Уникальность клинических проявлений системной склеродермии (ССД), по мнению известного английского ревматолога Е. Байотерса, способна «приводить в отчаяние и пациентов и врачей...». Ведущее место в патогенезе ССД отводится нейродистрофическим процессам и микроциркуляторным нарушениям [1]. Повышенный синтез специфических аутоантител при данном заболевании свидетельствует о глубине нарушения анаболических и деструктивных процессов [2]. В конечном итоге прогрессирующая активация фибробластов ведет к перестройке соединительной ткани и развитию фиброза. Прогноз ССД условно неблагоприятный, поскольку причина болезни неизвестна, этиологическое лечение отсутствует, а органоспецифическая терапия воздействует только на симптомы заболевания, имея своей целью замедление прогрессирования и улучшение качества жизни. Однако трудоспособность больных со временем утрачивается, и происходит неминуемая инвалидизация.
Вторичные психические изменения, свойственные ССД, негативно влияют на течение заболевания и последующую реабилитацию, способствуют изменению уклада жизни и социального статуса в негативную сторону. Были проведены исследования связи ССД с депрессивными расстройствами и тревожными расстройствами, усредненные результаты которых показали распространенность депрессии на уровне 36-81%, а тревоги – 29-64% случаев у данной категории больных [3]. По данным Matsuura E. и соавт., депрессивные симптомы от легкой до тяжелой степени отмечаются у 46% пациентов с ССД. Суммарные показатели депрессии по шкале Бека в значительной степени коррелируют с низкой трудоспособностью, низкой социальной активностью, низкими показателями шкалы Sense of Coherence (SOC) (мера устойчивости человека перед лицом стресса и способности справиться с ним), болью и беспомощностью, но не связаны с клинико-инструментальными показателями тяжести заболевания. Множественный регрессионный анализ показал, что с симптомами депрессии при ССД наиболее тесно связаны такие показатели, как высокий уровень беспомощности и низкий уровень SOC [4].
Высокие показатели депрессии довольно часто встречаются среди пациентов с хроническими заболеваниями, и, как правило, они на порядок выше, чем в общей популяции [5; 6]. Симптомы депрессии у людей с хроническими патологическими состояниями связаны с эмоциональными переживаниями, снижением удовлетворенности жизнью, ухудшением функциональных результатов, увеличением использования медико-консультационной помощи, а также ростом сопутствующей патологии и смертности. В основе большинства психологических и поведенческих нарушений может находиться модель выученной беспомощности (learned helplessness).
Цель исследования: определить возможность использования психологической модели выученной беспомощности при ССД.
Материал и методы исследования
Было обследовано 90 больных с достоверным диагнозом ССД (91,1% женщин; возраст от 24 до 72 лет; длительность патологического процесса – 49,2±24,7 месяца) по методике «уровень субъективного контроля» (УСК) с включением определения степени интернальности–экстернальности каждого обследуемого по семи основным шкалам методики [7]. Среди больных ССД преобладали лица трудоспособного возраста (59 больных были в возрасте до 55 лет), со II степенью активности патологического процесса (67,8%), хроническим течением заболевания (48,9%) и с комбинированным поражением различных органов и систем (93,3%). Проявления кожного синдрома были зарегистрированы в 100% случаев (поражение кожи лица в 86,7%); сосудистый синдром встречался в 82,2%, суставной – в 77,8%, легочный – в 57,8% случаев.
Статистическая обработка была осуществлена посредством корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов с использованием компьютерной программы STATISTICA 10.0 for Windows. Данные описательной статистики представлены как среднее (M) ± стандартное отклонение (SD) для непрерывных переменных и как количество (n) и процент (%) пациентов для категориальных переменных. Оценка связи между количественными признаками осуществлялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона, между порядковыми признаками – с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Достоверным считалось значение р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Следует подчеркнуть, что речь в проведенном исследовании идет, в первую очередь, о тенденциях, нежели о «чистой» интернальности или экстернальности (более ярко представленной в общей сфере и в отношении к здоровью), учитывая нерезкую выраженность результатов показателя локуса контроля (ЛК). Роль хронического больного, присущая большинству пациентов, подразумевает острую потребность, как минимум, в сочувствии и/или, по возможности, в посильной помощи окружающих вследствие формирования чувства беспомощности, а также вызывает надежду на возможность улучшения состояния под воздействием внешних факторов. Такой вариант интернальности ведет к снижению мотивации, отказу от активности в преодолении трудностей и в конечном счете к снижению самооценки.
