизму: снижение концентрации гормонов Т3 и Т4, ингибирование свертывания и ингибирование липидпероксидации. Торможение липидпероксидации блокирует рост свертывающей активности крови, в частности агрегационную активность тромбоцитов. На следующем этапе исследований мы изучали влияние продукции цитокинов на агрегационный и коагуляционный гемостаз у пациентов с патологией щитовидной железы. В результате исследований было обнаружено повышение уровня эндотелина-1 у пациентов с гипотериозом. Уровень иммуноцитокинов, гомоцистеина у пациентов с патологией щитовидной железы не отличался от контрольной группы. Наблюдается корреляция между значениями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза и уровнем гомоцистеина, эндотелина-1 и интерлейкина-8. Результаты нашего исследования, представленные в таблице 2, показывают отсутствие достоверного изменения уровня иммуноцитокинов в группах пациентов относительно контрольной группы. Медианный показатель концентрации ИЛ-6 является одинаковым во всех исследуемых группах и не отличается от контроля.
Таблица 2
Уровень продукции цитокинов, гомоцистеина и эндотелина-l у пациентов с гипотиреозом, многоузловым нетоксическим зобом и пациентов с гипотиреозом и узловой патологией
|
Показатели Ме [25%; 75%] |
Контроль (Ι) N=35 |
Пациенты с многоузловым нетоксическим зобом (ΙΙ) N=40 |
Пациенты с гипотиреозом и узловой патологией (ΙII) N=40 |
|
ИЛ-6, пг/мл |
2,0 [2,0; 2,9] |
2,0 [2,0; 2,1] |
2,1 [2,0; 2,2] |
|
ИЛ-8, пг/мл |
8,8 [7,8; 10,5] |
8,6 [8,3; 9,3] |
8,8 [8,2; 8,9] |
|
Гомоцистеин, мкмоль/л |
8,4 [7,1; 9,2] |
8,4 [7,2; 8,6] |
8,4 [8,2; 8,9] |
|
ФНО, пг/мл |
6,7 [6,6; 7,7] |
6,8 [6,4;7,7] |
6,7 [6,6;6,7] |
|
Эндотелин-l, ммоль/л |
0,34 [0,30; 0,37] |
0,38 [0,33; 0,37] |
0,40* [0,39; 0,45] |
Примечание: * - достоверное отличие от контроля (р<0,05).
Самый низкий уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) обнаружен в группе пациентов с многоузловым нетоксическим зобом, более высокий показатель у пациентов с сочетанной патологией, однако эти данные являются не достоверными по сравнению с контролем.
Результаты нашего исследования показывают, что уровень гомоцистеина у пациентов с дисфункцией щитовидной железы не имел отличий от контрольной группы и не изменялся при назначении заместительной терапии.
Уровень фактора некроза опухоли (ФНО) у пациентов с нарушением функции щитовидной железы не имеет отличий от показателя здоровых людей.
Заключение
У пациентов с многоузловым нетоксическим зобом, а также с гипотиреозом и узловой патологией наблюдается увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов. У пациентов с многоузловым зобом и пациентов с гипотиреозом и узловой патологией происходит снижение показателей АДФ-агрегации тромбоцитов. Снижение показателей АДФ-индуцированной агрегации находится в обратной корреляции с увеличением СА. При гипофункции щитовидной железы и узловой патологии происходит увеличение концентрации фибриногена и снижение частичного активированного тромбопластинового времени, что говорит о наличии признаков ДВС-синдрома с хроническим течением.
У пациентов с гипотиреозом происходит повышение уровня эндотелина-1 относительно контроля. Имеется корреляционная взаимосвязь между показателями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза и концентрацией гомоцистеина, эндотелина-1 и интерлейкина-8.
Результаты исследования в перспективе имеют практическое значение, так как проводимая заместительная терапия не доводит изучаемые показатели до контрольных значений.