Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальной является оценка прогноза пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В настоящее время разработаны шкалы оценки прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и риска осложнений ишемической болезни. Стратификация риска пациентов с ОИМ включает демографические, клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. В клинической практике используют шкалы: PURSUIT – согласно данным Platelet Glycoprotein IIb–IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (2000) (оценка случаев 30-дневной смертности, совокупности смерти и повторного инфаркта); TIMI – Thrombolisis In Myocardial Infarction (оценка раннего летального исхода при ИМпST, прогнозирование 30-дневной и годичной смертности у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST); GRACE – Global registry of acute coronary events (определяет госпитальную летальность и летальность в течение шести месяцев). В шкале GRACE оценивают: возраст, класс острой сердечной недостаточности классификации T.Killip, частоту сердечных сокращений (ЧСС), остановку сердца, систолическое артериальное давление (АД), сегмент ST по данным электрокардиограмм, концентрацию креатинина крови, уровень маркеров некроза миокарда. Согласно сумме баллов шкалы GRACE определяется низкий, средний или высокий риск летального исхода пациентов с ОИМ.

В оценке прогноза ОИМ по данным литературы освещаются биохимические маркеры некроза, предсердный и мозговой натрийуретические пептиды, маркеры воспалительного процесса [1]. Доказано, что уровень N-концевой мозговой натрийуретический пептид пептиды В-типа (NTproBNP) увеличивается у пациентов с острым коронарным синдромом, определяя риск развития сердечной недостаточности, прогноз заболевания в дальнейшем [2, 3, 4]. Определение уровня NTproBNP широко используется в современной практике.

В течение последних лет изучается новый маркерстимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2 (ST-2), играющий важную роль в развитии фиброзирования миокарда и воспалительного процесса [2]. ST-2 является рецептором белковой природы семейства интерлейкинов (ИЛ-1) и существует в двух основных формах: трансмембранной (ST2L) и растворимой (sST2). В крови sST2 нейтрализует защитные возможности системы ИЛ-33/ST2L, что приводит к гипертрофии, фиброзу миокарда [5], снижению сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатации сердца. Литературные данные подтверждают, что ST-2 является маркером сердечно-сосудистых событий, неблагоприятных клинических исходов, развития сердечной недостаточности больных ИБС [6, 7].

Больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) имеют наиболее неблагоприятный прогноз на стационарном этапе лечения. На наш взгляд, интересным является изучение современных маркеров прогноза сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 у пациентов с ОИМпST в зависимости от риска шкалы GRACE.

Цель исследования – изучить клиническую характеристику, маркеры сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 на госпитальном этапе лечения у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от степени риска шкалы GRACE.

Материалы и методы исследования. На госпитальном этапе лечения изучались пациенты с ОИМпST в первые сутки заболевания (n=150) и при выписке из стационара. Диагноз ОИМпST подтверждался согласно рекомендациям ВНОК (2007) с учетом клинической картины, повышения маркеров некроза миокарда (МВ-КФК и тропонина I) и данных электрокардиограмм с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях. Критерии включения: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, первые сутки ОИМпST, осложненный острой сердечной недостаточностью Killip II–IV степени. Критерии исключения: системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания в анамнезе, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, женщины репродуктивного возраста, осложненное чрескожное коронарное вмешательство.

Изучались клинико-инструментальные характеристики пациентов с ОИМпST при поступлении в кардиологическое отделение (визит 1) и при выписке (визит 2). Определяли клинические данные: систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс массы тела (ИМТ); лабораторные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, МВ-КФК, тропонин I, липидограммы. Концентрацию NTproBNT в плазме определяли иммунометрическим методом с использованием реактивов иммунодиагностических продуктов VITROS. Иммуноферментным методом в плазме определяли уровень ST-2 (использовались тест-системы фирмы Presage ST2 Assay Critical Diagnostics, UC). Выполнялась динамика электрокардиографии, эхокардиоскопии. Учитывая шкалу GRACE, рассчитывали прогноз госпитальной летальности пациентов при госпитализации: 126 баллов – низкий риск (2%) госпитальной летальности; 126–154 балла – средний риск (2–5%); 154 баллов – высокий риск (5%). Согласно степени риска шкалы GRACE все пациенты с ОИМпST разделены на группы низкого, умеренного и высокого риска.