В нашем исследовании выраженность интернальности в сфере неудач коррелировала с уровнем реактивной тревожности (r= 0,29; прямая корреляция слабой силы), а интернальность в сфере достижений – с уровнем депрессии (r= - 0,27; обратная корреляция слабой силы). Также была установлена прямая связь между выраженностью личной и реактивной тревожности и той же шкалой интернальности (r= 0,38, r= 0,44, соответственно). Следовательно, развитие депрессии сопровождается снижением уровня субъективного контроля в отношении достижений, а интенсификация внутреннего ЛК в указанной сфере ведет к прогрессированию тревожных настроений у пациентов данной группы.
Нарушения настроения могут влиять на физическое здоровье как через физиологические пути, так и через когнитивные, поведенческие и социальные процессы. Возможные физиологические механизмы включают вегетативную дисфункцию и нарушение реакции иммунной системы, которые являются важными факторами во многих аутоиммунных заболеваниях, включая ССД.
Обнаружена причинно-следственная связь симптомов депрессии с несоблюдением режима лечения, снижением вероятности отказа от вредных привычек, таких как курение, а также с большей социальной изоляцией и меньшим количеством попыток увеличить социальную поддержку. Пациенты с ССД обычно сообщают о трудностях, связанных с самообслуживанием и личным уходом, выполнением домашних обязанностей, работой или принятием участия в досуговой деятельности. Больные ССД могут подвергаться особому риску развития депрессии из-за высокого уровня хронической боли, усталости, неудовлетворенности своим внешним видом и общей инвалидности [8; 9]. Утрата нормального и привычного ритма жизни, ограничение участия в делах семьи и общества в целом являются особым источником разочарования у пациентов с данной патологией.
Изменения внешнего вида и обезображивание в хорошо видимых частях тела при системном склерозе ведут к нарастанию всё большей неудовлетворенности телесного образа. Самыми пораженными и обезображенными частями тела, как правило, приходится признавать видимые и социально значимые части тела – лицо и руки (возникают и прогрессируют гипо- и гиперпигментация кожи, изменения текстуры кожи и черт лица с потерей контура губ и снижением способности полностью открывать рот, контрактуры рук, телеангиэктазии, склеродактилия и т.д.), что приводит к низкой самооценке своего внешнего вида в силу воздействия различных психологических факторов [10]. Данное обстоятельство у пациентов с ССД может привести к такой же неудовлетворенности своей внешностью, как у людей с тяжелыми ожогами; а среди переживших ожоговые травмы неудовлетворенность образом своего тела является важным предиктором симптомов депрессии даже через много лет после ожога.
ССД является потенциально опасным для жизни заболеванием. В последнее время расширились исследования психосоциальных аспектов ССД, а также валидация психосоциальных мер, которые можно использовать в клинической практике для выявления проблем и отслеживания результатов лечения. Серьёзной проблемой для пациентов является страх прогрессирования заболевания, который является психическим нарушением [11]. При углубленном исследовании психических проблем у больных ССД помимо тревожно-депрессивных расстройств было выявлено наличие когнитивных нарушений, которые включали расстройства памяти, внимания и логического мышления, а также хронические психические травмы в детстве (до 90% случаев) [12].
У пациентов с системным склерозом большинстве случаев имеет место тревожная, тоскливая и апатическая аффективность, причем, как правило, отмечается доминирование апатической аффективности (в нашем исследовании 76,7%), определяющей восприятие травмирующих факторов и психопатологическую структуру депрессии. При апатической аффективности примерно в 40% случаев наблюдается шизотипическое расстройство (по данным Вельтищева Д.Ю. и соавт.) и снижение стрессовой устойчивости [13].
