Согласно современным представлениям, распространённый гнойный перитонит (РГП) является одним из тяжёлых проявлений абдоминальной хирургической инфекции, лечение которой должно соответствовать принципам комплексного лечения абдоминального сепсиса [1-3]. Одной из актуальных проблем комплексного лечения РГП, на наш взгляд, является недооценка возможностей диагностики состояния иммунной системы с целью оптимизации хирургической тактики [4-6]. Концептуально исход заболевания при РГП зависит от варианта взаимовлияния воспалительного и противовоспалительного ответов. Благоприятный исход возникает при перекрывании синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и компенсаторного противовоспалительного синдрома с развитием синдрома смешанного антагонистического ответа. Если преобладает ССВО, развиваются полиорганная недостаточность (ПОН) и сепсис с неблагоприятным исходом. Если на первый план выходит компенсаторный противовоспалительный синдром, возникает синдром вторичного иммунодефицита с развитием вторичных очагов инфекции и сепсиса, что также становится причиной смерти больных. В повседневной клинической практике эти процессы можно обнаружить в рутинном общем клиническом анализе крови (ОАК), интерпретируя который, можно выявить различные типы реакции иммунной системы и их характеристики как исходно, так и в динамике заболевания [7-9].
Цель исследования: оценить клиническое значение состояния иммунной системы по данным гемограммы у больных РГП.
Задачи исследования
1. Определить по данным гемограммы показатели «Тип реакции иммунной системы» и «Характеристика типа реакции иммунной системы» у больных РГП исходно и в динамике заболевания.
2. Провести анализ связи исходного показателя «Тип реакции иммунной системы» с полом, возрастом, методом ведения брюшной полости, фазой течения патологического процесса, тяжестью перитонита и общего состояния больного, исходом заболевания.
3. Оценить возможности использования показателей «Тип реакции иммунной системы» и «Характеристика типа реакции иммунной системы» для оптимизации лечебной тактики при РГП.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач был проведён ретроспективный анализ лечения 152 больных РГП, находившихся на лечении в Красноярской межрайонной клинической больнице скорой медицинской помощи им Н.С. Карповича. Данное исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России (выписка из протокола № 89/2019 от 17.04.2019). Больные были в возрасте от 15 до 84 лет, средний возраст составил 52,1±17,9 года. При этом 80 (52,6±4,1%) больных были старше 50 лет. Соотношение мужчин и женщин было, соответственно, 80 (52,6±4,1%) и 72 (47,4±4,1%).
Основными причинами РГП были перфоративные гастродуоденальные язвы [31 (20,4±3,3%) больной], перфорации кишечника [27 (17,8±3,1%) больных], послеоперационный перитонит [27 (17,8±3,1%) больных] и острый аппендицит [22 (14,5±2,9%) больных]. На эти четыре причины пришлось 70,4±3,7% (107 из 152 больных) от всех случаев. Общая летальность составила 36,8±3,9% (56 больных). У 31 (20,4±3,3%) больного было выполнено по одной операции (полузакрытый метод ведения брюшной полости), летальность среди которых составила 9,7±5,3% (3 больных). У 121 (79,6±3,3%) больного выполнялись релапаротомии (РП) как по программе, так и по требованию (полуоткрытый метод ведения брюшной полости; среднее количество операций – 3,5), летальность в данной подгруппе составила 43,8±4,5% (53 больных).
Для определения показателей «Тип реакции иммунной системы» (ТР) и «Характеристика типа реакции иммунной системы» (ХТР) использовали программу для ЭВМ «ПРОТИСТ» (Программа оценки типа реакции иммунной системы; свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017619658 от 01.09.2017) [8]. Данная программа позволяет на основании интерпретации ОАК дать предварительную оценку состоянию иммунной системы больного (с выделением уровня реактивности врождённого и адаптивного иммунитета) с определением следующих показателей:
§ ТР: активация адаптивного иммунитета (АА), активация врождённого иммунитета (АВ), инертность адаптивного иммунитета (ИА), ареактивность иммунной системы (Т), угнетение иммунной системы (ИД);
§ ХТР: активация лимфопоэза (АЛ), асимметричная стимуляция гранулопоэза (НЛ), нормореакция (Н), недостаточная активация лимфопоэза (АГ), декомпенсированный лейкопоэз (Д).