Статистические данные рассчитывали с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows». Рассчитывали непараметрические критерии методами Mann–Whitney, Wilcoxon. Вычисляли коэффициенты корреляции Спирмена и уровни его значимости. Статистически значимые различия показателей определяли при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST: возраст 61,70±2,96 года; ЧСС 81,62±18,50 в минуту, САД 135,00±27,60 мм рт. ст., ДАД 81,91±14,92 мм рт. ст., ИМТ 29,43±3,62 кг/м2; тропонин I 13,22±1,40 нг/мл, КФК 320,21±35,64 ЕД/л, МВ-КФК 61,60±14,93 ЕД/л, аланинааминотрансфераза (АЛТ) 45,01±2,62 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 86,3±8,7 ЕД/л, мочевина 6,6±2,3 ммоль/л, креатинин 84,74±33,03 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 81,17±1,98 мл/мин/1,73 м2; триглицериды (ТГ) 1,74±0,07 ммоль/л, общий холестерин (ОХС) 5,70±1,30 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 1,33±0,03 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 2,87±0,06 ммоль/л. Средний балл 162,21±2,53 по шкале госпитальной летальности GRACE, что соответствует высокому риску летального исхода на стационарном этапе лечения больных с ОИМпST.

Согласно данным литературы изучались разные временные точки оценки уровня NTproBNP – момент поступления пациентов, через 6 часов, 24 часа от начала ОКС, через несколько дней после ОКС [8]. Клинический риск изменяется в зависимости от времени заболевания и концентрация NT-proBNP. Независимо от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 3–5-е сутки ОИМ высокие значения BNP и NT-proBNP прогнозируют высокий риск сердечной недостаточности или смерти через шесть недель развития заболевания [9].

В нашем исследовании у больных с ОИМпST средний уровень NTproBNP на визите 1 – 2683,95±299,05 пг/мл, на визите 2 – 2489,46±275,06 пг/мл (р>0,05), статистически значимо не отличался. Уже в первые сутки ОИМпST уровень NTproBNP увеличился и сохранился высоким в течение госпитального этапа лечения. Рассчитаны положительные корреляции: уровня NTproBNP визита 1 с визитом 2 r=0,67 (р<0,01); уровень NTproBNP на визите 1 с функциональным классом хронической сердечной недостаточности (ХСН) r=0,20 (р<0,04) и шкалой GRACE r=0,38 (р<0,01), что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Значения NTproBNP не имеют существенной динамики на госпитальном этапе лечения, что обусловливает неблагоприятный прогноз.

Значения ST-2 не более 18 нг/мл имеют здоровые люди, а уровень выше 35 нг/мл соответствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений [10]. Известно, что концентрация ST-2 отражает тяжесть сердечной недостаточности независимо от повышения NTproBNP и риска сердечно-сосудистых заболеваний [11]. При лечении пациентов концентрация ST-2 меняется и зависит от успешной терапии пациента [12].

В первые сутки ОИМпST средний уровень ST-2 составил 70,48±7,80 нг/мл, а при выписке из стационара установлено снижение значений ST-2 до 35,25±4,70 нг/мл (р<0,05). Концентрация ST-2 имеет положительную корреляцию с уровнем тропонина I (r=0,21, р<0,05) и отрицательную корреляцию с ФВ ЛЖ (r=0,21, р<0,05). Полученные данные подтверждают взаимосвязь уровня ST-2 с объемом повреждения миокарда, а снижение ST-2 до нормальных значений в динамике лечения отражает влияние на прогноз ОИМпST.

