Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Полипы желудка (ПЖ) – это широко распространенная патология. Частота обнаружения полипов при эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, составляет 0,6–8,7%. Встречаются ПЖ преимущественно у людей в возрасте от 30 до 70 лет [1].

Чаще всего ПЖ протекают малосимптомно или с проявлениями, свойственными гастриту и гастродуодениту [2]. Обычно ПЖ обнаруживаются при обследовании в связи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при профилактических осмотрах, нередко являясь неожиданностью для пациента.

При характерной малосимптомности течения ПЖ – это потенциально опасное заболевание в плане возникновения кровотечения, ущемления полипа и, самое главное, малигнизации [3]. При том что ПЖ остаются недостаточно изученными с точки зрения причин возникновения, естественного течения, прогноза и рисков малигнизации, однозначно установлена их связь с возникновением рака желудка [4]. Стандарты качества оказания медицинской помощи больным с ПЖ в России не разработаны, эмпирически большинству больных с ПЖ предлагается эндоскопическая полипэктомия. Отсутствие определенной тактики наблюдения и лечения, вероятность малигнизации, необходимость длительного наблюдения и повторных оперативных вмешательств могут провоцировать внутреннее беспокойство, напряженность и тревогу у больных с ПЖ, нарушать их социальную адаптацию.

Современная медицина характеризуется внедрением идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний. Этот процесс во многом обусловлен развитием реабилитационного направления и определением необходимости психотерапии. Врачу необходимо иметь полное представление о характере всех нарушений, связанных с заболеванием, и степени их выраженности. Это требуется для планирования и проведения адекватного лечения как на индивидуальном, так и на организационном уровне [5].

Цель исследования: определить распространенность тревоги, депрессии и особенности отношения к болезни у больных с полипами желудка (ПЖ).

Материалы и методы исследования

Обследовано 60 больных с ПЖ, госпитализированных для эндоскопической полипэктомии.

Критерии включения:

• наличие ПЖ;
• исключение злокачественных новообразований любой локализации;
• подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• оперативные вмешательства на органах брюшной полости, исключая лапароскопическую холецистэктомию (развитие спаечной болезни);
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия 2-3 степени, сердечная недостаточность 2-3 стадии).

Всего в исследование включено 60 пациентов, 6 мужчин и 54 женщины. Средний возраст составил 68±2,2 года.

Помимо общеклинического, эндоскопического и гистологического исследований, всем больным при поступлении проводилось психологическое тестирование с помощью стандартных общепринятых тестов: госпитальной шкалы тревоги и депрессии, HADS, и личностного опросника Бехтеревского института, ЛОБИ.

Для оценки выраженности тревожных и депрессивных изменений всем больным проводилось анкетирование с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [5; 6]. Шкала состоит из 14 утверждений, объединенных в 2 подшкалы:

• подшкала А (тревога): нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13;
• подшкала D (депрессия): четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие степень выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 4 баллов (максимальная выраженность). Результат оценивается по каждой из двух шкал отдельно, при этом:

• 0–7 баллов - норма;
• 8–10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия;
• 11 баллов и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

Для углубленного изучения отношения больных с ПЖ к своему заболеванию применялся личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) [5]. Опросник включает 12 таблиц, содержащих набор утверждений («самочувствие», «настроение» и т. д.). Каждый набор, в свою очередь, содержит от 10 до 16 предлагаемых испытуемому утверждений, составленных на основе клинического опыта группы экспертов. При работе с каждой таблицей (темой) больному предлагается выбрать два наиболее соответствующих ему утверждения [5].

Определялись следующие варианты реагирования на болезнь: гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический.

Типы отношения к болезни могли диагностироваться как в «чистом» (шкала с максимальной оценкой баллов является единственной), так и в «смешанном» (помимо шкалы с максимальной оценкой в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадают еще одна или две шкалы) или «диффузном» типах (в диагностический интервал, равный 7 баллам, попадает более трех шкал).

Если пики шкальных оценок расположены в области одного первого блока (первых трех типов отношения к болезни), то можно сделать вывод о том, что отношение к болезни у пациента характеризуется стремлением преодолеть заболевание, неприятием «роли больного», сохранением ценностной структуры и мотивацией к активному социальному функционированию без отчетливых проявлений психической и социальной дезадаптации.

Если пики шкальных оценок расположены в области второго или третьего блоков, то отношение к болезни у пациента с таким профилем шкальных оценок является преимущественно дезадаптивным, с интерпсихической или интрапсихической направленностью, соответственно.

Данные были статистически обработаны и представлены в виде среднего, ошибки средней. Применялся параметрический критерий Стьюдента для несвязанных выборок. При нарушении гипотезы о нормальном распределении данных использовался непараметрический критерий χ², значимость различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

Исследование было одобрено этическим комитетом.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе госпитальной шкалы тревоги и депрессии отсутствие тревожных и депрессивных изменений актуального психического статуса было выявлено только у 8 (13,3%) человек (табл. 1).

Таблица 1

Выраженность тревоги и депрессии у больных с полипами желудка, абс. (%)

Тревожные изменения выявлялись у обследованных пациентов в целом реже, чем депрессивные. Отсутствие тревоги было диагностировано почти у половины больных, средний балл по шкале HADS у больных без тревоги составил 5,6±0,23 балла. Отсутствие депрессии выявлено в полтора раза реже, средний балл – 3,3±0,15.

Среди больных с ПЖ субклиническая тревога и депрессия были выявлены почти у трети пациентов, при этом средний балл личностной тревоги и депрессии оказался равным, соответственно, 8,9±0,35 и 8,8±0,26 балла.