Множественный регрессионный анализ показал, что симптомы депрессии при ССД тесно связаны с высоким уровнем ощущаемой больными беспомощности (p<0,001), особенно проявляющейся при столкновении с критическими инцидентами в различных контекстах личной и профессиональной жизни. Непредсказуемое и неконтролируемое течение системной склеродермии, равно как и других ревматических заболеваний, представляет интерес с точки зрения их изучения в свете гипотезы выученной беспомощности и её последствий для здоровья.
Впервые беспомощность (Hilfslosigkeit) как психологический феномен описал З. Фрейд, а впоследствии модель «выученной беспомощности» предложил М. Селигман (1973) после экспериментов на собаках, когда животные подвергались электрической стимуляции, которой они не могли избежать. Позднее, когда у них появлялась возможность уклониться от неприятных ощущений, они реагировали беспомощным образом и не предпринимали никаких попыток избавиться от ударов током. Аналогичное состояние беспомощности развивается и у людей, которые испытывают многочисленные неудачи (реальные или воображаемые) и отказываются от попыток совладать с ситуацией. Выученная беспомощность, по мнению М. Селигмана, способствует возникновению депрессии посредством усиления чувства отсутствия контроля. Такие люди становятся депрессивными, так как привыкают к тому, что любые их усилия справиться с проблемной жизненной ситуацией являются бесполезными.
Взаимодействие эмоциональных, мотивационных и когнитивных проявлений выученной беспомощности способно запустить поведенческую модель саморазрушения. В состоянии депрессии и вынужденной социальной изоляции некоторые больные перестают выполнять назначения врача или обращаются к лечебным средствам с научно недоказанной клинической эффективностью. Следовательно, при разработке тактики лечения больных ССД медицинский персонал должен сосредоточиться на психологических аспектах вмешательства в той же степени, что и на физиологических вмешательствах при составлении плана медикаментозного воздействия [14].
По данным Camacho E.M. и соавт., исходный уровень «выученной беспомощности», определяемый как общий балл пациентов с воспалительными заболеваниями суставов по индексу RAI (Rheumatology Attitudes Index), независимо прогнозировал инвалидность, боль и усталость при последующем наблюдении (более половины пациентов сообщили о меньшем количестве ощущений беспомощности после 2 лет наблюдения). Предположительно уровень «выученной беспомощности» потенциально может быть изменяемым фактором риска для исхода ряда ревматических заболеваний, а также непосредственной целью терапевтического воздействия [15].
Одним из предрасполагающих факторов к развитию состояния выученной беспомощности может быть локус контроля. Это понятие ввел в психологию Дж. Роттер (1954). Склонность приписывать результаты деятельности внешним факторам называется внешним ЛК (экстернальностью), а тенденция соотносить результаты деятельности исключительно с внутренними факторами называется «внутренний локус контроля» (интернальность). «Локус контроля» иногда еще представляют как «локализация контроля волевого усилия». Так, если пациент обладает внешней локализацией контроля, он обвинит в своем заболевании внешние факторы («врачи меня плохо лечат», «так уж случилось», «мне не повезло», «ничего не поделаешь»), а обладая внутренней – на внутренние («могу самостоятельно должным образом заботиться о своем состоянии»). Опросник Роттера позволяет измерить общую интернальность, включая ее отдельные виды (достижений, неудач, в семейных, производственных и межличностных отношениях, а также в отношении здоровья и болезни).
