Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из главных причин заболеваемости и смертности среди женщин в России. За период 2007–2017 гг. выявление РШМ в стадии in situ значительно выросло с 13038 до 17303 случаев в год, распространенность злокачественных новообразований (ЗНО) шейки матки увеличилась с 109,6 до 122,3 больных на 100000 населения соответственно. При этом наблюдалось снижение летальности больных в течение года с момента установления диагноза (из числа больных, взятых на учет в предыдущем году) с 19% до 14,3%. По данным за 2017 г. в Калининградской области зарегистрировано 131 ЗНО шейки матки на различных стадиях заболевания, из них 99,2% случаев подтверждено морфологически. Летальность в течение первого года с момента установления диагноза 22,7%, что значительно выше среднероссийских показателей [1]. Заболеваемость РШМ – общемировая проблема. Так, например, в 2015 г. в Соединенных Штатах насчитывалось около 257524 женщин, живущих с этой патологией. По оценкам Национального института рака (NCI) в США, в 2018 г. будет зарегистрировано 13240 новых случаев рака шейки матки, 4170 человек умрут от этого заболевания [2].

РШМ является медленно развивающимся неопластическим процессом. Прежде чем произойдет малигнизация, нормальный эпителий шейки матки пройдет несколько стадий дисплазии. Существует ряд факторов, способствующих развитию неопластического процесса в цервиксе. Основным фактором является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3, 4]. На данный момент выявлено более 100 типов ВПЧ. На основании влияния на развитие рака шейки матки их делят на типы низкого канцерогенного риска и высокого канцерогенного риска [5, 6]. Несмотря на то что ВПЧ высокого канцерогенного риска является этиологическим фактором практических всех случаев рака, у большинства инфицированных женщин этот вирус не приведет к злокачественной трансформации тканей шейки матки. В 90% случаев имеет место спонтанная элиминация вируса, без лечения, в течение нескольких месяцев после заражения [7]. На данный момент не полностью изучены жизненный цикл вируса папилломы человека и события, приводящие к клеточной трансформации, но точно известно, что если вирусная инфекция персистирует в слизистой оболочке шейки матки, то повышается риск развития дисплазии и в дальнейшем карциномы.

Цель данной работы – выявить факторы, ассоциированные с неопластическими процессами шейки матки, среди пациентов Калининградской области за период 2017–2018 гг.

Задачи: изучить материалы архива ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» для анализа частоты встречаемости CIN III, рака in situ и инвазивного рака; оценить наследственный анамнез пациенток, ВПЧ-статус, сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, а также проанализировать их вероятный вклад в развитие неоплазий; выявить возможную взаимосвязь тяжести неопластических процессов с количеством родов и абортов.

Материалы и методы исследования: проведен анализ историй болезни пациентов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» за период 2017–2018 гг., находившихся на хирургическом лечении с патологией шейки матки, общее количество изученных случаев – 205. Критерием включения в исследуемую выборку являлось наличие подтвержденного гистологически диагноза тяжелой дисплазии, рака in situ, рака шейки матки. Пациентки были разделены на группы в зависимости от тяжести патологии. Затем проанализированы факторы, ассоциированные с неопластическими процессами, такие как: возраст, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, количество абортов и родов, наличие фоновых процессов при неоплазиях, ВПЧ-статус, сопутствующая гинекологическая патология. Для статистической обработки данных использовали программу Microsoft Excel 2010, корреляцию между возрастом и частотой встречаемости карцином шейки матки оценивали с помощью непараметрической статистики с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе работы нами отобрано 205 историй болезней пациенток Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» за последние 2 года (2017 и 2018 гг.). Все пациентки с патологией шейки матки, диагнозы верифицированы гистологически. На долю тяжелой дисплазии (CIN III) пришлось 46,3% всех случаев (95 историй болезни), на долю неинвазивного рака (in situ) – 18% всех случаев (37 историй болезни), а на долю инвазивного рака различных стадий – 35,7% всех случаев (73 истории болезни).

