Подходы к лечению детей с привычным вывихом плеча в научной литературе представлены разными и порой диаметрально противоположными позициями, что вводит в заблуждение специалистов и приводит к неадекватному выбору методики лечения [1, 2].
Так, авторы [3–5] считают, что привычный вывих плеча у детей должен лечиться иммобилизационным методом и ограничением функциональной нагрузки. По завершении иммобилизации рекомендуют проводить реабилитационные мероприятия (ЛФК, массаж, электростимуляцию), направленные на восстановление подвижности сустава и силы мышц плечевого пояса [3].
Однако по данным Е.Р. Мaкapeвич после консервативного лечения детей с привычным вывихом плеча часто возникают следующие осложнения: рецидив привычного вывиха плеча и контрактуры плечевого сустава. Частота встречаемости вышеуказанных осложнений варьируется по данным литературы от 15 до 95% [6]. Поэтому Е.Р. Макаревич предлагает при привычном вывихе плеча у детей проводить oперацию Бойчева–Андpeeва, а при дефектах передненаружнoго края суставной впадины лопатки использовать трансплантат из акромиона; при дефектах Хилла–Сакса описывает операцию по метoду Кpacнова–Ахмедзянова [6].
R. Kraus с соавторами считает, чтo при привычном трaвмaтическом вывихe плеча нужно выполнять артрoскопическую стабилизацию плеча [7].
В то же время в литературе нет достоверных данных относительно эффективности хирургических методик, применяемых у детей с привычным вывихом плеча, и, по данным S.H. Kim, K. I. Ha [8], результаты при открытом лечении вывиха плеча и при использовании артроскопического метода приблизительно одинакoвы, что тоже вызывает большие сомнения при выборе метода лечения у детей [9, 10].
Целями данного исследования являются выявление причин, наиболее часто вызывающих привычный вывих плеча у детей, и анализ эффективности применяемых методик лечения.
Материал и методы исследования
В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 41 ребенка с привычным вывихом плеча.
Срок наблюдения пациентов составлял не менее 6 месяцев после выписки.
Для решения одной из основных задач исследования и проведения анализа полученных результатов из общей совокупности больных с привычным вывихом в плечевом суставе была выделена группа основного лечения, а из архивного материала НИДОИ им Г.И. Турнера набрана группа сравнительного лечения пациентов, соответствующих следующим критериям включения:
1) больные от 7,5 до 18 лет;
2) пациенты с привычным вывихом плеча, у которых в анамнезе была травма;
3) пациенты, наблюдавшиеся не менее 6 месяцев после выписки.
Критериям включения соответствовал 41 пациент с привычным вывихом плеча. 26 пациентов составили группу основного лечения (ГОЛ), 15 – группу сравнительного лечения (ГСЛ). В ГОЛ вошли пациенты с привычным вывихом плеча, получавшие лечение в период с 2011 по 2016 гг., которым проводилось хирургическое лечение – артроскопическая стабилизация плеча и методика Андреева–Бойчева, вид иммобилизации – отводящая шина на 6 недель. В ГСЛ (архивный материал с 2002 по 2009 гг.) отнесли 15 человек, лечившихся по методике Андреева–Бойчева и Свердлова, вид иммобилизации – гипсовая повязка по Дезо на 8 недель. В сравниваемых группах с привычным вывихом плеча травматического генеза отмечалось одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход патологии, кроме алгоритма лечения и методики иммобилизации (табл. 1).
Таблица 1
Распределение основных клинических характеристик больных ГОЛ (n= 26) и ГСЛ (n= 15), (n=41) с привычным вывихом плеча
|
Характеристики группы больных |
ГОЛ n=26 |
ГСЛ n=15 |
Достоверность различия показателей |
|
Возраст (лет) |
16,2 ± 1,2 |
p>0,05* |
|
|
Локализация привычного вывиха плеча Справа/Слева |
18/ 8 (69,2%/30,8%) |
9/ 6 (60%/40%) |
χ2=0,01** p>0,05*** |
|
Метод лечения |
Хирургическое лечение – артроскопическая стабилизация и методика Андреева–Бойчева, иммобилизация отводящей повязкой 6 недель |
Хирургическое лечение по типу внесуставной сухожильно-мышечной пластики (Андреев–Бойчев, Свердлов), гипсовая иммобилизация 8 недель |
|
Примечание: * – сравнение средних показателей по t-критерию. ** – сравнение распределения показателей по критерию χ2-квадрат. *** – сравнение распределения по t-критерию между двумя пропорциями
В работе были использованы клинический, рентгенологический, МРТ, МСКТ и статистический методы исследования. Для оценки результатов лечения применялись шкала DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) и разработанная оценка в баллах, используемая в НИДОИ им Г.И. Турнера (табл. 2).