Большую роль в поддержании способности больных противостоять стрессовым факторам играет внутренний ЛК. Интернальный ЛК характерен для уверенных в себе людей, уравновешенных, благожелательно настроенных и легко находящих контакт с окружающими и непосредственно влияет на выбор продуктивных копинг-стратегий. Активная позиция интерналов по отношению к своему здоровью предполагает большую заботу о своем самочувствии и более частое обращение за профилактической помощью. В то время как экстернальность у больных коррелирует с тревожностью, депрессивными и невротическими расстройствами. Как предсказывает модель «выученной беспомощности», если считается, что эти неконтролируемые препятствия не находятся под их контролем, это может привести к дефициту мотивирующего или когнитивного процесса принятия решений, то есть дефициту, который, безусловно, может повлиять на их поведение, связанное со здоровьем. В целом люди с экстернальным ЛК отличаются тем, что убеждены: их неудачи провоцируются отрицательным влиянием других людей, условиями окружающей среды, рядом случайностей, постоянным невезением.
По-видимому, если расположить все известные источники депрессии и тревоги в один ряд, то одно из центральных мест следует предоставить беспокойству по поводу достижений и/или неудач в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания. Течение ССД предполагает развитие ограничений, которые снижают или полностью исключают для пациента возможность заниматься обычной повседневной деятельностью. По существу, все больные ССД испытывают в той или иной степени состояние неопределенности в отношении как таксономии, связанной с заболеванием, так и перспектив лекарственного (дороговизна, эффективность используемых средств, серьезность побочных действий, осложнения, опыт не оказания надлежащей медицинской помощи) и нефармакологического (психологические, физические, профессиональные аспекты) лечения, широкого доступа к единой квалифицированной медицинской информации, а также отсутствия полноценных образовательных программ (в том числе онлайновые группы поддержки), направленных на улучшение качества жизни больных с данной патологией. Мучительная неопределенность относительно будущего прогрессирования заболевания, постоянное эмоциональное напряжение создают условия для усиливающихся тревожных настроений. В подобной ситуации проявляется компонент тревожности, обозначенный как беспокойство по поводу экстернального отношения к недугу, переживания ситуации болезни и частичного/полного непринятия личной ответственности за наблюдаемые изменения.
Во фрустрирующих ситуациях реакция на фрустрацию у экстерналов включает в себя такие эмоции, как страх, изоляция, стыд, беспокойство (например, по поводу того, что они являются обузой для семьи, друзей, сослуживцев), но проявляется она в виде возложения ответственности на других лиц или внешние обстоятельства. Следует учесть, что психическое здоровье пациента в данных обстоятельствах испытывается также постоянным чувством несоответствия социальным ожиданиям окружающих (родители, дети, братья и сестры, друзья, партнеры, коллеги и др.) и собственными ожиданиями, что заставляет пациентов либо избегать социальных мероприятий, либо тщательно планировать их заранее для исключения критических инцидентов. Существует необходимость в более глубоком понимании ограничений и критических инцидентов у пациентов с ССД, в непосредственной связи с симптомами заболевания, в сферах, где отмечается экстернальность. Другими словами, именно неопределенность, связанная с возникновением, развитием и прогнозом системного склероза, подталкивает к возникновению ощущения «беспомощности» и неспособности выработать адаптивные модели поведения.
Возможно, именно тот факт, что при ССД, вследствие экстернальной тенденции ЛК, большинство пациентов испытывает недостатки, характерные для learned helplessness, и отказываются от принятия решений по поиску средств выхода из сложившейся ситуации, и приводит к развитию у них вторичных невротических расстройств.
По нашему убеждению, характеристики ЛК у пациентов с системным склерозом в подавляющем проценте случаев предопределяют особенности формирования отношений личности и воздействуют на выбор индивидуальных стратегий поведения. Именно этот показатель представляет собой непосредственную «мишень» для психотерапевтической интервенции.
Заключение
Предполагается, что модель выученной беспомощности может лежать в основе ряда психологических и поведенческих нарушений у больных ССД, поэтому необходим индивидуальный, персонифицированный подход к лечению в каждом конкретном случае заболевания, с учетом психологических особенностей пациентов, с привлечением психотерапевтических методик, среди которых наиболее адекватными представляются методы когнитивно-бихевиоральной терапии, и биологической обратной связи в частности.