ТР рассчитывается из соотношения абсолютного количества гранулоцитов и лимфоцитов и характеризует состояние врождённого и адаптивного иммунитета (пониженное, норма, повышенное). ХТР рассчитывается из соотношения процентного и абсолютного количества лимфоцитов и характеризует механизм реакции костного мозга, формирующий соответствующее состояние иммунной системы.
ТР и ХТР иммунной системы оценивались исходно, до первичной операции по поводу перитонита, а также в динамике заболевания на 1, 3, 5, 7, 10, 15, 20 и 28-е сутки.
Тяжесть РГП оценивали по Мангеймскому индексу перитонита (МИП) и индексу брюшной полости (ИБП; В.С. Савельев с соавт., 1998), тяжесть общего состояния – по шкале SAPS-II, ПОН – по шкале SOFA.
Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики. Параметрические данные представлены в виде M±σ, непараметрические – Ме (25%; 75%). Относительные частоты представлены со стандартной ошибкой доли (%±S%). Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован U-критерий Манна-Уитни. Сравнение групп по качественному признаку выполняли с использованием критерия χ² или (при необходимости) двустороннего критерия Фишера. Для исследования взаимосвязи признаков использован метод корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Из пяти возможных ТР иммунной системы у исследуемых нами 152 больных РГП исходно были выявлены четыре ТР (таблица 1).
Таблица 1
Исходные типы реакции и характеристики типа реакции иммунной системы у 152 больных РГП
ТР |
ХТР |
Количество сочетаний |
Летальность |
Возраст ≥51 года |
Женский пол |
Релапаро- томии |
Абс. (%±S%) |
||||||
АВ 86 (56,6±4,0) |
Д |
63 (41,4±4,0) |
19/63 (30,2±5,8) |
32/63 (50,8±6,3) |
34/63 (54,0±6,3) |
45/63 (71,4±5,7) |
НЛ |
23 (15,1±2,9) |
8/23 (34,8±9,9) |
10/23 (43,5±10,3) |
8/23 (34,8±9,9) |
18/23 (78,3±8,6) |
|
ИД 40 (26,3±3,6) |
Д |
36 (23,7±3,4) |
12/36 (33,3±7,9) |
20/36 (55,6±8,3) |
15/36 (41,7±8,2) |
31/36 (86,1±5,8) |
АГ |
4 (2,6±1,3) |
1/4 |
3/4 |
1/4 |
4/4 |
|
АА 24 (15,8±3,0) |
НЛ |
19 (12,5±2,7) |
10/19 |
9/19 |
10/19 |
17/19 |
АЛ |
5 (3,3±1,4) |
4/5 |
4/5 |
3/5 |
4/5 |
|
Т 2 (1,3±0,9) |
НЛ |
1 (0,7±0,7) |
1/1 |
1/1 |
1/1 |
1/1 |
Н |
1 (0,7±0,7) |
1/1 |
1/1 |
0/1 |
1/1 |
|
Все 152 (100,0) |
152 (100,0) |
56/152 (36,8±3,9) |
80/152 (52,6±4,1) |
72/152 (47,4±4,1) |
121/152 (79,6±3,3) |
У 86 (56,6±4,0%) больных наблюдался наиболее физиологический ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ). У 40 (26,3±3,6%) больных обнаружен ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД). На эти два ТР исходно пришлось 82,9±3,1% всех случав. Другие два ТР: «Активация адаптивного иммунитета» (АА) и «Ареактивность иммунной системы» (Т), исходно выявлены у 24 (15,8±3,0%) и 2 (1,3±0,9%) больных, соответственно.
Анализ распределения больных РГП по показателям ТР/ХТР иммунной системы, исходно и в динамике заболевания, в различных подгруппах позволил выявить ряд закономерностей.
Исходное сочетание ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) с ХТР «Асимметричная стимуляция гранулопоэза» (НЛ) чаще наблюдалось у мужчин (p=0,039).
При сравнительном анализе подгрупп выживших и умерших больных РГП выявлено уменьшение на 13,3% среди умерших исходного ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ). Кроме того, данный ТР в сочетании с ХТР «Декомпенсированный лейкопоэз» (Д) в подгруппе умерших исходно обнаружен на 11,9% случаев реже, чем среди выживших.
При сравнении подгрупп с исходными ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД) и «Активация адаптивного иммунитета» (АА) отмечено увеличение количества больных в фазе сепсиса в первой подгруппе на 10,8%.