Согласно данным литературы в сравнении с другими лабораторными маркерами уровень ST-2 изменяется в процессе терапии пациента [13]. В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности уровень ST-2 увеличивается и не связан с другими биомаркерами [14]. У больных ОИМпST и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST значение ST2 является предиктором сердечной недостаточности и смерти [15].

С увеличением риска по шкале GRACE пациенты с ОИМпST низкого риска (117,00±1,66), умеренного риска (144,36±2,23), высокого риска (182,53±2,72) имеют статистически значимое увеличение (р<0,05) баллов. У больных с ОИМпST с повышением риска выявлено статистически значимое увеличение баллов по шкале GRACE. В таблице 1 представлена клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST в зависимости от риска шкалы GRACE (низкий, умеренный и высокий риск). Пациенты высокого риска по шкале GRACE были старше по возрасту, имели больший уровень креатинина и снижение цифр САД, ДАД, скорости клубочковой фильтрации (р<0,05); при этом пациенты низкого риска имели максимальные значения тропонина I. Другие клинико-лабораторные данные статистически значимо не отличались.

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST в зависимости от степени риска по шкале GRACE

При изучении лабораторных маркеров NTproBNP и ST-2 получены данные, характеризующие прогноз развития сердечной недостаточности у пациентов с ОИМпST. На рисунке 1 отображается тенденция к увеличению уровня NTproBNP (р<0,05) у больных с ОИМпST с повышением риска по шкале GRACE. У больных с ОИМпST среднего риска уровень NTproBNP в 3 раза выше (р<0,05), а высокого риска в 8,3 раза больше при сопоставлении с пациентами низкого риска шкалы GRACE (р<0,05). Повышение уровня NTproBNP в зависимости от риска можно связать с возрастом пациентов, при этом в итоге лечения концентрация NTproBNP не изменялась.

Рис. 1. Динамика уровня NTproBNP у больных с ОИМпST в зависимости от степени риска по шкале GRACE. Примечание: р<0,05 в изучаемых группах при увеличении степени риска

Таким образом, независимо от риска по шкале GRACE уровень NTproBNP повышается в первые сутки ОИМпST. Самые высокие показатели NTproBNP имеют пациенты высокого риска при госпитализации, эти показатели сохраняются в динамике стационарного лечения пациентов с ОИМпST, отожествляя наибольший риск сердечной недостаточности.

NTproBNP является маркером неблагоприятных исходов повторной госпитализации у больных с сердечной недостаточностью, смертности и других ССЗ [16]. Известно, что натрийуретические пептиды имеют недостатки: влияние возрастных, гендерных различий, массы тела, наличие сопутствующих заболеваний [17]. Комбинированная оценка уровня ST-2 и BNP повышает прогностическую значимость. При повышении значений обоих биомаркеров (42% в сравнении с 28% у всех пациентов с СН, р<0,001) смертность в течение первого года была высокой [18]. У пациентов с СН выявлено, что концентрация ST-2 является независимым предиктором высокого риска развития осложнений. Маркер ST-2 имеет высокую специфичность и не зависит возраста, массы тела, этиологии СН [19].

При анализе уровня ST-2 у больных с ОИМпST в зависимости от степени риска по шкале GRACE статистически значимых различий данных в первые сутки заболевания не получено. При этом уровень ST-2 статистически значимо снижался независимо от степени риска в 1,7–2,0 раза за время госпитального лечения больных с ОИМпST. Необходимо отметить, что в динамике наблюдения уровень ST-2 достигал нормальных значений у больных с ОИМпST с низким и умеренным риском по шкале GRACE, а у больных с высоким риском летального исхода значения сохранялись высокими (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня ST-2 у больных с ОИМпST в зависимости от степени риска по шкале GRACE. Примечание: р<0,05 в динамике лечения в изучаемых группах независимо от степени риска

Можно сделать заключение, что значения ST-2 у больных с ОИМпST низкого и среднего риска отражают положительную динамику на госпитальном этапе лечения, достигая нормальных показателей. Пациенты высокого риска по шкале GRACE имеют неблагоприятный прогноз развития сердечной недостаточности и летального исхода на стационарном этапе лечения.