Пациентки разделены по возрастным группам для выявления зависимости тяжести неопластического процесса от возраста. Минимальный возраст составил 21 год, максимальный – 81 год (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по десятилетиям жизни в группах с разными степенями неоплазии

Можно проследить тенденцию повышения заболеваемости различными степенями неоплазии среди женщин репродуктивного возраста: в возрастной категории 21–40 лет частота встречаемости неоплазий составляет 48,8% (100 случаев). Имеет место увеличение степени тяжести поражения шейки матки с возрастом пациенток. В возрастной категории 21–40 лет чаще всего встречается CIN III (58%, 58 случаев), а начиная с 41 года наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости раком in situ и инвазивным раком (64,76%, 68 случаев).

Установили, что CIN III чаще диагностируется в возрастных категориях 31–40 лет (36,8%) и 21–30 лет (24,2%), рак in situ – в возрастной категории 41–50 (27%), и с одинаковой частотой выявляется в возрастных категориях 41–50 лет и старше 60 лет (по 24,4%), а инвазивный рак  – в 31–40 лет (30,2%) и 41–50 лет (28,7%) (табл. 1, рис. 1).

Рис. 1. Зависимость тяжести неопластических процессов от возраста пациенток

Оценку корреляции между возрастом пациенток и частотой встречаемости карцином шейки матки проводили с помощью непараметрической статистики с использованием коэффициента корреляции рангов Спирмена между следующими показателями: 1) возраст пациенток (21–30 лет; 31–40 лет; 41–50 лет; старше 51 года, группы кодировали в баллах от 1 до 4 с увеличением возраста); 2) частота встречаемости карцином шейки матки (рак in situ и инвазивный рак, количество случаев). Установили, что коэффициент корреляции Спирмена является значимым и равен 1, то есть при увеличении возраста пациенток достоверно увеличивается частота встречаемости карцином шейки матки.

У женщин с дисплазией тяжелой степени (95 человек) наследственность по онкологическим заболеваниям отягощена в 34 случаях (35,8%), а наследственную отягощенность по раку шейки матки имели 2 женщины (2,1%). У пациенток с раком in situ наследственная отягощенность встречается в 14 случаях (37,83%), отягощенность по раку шейки матки у данной категории женщин не выявлена. Среди пациенток с инвазивным раком отягощенность по онкологическим заболеваниям встречалась в 23 случаях (31,5%), а по раку шейки матки – у 1 человека (1,4%). Таким образом, среди всех пациенток с различными степенями неоплазии (205 человек) отягощенность по онкологическим заболеваниям выявлена у 71 женщины (34,6%), отягощенную наследственность по раку шейки матки имели 3 человека (4,2%).

В группе женщин с дисплазией тяжелой степени у большинства из них нет абортов в анамнезе – 41 пациентка (43,16%), меньшее количество имели по 1–2 аборта – 31 человек (32,63%). В группе с диагнозом рак in situ (37 случаев) у значительного числа женщин – 19 (51,35%) в анамнезе было минимум 1–2 аборта (табл. 2).

Таблица 2

Количество абортов у пациенток с различными степенями неоплазии

Среди женщин с инвазивным раком у трех отсутствовали данные по количеству беременностей, родов и абортов. У оставшихся 70 пациенток только в 14 случаях (20%) в анамнезе нет указания на наличие абортов, у 28 женщин (40%) – 1–2 аборта, и еще у 28 (40%) – 3 аборта и более.

В группе пациенток, не имевших в анамнезе абортов, у большинства из них – 41 человека (66,1%) диагностировали CIN III, а среди пациенток, имевших 3 аборта и более, у 28 больных (45,2%) выявлен инвазивный рак (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость тяжести неопластических процессов от количества абортов

Частота встречаемости инвазивного рака выше у пациенток, имевших в анамнезе роды. Так, среди женщин, имевших в анамнезе 1–2 родов, инвазивный рак встречался в 48 случаях (46,1%). CIN III чаще диагностировали среди пациенток, которые не имели родов в анамнезе, – 44 человека (81,5%) или имели 3 и более родов –  22 женщины (50%) (табл. 3).