Рентгенологическое обследование проводилось на аппарате Philips «Digital Diagnost» и включало в себя выполнение рентгенографии обоих плечевых суставов в прямой и аксиальной проекциях. МРТ исследование выполнялось на аппарате Philips «Panorama HFO» 1.0 Т: стандартный протокол включал в себя протонно-взвешенные импульсные последовательности (ИП) с подавлением сигнала от жировой ткани, Т2-взвешенные изображения (ВИ) и Т1-ВИ в сагиттальной, аксиальной и корональной проекциях. Толщина срезов составляла 3 мм. МСКТ исследование проводилось на аппарате Philips «Brilliance KT 64». Срезы выполнялись в аксиальной и фронтальной плоскостях.
Таблица 2
Балльная система анатомо-функционального состояния плечевого сустава у детей, используемая в НИДОИ им Г.И. Турнера
|
Оцениваемый критерий |
Количество баллов |
|
Наличие или отсутствие болевого синдрома: – боль при движении есть; – боль при движении отсутствует |
1 0 |
|
Навыки самообслуживания: – затруднений при выполнении самообслуживания не испытывает ; – самообслуживание затруднено ; – невозможно выполнение самообслуживания |
0 1 2 |
|
Функциональная характеристика плечевого сустава: – может положить кисть на поясницу – положить кисть на поясницу не может – может положить кисть на лопатки – положить кисть на лопатки не может ;;; – может положить кисть на лоб ;; – положить кисть на лоб не может;; – может положить кисть за голову – положить кисть за голову не может – может максимально отвести руку до 180 градусов ;;; – отведение ограничено 100 градусами и и < – отведение ограничено 100 градусами и > – трансляция по Литнеру в нестабильном суставе 2-й -й степени – трансляция по Литнеру в нестабильном суставе 1-й степени |
0 2 0 1 0 2 0 1 \ 0 1 2 2 1 |
|
Рентгенологическая характеристика: – децентрация головки плечевой кости – подвывих головки плечевой кости – вывих головки плечевой кости – деформация суставного отростка лопатки с уменьшением площади покрытия на ¼ – деформация суставного отростка лопатки с уменьшением площади покрытия на ½ – деформация суставного отростка лопатки с уменьшением площади покрытия <½ |
1 2 3 1 2 3 |
Оценка функционального и анатомического результатов лечения проводилась по разработанной балльной системе (с распределением на хороший – 0–5; удовлетворительный – 6–10; неудовлетворительный результаты – 11–17).
Клиническая эффективность методов лечения детей с привычным вывихом плеча оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996). В работе использовались показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: СОР (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой; САР (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля; ЧИ (частота исходов) и ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного.
Статистический анализ осуществляли в программах Excel 2010 и SPSS v.23. Уровень значимости различий оценивали с помощью U-критерия Манна–Уитни для независимых выборок, сравнение средних показателей проводилось по t-критерию Стьюдента, сравнение распределения показателей – по критерию χ2-квадрат Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническое обследование пациентов с привычным вывихом плеча травматического генеза показало, что в группе из 40 пациентов правый плечевой сустав поражается чаще, в нашем случае – в 65%, при этом передненижнее смещение наблюдается в подавляющем большинстве случаев – в 92,5%.
Было установлено, что при привычном вывихе плеча травматического генеза повреждение переднего отдела суставной губы плечевого сустава по типу Банкарта наблюдалось у 26 (65%) больных (рис. 1, 2).