Большое значение в определении прогноза имеют морфологические и функциональные нарушения миокарда. У пациентов с острым инфарктом миокарда развивается систолическая и/или диастолическая дисфункция. Нарушение систолической функции левого желудочка обусловлено снижением сократительной способности миокарда, фракции выброса левого желудочка. Ремоделирование миокарда развивается при диастолической дисфункции вследствие перегрузки давлением, ишемии миокарда [20].

У изучаемых пациентов с ОИМпST рассчитаны средние значения эхокардиоскопии: левое предсердие (ЛП) 41,38±0,34 мм, конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) 40,84±3,59 мм, конечно-систолический объем (КСО) 75,02±16,94 см3, конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) 53,43±3,48 мм, конечно-диастолический объем (КДО) 140,70±21,45 см3, ударный объем (УО) 64,51±8,27 мл, пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (Е) 50,19±0,99 см/с, позднего наполнения (А) 60,40±1,12 см/с, правое предсердие (ПП) 32,84±0,21 мм, правый желудочек (ПЖ) 29,95±0,19 мм, ТК V мах 248,47±2,43 см/с.

Хорошо изучена патогенетическая взаимосвязь диастолической дисфункции миокарда с гипертрофией миокарда, развитием фиброза, гибернации, ишемией миокарда [21]. Полученные нами данные увеличения маркера фиброза – ST-2 (рис. 1) в зависимости от степени риска GRACE подтверждают данные литературы. Степень диастолической дисфункции миокарда взаимосвязана с тяжестью клинического проявления хронической сердечной недостаточности, что в дальнейшем определяет качество жизни и прогноз пациентов.

Нарушение диастолического наполнения связано с изменением миокардиальной релаксации. Сначала давление в ЛП сохраняется в пределах нормы, градиент давления в раннюю диастолу снижается. Соответственно, скорость митрального Е снижается, А — увеличивается, отношение Е/А становится меньше 1. При ухудшении диастолической функции отношение Е/А = 1–1,5 с умеренным увеличением давления в ЛП, что соответствует умеренно выраженной степени диастолической дисфункции. Тяжелая диастолическая дисфункция (с рестриктивным наполнением) приводит к снижению податливости левого желудочка и повышению давления в левом предсердии, при этом Е/А >2 [22].

При увеличении степени риска GRACE у пациентов с ОИМпST происходит статистически значимое снижение параметров Е, соотношения Е/А (р<0,05); повышение А (р<0,05), что подтверждает наличие диастолической дисфункции. При этом отмечается снижение ФВ (р<0,05) с наименьшими значениями у больных высокого риска по шкале GRACE (табл. 1). Другие показатели эхокардиографии в зависимости от степени риска статистически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на госпитальном этапе лечения у больных с ОИМпST выявлено нарушение диастолической дисфункции и снижение фракции выброса левого желудочка на фоне увеличения риска летального исхода шкалы GRACE.

Заключение. Пациенты высокого риска шкалы GRACE имеют пожилой возраст, снижение фракции выброса левого желудочка, наиболее выраженные изменения диастолической дисфункции. Уровень NTproBNP прогрессивно увеличивается с повышением риска шкалы GRACE и не изменяется в результате госпитального лечения. Значения ST-2 снижаются на фоне стационарного лечения, достигая нормального уровня у больных низкого и среднего риска, и сохраняются высокими у больных высокого риска. Оценка уровня ST-2 подтверждает наличие фиброза, определяя дополнительное прогностическое значение у пациентов высокого риска шкалы GRACE.