При сравнении показателей в зависимости от тяжести перитонита по МИП и ИБП установлено, что в подгруппе больных с МИП ≥ 30 баллов исходно было значимо меньше (p=0,011) больных с ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) [29/86 (33,7±5,1%) больных], чем больных с ТР «Активация адаптивного иммунитета» (АА) [15/24 (62,5±9,9%) больных]; в подгруппе больных с ИБП ≥ 14 баллов исходно было значимо меньше (p=0,041) больных с ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) [53/86 (61,6±5,2%) больных], чем больных с ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД) [32/40 (80,0±6,3%) больных].
При анализе распределения исходных ТР иммунной системы в зависимости от тяжести ПОН и общего состояния больных выявлена тенденция увеличения (p=0,088) среднего балла по SAPS-II в подгруппе с ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД) [30 (20,5; 35,5) баллов] в сравнении с подгруппой с ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) [25 (17; 33) баллов].
При диагностике исходного типа ТР иммунной системы в зависимости от нозологической причины перитонита обнаружено, что при перфоративных гастродуоденальных язвах ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД) встречался на 14,1% случаев больше [10/31 (32,3±8,4%) больных], чем при аппендикулярном перитоните [4/22 (18,2±8,2%) больных]. Кроме того, выявлено значимое уменьшение количества больных (p=0,037) с ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) при перфорациях кишечника и послеоперационном перитоните [по 13/27 (48,1±9,6%) больных] по сравнению с острым аппендицитом [17/22 (77,3±8,9%) больных].
При анализе связи исходного ТР иммунной системы с различными показателями, в соответствии с одной задач исследования, установлена тенденция (r=0,14; p=0,085) к корреляции с тяжестью общего состояния по шкале SAPS-II.
При оценке состояния иммунной системы на основе определения показателей ТР и ХТР иммунной системы в динамике заболевания (таблица 2) выявлено 11 вариантов их сочетаний.
Таблица 2
Динамика сочетаний ТР/ХТР иммунной системы у больных РГП, абс. (%±S%)
Сочетания ТР/ХТР |
Дни с момента первичной операции |
||||||||
0 |
1 |
3 |
5 |
7 |
10 |
15 |
20 |
28 |
|
n=152 |
n=118 |
n=111 |
n=102 |
n=80 |
n=83 |
n=83 |
n=62 |
n=27 |
|
АВ/Д |
63 (41,4±4,0) |
61 (51,7±4,6) |
56 (50,5±4,7) |
39 (38,2±4,8) |
35 (43,8±5,5) |
39 (47,0±5,5) |
21 (25,3±4,8) |
10 (16,1±4,7) |
5 (18,5±7,5) |
АВ/НЛ |
23 (15,1±2,9) |
13 (11,0±2,9) |
17 (15,3±3,4) |
22 (21,6±4,1) |
18 (22,5±4,7) |
16 (19,3±4,3) |
15 (18,1±4,2) |
9 (14,5±4,5) |
4 (14,8±6,8) |
АВ/Н |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (3,7±3,6) |
ИД/Д |
36 (23,7±3,4) |
27 (22,9±3,9) |
21 (18,9±3,7) |
19 (18,6±3,9) |
12 (15,0±4,0) |
9 (10,8±3,4) |
17 (20,5±4,4) |
15 (24,2±5,4) |
10 (37,0±9,3) |
ИД/АГ |
4 (2,6±1,3) |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (1,2±1,2) |
0 |
3 (4,8±2,7) |
2 (7,4±5,0) |
ИД/Н |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (1,6±1,6) |
0 |
АА/НЛ |
19 (12,5±2,7) |
15 (12,7±3,1) |
14 (12,6±3,1) |
16 (15,7±3,6) |
12 (15,0±4,0) |
12 (14,5±3,9) |
10 (12,0±3,6) |
7 (11,3±4,0) |
2 (7,4±5,0) |
АА/АЛ |
5 (3,3±1,4) |
2 (1,7±1,2) |
0 |
3 (2,9±1,7) |
1 (1,3±1,3) |
1 (1,2±1,2) |
3 (3,6±2,0) |
3 (4,8±2,7) |
0 |
Т/НЛ |
1 (0,7±0,7) |
0 |
2 (1,8±1,3) |
2 (2,0±1,4) |
1 (1,3±1,3) |
2 (2,4±1,7) |
5 (6,0±2,6) |
3 (4,8±2,7) |
2 (7,4±5,0) |
Т/Н |
1 (0,7±0,7) |
0 |
1 (0,9±0,9) |
1 (1,0±1,0) |
1 (1,3±1,3) |
3 (3,6±2,0) |
11 (13,3±3,7) |
10 (16,1±4,7) |
1 (3,7±3,6) |
Т/АГ |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 (1,2±1,2) |
1 (1,6±1,6) |
0 |
Наиболее клинически значимыми, на наш взгляд, являются 3 сочетания ТР/ХТР иммунной системы (рисунки 1-3): ТР «Активация врождённого иммунитета» (АВ) с ХТР «Декомпенсированный лейкопоэз» (Д), ТР «Угнетение иммунной системы» (ИД) с ХТР «Декомпенсированный лейкопоэз» (Д) и ТР «Ареактивность иммунной системы» (Т) с ХТР «Нормореакция» (Н).