Таблица 3

Количество родов у пациенток с различными степенями неоплазии

Треть женщин с инвазивным раком (26 больных) нуждались в сохранении своего репродуктивного потенциала (возраст – до 40 лет). Однако в 18 случаях (69,2%) им производилась радикальная операция в объеме экстирпации матки. У 6 (33,3%) пациенток из данной группы в анамнезе не было родов или имели место одни роды.

При анализе фоновых процессов у пациенток с различными степенями неоплазии было обнаружено, что чаще всего имели место воспалительные процессы шейки матки, нередко в сочетании с цервикальной эктопией (табл. 4). При дисплазии тяжелой степени воспаление диагностировали у 36 пациенток (62,1%), при неинвазивном раке – в 13 случаях (54%), а при инвазивном раке – у 17 больных (73,9%).

Таблица 4

Фоновые процессы при различных степенях неоплазии

Среди всех пациенток с CIN III ВПЧ-статус был указан у 47 женщин (49,5%), с неинвазивным раком – в 19 случаях (51,4%), с инвазивным раком – у 13 больных (17,8%). При этом ВПЧ высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) выявлены во всех случаях, где был указан ВПЧ-статус (табл. 5). Среди них достаточно часто встречался изолированно  тип 16 ВПЧ: у пациенток с CIN III у 12 человек (25,5%), с раком in situ – в 8 случаях (42,1%), с инвазивным раком – у 4 пациенток (30,8%). Это подтверждает высокую канцерогенность данного типа ВПЧ, доказанную многими научными исследованиями.

Таблица 5

ВПЧ-статус пациенток с различными степенями неоплазии

При оценке сопутствующих гинекологических заболеваний, которые упоминались в анамнезе у пациенток, выявлено, что женщины часто имели в анамнезе указания на эрозию или эктропион шейки матки. Так, у женщин с тяжелой степенью дисплазии и инвазивным раком данная патология диагностировалась в 44,2% и 54,8% случаев соответственно (табл. 6). Кроме того, часть пациенток имели сопутствующие хронические воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, оофорит) либо их сочетание с эрозией шейки матки. Однако в 26,3% случаев у женщин не было диагностировано ранее какого-либо гинекологического заболевания.

Таблица 6

Сопутствующая гинекологическая патология при различных степенях неоплазии

У некоторых женщин, помимо патологии шейки матки, в анамнезе было указание на наличие ВИЧ-инфекции и хронических вирусных гепатитов В и С. Среди них с CIN III хронические вирусные гепатиты были обнаружены в 3 случаях (3,2%), а сочетание ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита (ХВГ) – у 1 больной (1,1%). Среди женщин с неинвазивным раком ХВГ диагностировали у 2 человек (5,4%), сочетание данного заболевания с ВИЧ-инфекцией – у 2 пациенток (5,4%). Среди женщин с инвазивным раком вирусный гепатит выявили в 1 случае (1,4%), сочетание ВИЧ-инфекции и ХВГ – у 1 больной (1,4%).

Заключение

Таким образом, согласно полученным данным большинству пациенток, поступивших в лечебное учреждение для оперативного лечения, был установлен диагноз тяжелой дисплазии и рака in situ, которые входят в группу интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) по классификации Bethesda. До трети изученных наблюдений составило число случаев инвазивного рака, что свидетельствует о поздней диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки. При этом неопластические процессы встречались преимущественно в группе женщин репродуктивного возраста – от 31 до 40 лет, что указывает на особенную актуальность раннего своевременного выявления интраэпителиальных неоплазий. Достоверное увеличение частоты встречаемости карцином шейки матки у женщин старших возрастных категорий может свидетельствовать в пользу длительной прогрессии неопластического процесса у значительной доли женщин, инфицированных онкогенными типами ВПЧ. При оценке возможных этиопатогенетических факторов установили ассоциацию тяжести неопластического процесса с наличием абортов и родов в анамнезе, в исследованной выборке инвазивный рак встречался значительно реже у женщин, в анамнезе которых отсутствовали аборты и роды. Воспалительные процессы, эрозии и эктропион шейки матки диагностированы со значительной частотой при неоплазиях шейки матки, что, по-видимому, указывает на их возможное участие в прогрессировании опухолевого процесса.