Рис. 1. МРТ. Повреждение суставной губы плечевого сустава. Нестабильность правого плечевого сустава. Травматическая форма. Привычный вывих (пациент 17 лет)
Рис. 2. МРТ. Повреждение суставной губы плечевого сустава (1), повреждение Хила–Сакса (2). Нестабильность правого плечевого сустава. Травматическая форма. Привычный вывих (пациент 17 лет)
У 10 пациентов (25%) был диагностирован травматический дефект переднего отдела гленоида – перелом Банкарта (рис. 13 А, Б).
|
|
|
|
А – Травматический дефект суставного отросток переднего отдела |
Б – Травматический дефект суставного отростка переднего отдела |
Рис. 3. Травматический дефект гленоида. Нестабильность правого плечевого сустава. Травматическая форма. Привычный передненижний вывих (пациент 16 лет.
А – КТ, Б – МРТ
Также в 2 случаях у пациентов с привычным вывихом плеча травматического генеза выявлен 3-й тип соотношения размеров – головка плечевой кости больше суставного отростка. У 2 пациентов выявлено сочетание: повреждения верхнего отдела суставной губы плечевого сустава и вывихи длинной головки двуглавой мышцы плеча в результате тяжелой травмы по типу SLAP.
С целью объективизации полученных данных нами был проведен сравнительный анализ полученных данных по шкале DASH и балльной методике, принятой в НИДОИ им. Г.И. Турнера, в группе основного лечения и в группе сравнительного лечения, из анкеты DASH был исключен пункт № 30.
У пациентов основной группы лечения с привычным вывихом плеча средний ранг по шкале DASH составил 15,75, а у пациентов группы сравнительного лечения – 30,10 (рис. 4).
|
U-критерий Манна–Уитни для независимых выборок |
|||
|
Группа основного лечения |
Группа сравнительного лечения |
||
|
Шкал а DASH |
|
Шкала DASH |
|
|
Уровень значимости p<0,05 |
|||
Рис. 4. Распределение количества баллов по DASH у пациентов основной группы и группы сравнения после проведенного хирургического лечения
Из представленных данных видно, что у пациентов в группе основного лечения оценка составляла от 20 до 40 баллов, что соответствует результату лечения с оценкой «хорошо», в то время как в группе сравнительного лечения имеется высокий уровень частоты встречаемости оценки от 80 баллов и более, что соответствует неудовлетворительной оценке.
Средний ранг по шкале, разработанной в НИДОИ им. Г.И. Турнера, у пациентов в группе основного лечения и в группе сравнительного лечения составил 17,37 и 27,30 соответственно (рис. 5).
|
U-критерий Манна–Уитни для независимых выборок |
|||
|
Группа основного лечения |
Группа сравнительного лечения |
||
|
Шкала НИИДО им Г.И. Турнера а Института Турнера |
|
Шкала НИИДО им Г.И. Турнера Шкала Института Турнера |
|
|
Уровень значимости p<0,05 |
|||
Рис. 5. Распределение количества баллов по шкале НИДОИ им Г.И. Турнера у пациентов основной группы и группы сравнения после проведенного хирургического лечения
Проведенный статистический анализ данных анкетирования пациентов основной и сравнительной групп показал достоверные различия (p<0,05) в функциональном состоянии плечевого сустава после хирургического лечения и свидетельствует, что использование балльной шкалы, применяемой в НИДОИ им Г.И. Турнера, по уровню достоверности соответствует шкале DASH (рис. 4, 5).
Анализ клинических результатов лечения пациентов с привычным вывихом плеча травматического генеза в изучаемых группах – ГОЛ (n=26) и ГСЛ (n=15) – представлен в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная оценка результатов лечения больных с при привычным вывихом плеча травматического генеза, n=41
|
Исход |
ГОЛ (n=26) |
ГСЛ (n=15) |
Достоверность |
|
Хороший |
24 (92,3%) |
8 (53,3%) |
p<0,05 |
|
Удовлетворительный |
1 (3,85%) |
3 (20,0%) |
|
|
Неудовлетворительный |
1 (3,85%) |
4 (26,7%) |
Примечание: t>2
Из представленных данных видно, что отмечается превалирование больных с хорошими и удовлетворительными оценками в ГОЛ с привычным вывихом плеча по сравнению с ГСЛ.