Рис. 1. Общая динамика клинически значимых вариантов сочетаний ТР/ХТР иммунной системы у больных РГП, % количества больных
Согласно данным таблицы 2 и рисунка 1, количество больных с сочетанием АВ/Д значимо уменьшилось (относительно данных исходно и на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки) на 15-е (p≤0,014) и 20-е сутки (p≤0,003).
Количество больных с сочетанием ИД/Д с 36/152 (23,7±3,4%) исходно, к 10-му дню достигло минимального значения 9/83 (10,8±3,4%) (p=0,017), вернулось к исходному уровню на 20-е сутки [15/62 (24,2±5,4%); p=0,032)], а на 28-е сутки увеличилось до 10/27 (37,0±9,3%).
Иная динамика выявлена относительно сочетания Т/Н. Количество таких больных исходно и до 10-х суток было от 0 до 3/83 (3,6±2,0%) на 10-е сутки, затем на 15-е сутки значимо увеличилось до 11/83 (13,3±3,7%) (p=0,026, относительно 10 суток), на 20-е сутки – до 10/62 (16,1±4,7%), вернувшись к 28-м суткам к исходному показателю [1/27 (3,7±3,6%)].
Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики сочетания ТР «Ареактивность иммунной системы» (Т) с ХТР «Нормореакция» (Н) у больных РГП в зависимости от исхода заболевания, % количества больных
При сравнительном анализе динамики количества больных с сочетанием Т/Н в зависимости от исхода заболевания установлено, что вышеописанная динамика характерна только для подгруппы больных с благоприятным исходом (рисунок 2) (на 15-е сутки p=0,030; на 20-е сутки p=0,027). При этом максимальное количество больных с таким сочетанием ТР/ХТР [10/44 (22,7±6,3%)] в данной подгруппе наблюдалось на 20-е сутки.
Рис. 3. Сравнительная характеристика динамики сочетания ТР «Ареактивность иммунной системы» (Т) с ХТР «Нормореакция» (Н) у больных РГП с благоприятным исходом заболевания в зависимости от метода ведения брюшной полости, % количества больных
Кроме того, обнаружена значимая зависимость динамики сочетания Т/Н у больных с благоприятным исходом заболевания в зависимости от метода ведения брюшной полости. В подгруппе больных с полузакрытым ведением брюшной полости «пик» данного сочетания ТР/ХТР приходится на 15-е сутки с момента выполнения первичной операции по поводу перитонита [8/17 (47,1±12,1%)], а при полуоткрытом ведении – на 20-е сутки [7/33 (21,2±7,1%)]. При этом на 15-е сутки различия по данному показателю в сравниваемых подгруппах являются значимыми (p<0,001).
Заключение
Таким образом, на основе анализа гемограммы исходно и в динамике заболевания у больных РГП выявляются различные «Типы реакции иммунной системы», «Характеристики типа реакции иммунной системы» и их сочетания. При этом в процессе лечения у больных РГП эти показатели многократно изменяются в зависимости от влияния многих факторов, что потенциально может быть использовано для прогноза осложнений и исхода заболевания, выявления наиболее уязвимой категории больных, в том числе требующей углублённого иммунологического исследования, планирования хирургической тактики, оптимизации лечебной программы, включая персонифицированную иммунокоррекцию.