Клинически выраженная тревога диагностирована у каждого пятого пациента с ПЖ, средний балл личностной тревоги составил у них 11,8 ± 0,22 балла. Клинически выраженная депрессия выявлена у 40% больных с ПЖ, средний балл личностной депрессии у них равнялся 14,8±0,28 балла. Таким образом, у каждого третьего пациента диагностирована клинически значимая депрессия, а у каждого пятого – клинически значимая тревога.

По результатам тестирования ЛОБИ, у 23 (38,3%) пациентов был выявлен «смешанный» тип реагирования на болезнь, а у 37 (61,7%) больных отмечены «чистые» типы с преобладанием эргопатического, у 17 (28,3) (табл. 2). Из «чистых» типов у 29 (48,3%) больных выявлены адаптивные типы реагирования на заболевание: гармонический, эргопатический и анозогнозический.

Таблица 2

Типы отношения к болезни у больных с полипами желудка

Эргопатический тип реагирования на болезнь характеризуется сверхценным отношением к работе, основная мотивация для таких больных - это возможность продолжения трудовой деятельности в прежнем объеме, неприятие самой возможности ущерба вследствие заболевания профессиональному труду. Этот тип отношения к болезни традиционно рассматривается как адаптивный, поскольку мотивированные к труду пациенты, как правило, четко выполняют врачебные рекомендации, ответственно относятся к своему здоровью, стремятся к скорейшему выздоровлению.

Гармоничному типу свойственна реальная, без преувеличения тяжести, оценка своего состояния, стремление к выздоровлению, соблюдение рекомендаций врача и лечебного режима. Этот тип отношения к болезни считается предпочтительным, поскольку сочетает в себе предпосылки к высокому комплайенсу и оптимальному социальному функционированию.

Анозогнозический тип отношения к заболеванию связан с психологической защитой пациента по типу «вытеснения» или «отрицания», относится к адаптивным с определенной долей условности. С одной стороны, больной активно подавляет мысли о заболевании, что способствует снижению уровня тревоги и депрессии. С другой - игнорирует симптомы, длительно не обращается за медицинской помощью, может игнорировать рекомендации по режиму, диете, лечению и наблюдению.

У 10% пациентов выявлен «чистый» сенситивный тип реагирования, относящийся к блоку дезадаптивных интрапсихических вариантов реакции на болезнь. Таким больным свойственны колебания настроения, боязнь обременения близких, чрезмерная ранимость и склонность к длительному обдумыванию своих физических ощущений и сопряженных с заболеванием эмоций.

Почти у 40% больных отношение к заболеванию было «смешанным», то есть отсутствовала четкость и однозначность в формировании у пациента внутренней картины болезни. При этом регистрировались как согласованная направленность составляющих типов отношения (эргопатический-анозогнозический у 6 пациентов), так и противоречивая (эргопатический-тревожный-ипохондрический у 2 больных, гармонический-эргопатический-сенситивный и эргопатический-тревожный).

В структуру большинства «смешанных» типов входил ипохондрический тип, характеризующийся сосредоточением на неприятных ощущениях и их преувеличением, неверием в успешное лечение и боязнью вреда здоровью. Также относительно часто встречался тревожный тип в сочетании с неврастеническим и анозогнозическим компонентами. Такие пациенты испытывали непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений и опасности лечения.

Диффузного типа отношения к болезни выявлено не было выявлено.

Четкой взаимосвязи между различными особенностями психоэмоциональной сферы больных ПЖ (тревога, депрессия, отношение к болезни) и гистологическим видом полипа (аденоматозный, гиперпластический) выявлено не было. Это может быть связано с недостаточной осведомленностью больных о рисках озлокачествления ПЖ на догоспитальном этапе обследования и лечения [7].

Таким образом, почти у половины обследуемых больных формируются благоприятные типы отношения к болезни, не требующие терапевтической коррекции психоэмоционального статуса. Это кажется несколько неожиданным в сопоставлении с высокой частотой выявления у больных с ПЖ субклинической и клинической тревоги и депрессии. Вероятно, наиболее убедительным объяснением этого противоречия служит тот факт, что в обследование включались пациенты, уже госпитализированные в стационар для выполнения эндоскопической полипэктомии. Происходит своеобразный «отбор» больных, которые реально оценивают свое состояние, хотят сохранить свой профессиональный статус и готовы во всем содействовать успеху лечения.

В то же время у половины пациентов с ПЖ выявлены дезадаптивные типы реагирования на заболевание, характеризующиеся преимущественно интрапсихической направленностью (сенситивный, ипохондрический тип). У таких больных тревожное состояние, раздражительная слабость и «уход в болезнь» препятствуют формированию адаптивной реакции на заболевание. Высокая частота тревоги и депрессии у этой категории больных определяет необходимость дальнейшего динамического наблюдения, включая консультацию врача-психотерапевта и коррекцию психоэмоционального статуса.

Заключение

У значительного числа больных с ПЖ выявляются отклонения в актуальном психическом статусе: у 40% регистрируется клинически значимая депрессия, а у 21,7% – клинически значимая тревога, что подтверждает необходимость изучения психоэмоционального статуса больных ПЖ. В то же время у 48,3% пациентов с ПЖ диагностированы адаптивные типы реакции на болезнь (эргопатический, гармонический и анозогнозический), что, вероятно, обусловлено включением в группу больных, готовящихся к выполнению эндоскопической полипэктомии. В отношении других (51,7%) больных с дезадаптивными вариантами отношения к заболеванию необходимо психотерапевтическое консультирование и коррекция.