В группе пациентов с привычным вывихом плеча, пролеченных в период с 2011 по 2016 гг., получены следующие результаты, которые представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение больных с привычным вывихом плеча травматического генеза, пролеченных с 2011 по 2016 гг., по результатам лечения, n=40
|
Исход |
Абс. |
% |
Достоверность различия |
|
Хороший |
36 |
90 |
p<0,05 |
|
Удовлетворительный |
2 |
5 |
|
|
Неудовлетворительный |
2 |
5 |
|
|
Всего |
40 |
100 |
Примечание: t>2
В этой группе у 36 детей (90%) получен хороший результат лечения, 10 пациентам выполнена операция по разработанной нами методике транспозиции аутотрансплантата на питающей ножке (патент РФ № от 08.08.2016 г. № 2016132643. Способ лечения переднего вывиха плеча у детей). Неудовлетворительный результат получен у пациента с привычным вывихом плеча (применялась оперативная методика Андреева–Бойчева); причина рецидива вывиха – 3-й тип соотношения головки плечевой кости и суставного отростка.
Также неудовлетворительный результат получен у пациента с привычным мультинаправленным вывихом плеча (применялась артроскопическая стабилизация): у данного пациента развился повторный задневерхний вывих. У этих пациентов выполнено повторное хирургическое вмешательство (транспозиция клювовидного отростка на передний край суставного отростка лопатки и повторная атроскопическая стабилизация). После проведенного лечения рецидив заболевания не отмечен.
Удовлетворительный результат лечения получен у 2 пациентов. В первом случае имелась тяжелая травма анатомических элементов плечевого сустава, во втором случае длительно сохранялся тендинит длинной головки бицепса (транспозиция длинной головки бицепса, тенодез).
Заключение
Анализ эффективности представленных методов лечения больных с привычным вывихом плеча травматического генеза по критериям снижения развития неудовлетворительного результата или рецидива вывиха плеча представлен в таблице 5.
Таблица 5
Критерии снижения риска развития неудовлетворительного результата или рецидива привычного вывиха плеча у детей
|
Исход |
ЧИ ГОЛ |
ЧИ ГСЛ |
СОР (ДИ 95%) |
САР (ДИ 95%) |
ЧБНЛ (ДИ 95%) |
|
Хороший |
92,3% |
53,3% |
73,1% |
39% |
2 |
|
Неудовлетворительный |
3,85% |
26,7% |
285% |
22,8% |
4 |
Превалирование результатов по критерию СОР и САР в группе основного лечения указывает на адекватность и эффективность применяемых хирургических методик, а именно: артроскопического шва фиброзной губы при повреждении Банкарта.
Таким образом, применение методик хирургического лечения у детей в период с 2011 по 2016 гг. с привычным вывихом плеча травматического генеза с учетом выявленных причин на отводящей гипсовой повязке в сравнении с применением стабилизирующих внесуставных сухожильно-мышечных операций на плечевом суставе у детей в период лечения с 2002 по 2009 гг. без учета причин и использования гипсовой иммобилизации является эффективным и способствует снижению абсолютного риска с позиции предотвращения рецидива вывиха плеча и получению хорошего анатомо-функционального результата.
Выводы
У детей основные причины наступления привычного вывиха плеча травматического генеза следующие: повреждение фиброзной губы гленоида п тип Банкарт в 65% случаев, перелом суставного отростка лопатки в 25% случаев, SLAP повреждение в 5% случаев и 3-й тип соотношения (головка плечевой кости преобладает над суставным отростком лопатки) – в 5% случаев.
Хирургическое лечение должно быть направлено на устранение выявленной причины развития привычного вывиха плеча, при повреждении фиброзной губы показана артроскопическая стабилизация, при переломе суставного отростка лопатки – восстановление анатомического дефекта по методике транспозиции аутотрансплантата из клювовидного отростка на питающей ножке.
Внесуставные методики стабилизации плечевого сустава у детей с привычным вывихом плеча не устраняют причину возникновения вывиха плеча, вследствие чего наступает рецидив вывиха.