Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с туберкулезом в Красноярском крае, заболеваемость сохраняется еще на довольно высоком уровне. При этом женщины среди заболевших составляют почти 40% [1–3], большинство из них репродуктивного возраста, и значительная часть из них решаются стать матерями.
Общеизвестно, что беременность и роды вызывают в организме женщины большие сдвиги с перестройкой всех функций [4–6], а кровопотеря во время родов, «абдоминальная декомпрессия», кормление грудью и большое нервно-психическое напряжение, связанные с материнством, являются дополнительными факторами, отрицательно влияющими на защитные силы, что может способствовать неблагоприятному течению туберкулезного процесса при беременности [7–9].
В связи с этим лечение туберкулеза у беременных и родильниц относится к одной из сложных проблем фтизиатрии [10, 11], и задача фтизиатра состоит в том, чтобы провести женщину через беременность и роды без ухудшения ее состояния.
Цель исследования. Выявление особенностей клинико-социальной характеристики беременных женщин, больных туберкулезом органов дыхания с сохраненной лекарственной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам, и оценка эффективности химиотерапии у данной категории пациентов.
Материал и методы исследования
Нами проведен ретроспективный анализ эффективности химиотерапии у 31 больной, находившейся на лечении в 4-м туберкулезно-легочном терапевтическом отделении Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1 в 2016–2017 гг.
В группу исследования включены женщины репродуктивного возраста от 18 до 43 лет (средний возраст 30,7 года) с туберкулезом органов дыхания и сохраненной лекарственной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам.
Они были разделены на две группы. В первую, основную, группу включены родильницы (13 человек) в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 29,1 года), которые сразу после родов были переведены в отделение на лечение по поводу туберкулеза органов дыхания. Лечение проводилось совместно с акушером-гинекологом.
Роды через естественные родовые пути отмечены у 6 женщин (46,2%), с применением кесарева сечения – у 7 (53,8%). Первые роды были у 3 (23,1%) женщин, повторные – у 10 (76,9%) женщин, преждевременные – у 1 (7,8%) женщины.
Вторую, контрольную, группу составили женщины (18 человек) в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст 31,8 года) репродуктивного возраста, которые в это же время проходили лечение в данном отделении по поводу туберкулеза органов дыхания и получили полный курс интенсивной фазы химиотерапии по 1-му режиму. Статистически значимых различий между возрастом женщин, включенных в исследуемые группы, не обнаружено (p=0,567).
Диагноз туберкулеза, режим химиотерапии у всех больных утверждались на ЦВКК (центральной врачебной консультативной комиссии) Красноярского краевого противотуберкулезного диспансера № 1. Всем больным после утверждения диагноза на ЦВКК назначен 1-й режим химиотерапии, интенсивная фаза.
За время лечения в отделении пациентки получили от 60 до 120 доз противотуберкулезных препаратов по 1-му режиму (интенсивная фаза) и при получении отрицательных результатов микроскопических исследований мокроты и положительной клинико-рентгенологической динамике были переведены на фазу продолжения химиотерапии и выписаны на амбулаторное лечение по месту жительства.
Эффективность лечения оценивалась после окончания основного курса химиотерапии по следующим характеристикам: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада легочной ткани.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием критериев Хи-квадрат и точного критерия Фишера в зависимости от величины ожидаемых частот таблиц сопряженности при анализе. Все данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (%).
В качестве критического уровня значимости использовалось значение p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По социальному составу в основной группе преобладали неработающие женщины – 10 человек (76,9%), две женщины имели вторую группу инвалидности, и лишь одна женщина основной группы работала (табл. 1). В контрольной группе неработающие составили 50% (9 человек), работали 8 больных (44,4%), и 1 женщина имела вторую группу инвалидности. Таким образом, в социальном плане женщины из основной группы были более неблагополучны, чем в контрольной группе.
Таблица 1
Социальная характеристика женщин в исследуемых группах
|
Социальная группа |
Основная группа, (абс., %) n=13 |
Контрольная группа, (абс., %) n=18 |
p |
|
Работающие |
1 7,7% |
8 44,4% |
0,045 |
|
Инвалиды |
2 15,4% |
1 5,6% |
0,558 |
|
Неработающие, трудоспособного возраста |
10 76,9% |
9 50,0% |
0,758 |
Состав групп по местности проживания был примерно одинаковым. Так, среди женщин основной группы городских жителей было 53,8% (7 женщин), а в контрольной - 9 женщин, что составило 50%. При этом статистически значимых отличий по данному показателю между группами не установлено (p=0,999).
Туберкулезный процесс выявлен при проведении профилактических мероприятий у всех пациенток основной группы и у 12 женщин контрольной группы (66,7%). В связи с тем, что доля выявленных активным путем при проведении профилактических мероприятий, направленных на выявление туберкулеза, среди беременных статистически значимо выше, чем в контрольной группе (p=0,028), можно сделать заключение о качественной работе в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети на территории Красноярского края по выявлению туберкулеза у беременных и родильниц.
По длительности туберкулезного процесса (табл. 2) пациенты распределились следующим образом: у 17 больных контрольной группы (94,4%) туберкулез был выявлен впервые, в то время как среди родильниц впервые выявленный туберкулез был только у 7 женщин (53,8%). Наличие статистически значимых различий между группами по данному показателю (p=0,012) свидетельствует о преобладании экзогенной реактивации в патогенезе туберкулеза у беременных женщин. До беременности туберкулез выявлен у 8 женщин (61,5%), во время беременности – у 2 (15,4%) и у 3 – после родов (23,1%).
Таблица 2
Длительность туберкулезного процесса в легких у женщин в исследуемых группах
|
Распространенность |
Основная группа, (абс., %) n=13 |
Контрольная группа, (абс., %) n=18 |
p |
|
Впервые выявленный туберкулез |
7 53,8% |
17 94,4% |
0,012 |
|
Рецидив |
6 46,2% |
1 5,6% |
0,012 |
По распространенности туберкулезного процесса больные распределились следующим образом (табл. 3): основная группа ограниченные процессы (протяженностью не более 2 сегментов) 5 человек (38,5%), в пределах анатомической доли у 2 (15,3%) и субтотальное поражение у 6 (46,2%). В контрольной группе ограниченные процессы были более чем у половины женщин – 10 человек (55,5%), в пределах анатомической доли – у 6 (33,3%) и субтотальное поражение – у 2 (11,1%). Таким образом, в основной группе у пациенток преобладали распространенные процессы (субтотальное поражение легких): 46,2% против 11,1% в контрольной (p=0,043).
Таблица 3
Распространенность туберкулезного процесса в легких у женщин в исследуемых группах
|
Распространенность |
Основная группа, (абс., %) n=13 |
Контрольная группа, (абс., %) n=18 |
p |
|
1–2 сегмента |
5 38,5% |
10 55,5% |
0,473 |
|
Доля |
2 15,3% |
6 33,3% |
0,412 |
|
Субтотальное поражение |
6 46,2% |
2 11,1% |
0,043 |
У пациенток основной группы преобладал диссеминированный туберкулез легких 53,8% (7 больных), инфильтративный, туберкулема, фиброзно-кавернозный туберкулез по 2 человека (табл. 4). В контрольной группе основными формами туберкулеза были инфильтративный 72,2% (13 человек), диссеминированный – 4 больных (22,2%) и туберкулема. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами по распределению клинических форм, необходимо отметить, что в контрольной группе не было установлено случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза, а среди беременных данная форма туберкулезного процесса была выявлена в 2 случаях.
Таблица 4
Клинические формы туберкулеза легких, выявленные у женщин в исследуемых группах
|
Клиническая форма |
Основная группа, (абс., %) n=13 |
Контрольная группа, (абс., %) n=18 |
p |
|
Диссеминированный туберкулез |
7 53,8% |
13 72,2% |
0,449 |
|
Инфильтративный туберкулез |
2 15,4% |
4 22,2% |
1,000 |
|
Туберкулема легких |
2 15,4% |
1 5,6% |
0,558 |
|
Фиброзно-кавернозный туберкулез |
2 15,4% |
0 0,0% |
0,167 |
|
Деструкция легочной ткани |
|||
|
Распад |
5 38,5% |
7 38,9% |
0,999 |
Деструкция легочной ткани (табл. 5) также определялась у 5 рожениц (38,5%) и у 7 человек контрольной группы (38,9%). Таким образом, по критерию бактериовыделения и наличия деструкции легочной ткани различия между группами практически отсутствовали.
Таблица 5
Наличие деструкции легочной ткани у женщин в исследуемых группах
|
Клиническая форма |
Основная группа, (абс., %) n=13 |
Контрольная группа, (абс., %) n=18 |
p |
|
Наличие деструкции |
5 38,5% |
7 38,9% |
0,999 |
|
Отсутствие деструкции |
8 61,5% |
11 61,1% |
0,999 |
Бактериовыделение среди анализируемых пациенток путем бактериоскопии мокроты, методом посева или генетическими методами на момент поступления в отделение выявлено у 5 женщин (38,5%) основной группы и у 7 женщин (38,9%) контрольной группы, что не имело статистически значимых отличий (p=0,999).
У всех пациенток основной группы в результате лечения отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика, по окончании основного курса химиотерапии достигнуто прекращение бактериовыделения, что составило 100%. В контрольной группе также у всех пациенток достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса, 6 из 7 прекратили бактериовыделение, что составило 85,7%. По прекращению бактериовыделения как критерию эффективности лечения больных туберкулезом между группами статистически значимых различий не установлено (p=1,000).
Закрытие полостей распада произошло у 1 больной из 5 женщин (20,0%) основной группы, а среди пациентов контрольной группы закрытие полостей распада достигнуто у 1 больной из 7 (14,3%). По данному критерию эффективности лечения также не выявлено статистически значимых различий (p=1,000). Больным с сохраняющейся деструкцией оперативное лечение было не показано из-за распространенности туберкулезного процесса.
На амбулаторном этапе лечение и наблюдение у фтизиатров по месту жительства продолжают 12 женщин основной группы. У 12 из них туберкулезный процесс стабилен и в перспективе будет достигнуто клиническое излечение. Одна пациентка после выписки из стационара на учет у фтизиатра не встала, ее место нахождения неизвестно.
Заключение
Таким образом, к особенностям клинико-рентгенологической и социальной характеристики беременных женщин, больных туберкулезом органов дыхания, можно отнести более неблагополучную трудовую характеристику, более частое выявление при проведении профилактических мероприятий, направленных на выявление туберкулеза, более частые рецидивы специфического процесса с обширной распространенностью в легочной ткани по сравнению с женщинами, больными туберкулезом органов дыхания, не беременными.
При оценке результатов химиотерапии на этапе проведения интенсивной фазы лечения основной и контрольной групп существенных различий не выявлено, что свидетельствует о том, что при своевременном и адекватном лечении туберкулеза органов дыхания с сохраненной лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам беременность, роды и послеродовый период существенного влияния на эффективность лечения не оказывают; у таких женщин наряду с небеременными женщинами может быть достигнуто клиническое излечение специфического процесса.