Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность. Распространенность хронических заболеваний легких неуклонно растет с каждым годом. Под термином «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) понимаются не только заболевания, связанные с поражениями легких, но и различные внелегочные проявления. Эпидемиологическая ситуация ХОБЛ среди лиц старше 40 лет: среди мужчин около 9,3 на 1 тыс. населения и среди женщин 7,3 на 1 тыс. населения [1]. По статистическим данным, это одни из самых высоких показателей среди заболеваемости и смертности, связанных с заболеванием ХОБЛ. Хроническое легочное сердце (ХЛС) - это исход ХОБЛ, и, как правило, характеризуется особенно тяжелым и рефрактерным вариантом сердечной недостаточности с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы в период выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности [2; 3]. Такие симптомы, как снижение переносимости физической нагрузки и одышка, влияют на клиническую картину ХОБЛ, а также системные эффекты и наличие любых сопутствующих заболеваний, а не только выраженность ограничения скорости воздушного потока.

Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) является одним из важных документов по диагностике и лечению ХОБЛ. Пересмотр в 2013 г. – отмечено, что при наличии ХОБЛ значимо возрастает вероятность развития таких заболеваний, как респираторные инфекции, диабет, тревога и депрессия, рак легкого, остеопороз. Сердечно-сосудистые заболевания находятся на первом месте по риску развития осложнений у больных ХОБЛ. У пожилых без признаков сердечно-сосудистых заболеваний функция сердца в покое остается нормальной [4], понятна необходимость изучения возрастных особенностей гемодинамики у больных ХОБЛ. Своевременная медикаментозная коррекция необходима для увеличения продолжительности жизни при длительном течении ХОБЛ у пожилых пациентов и приобретающих статус коморбидности при изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы.

По рекомендациям GOLD 2016, для того чтобы полноценно охарактеризовать больного ХОБЛ, необходимо:

• с помощью опросников MRC (Medical Research Council) или CAT (COPD Assessment Test) оценить семиотику;
• оценить выраженность ограничения воздушного потока;
• оценить риск обострений по количеству обострений за предыдущий год;
• оценить вклад коморбидных состояний.

Таким образом, оценка коморбидных состояний является важным и обязательным элементом для характеристики ХОБЛ. Учитывая этот факт, в последнее время стали использовать термин «коморбидом», объединяющий комплекс коморбидных патологий при ХОБЛ. В этот комплекс патологий предложено включать заболевания, ассоциированные с достоверным увеличением смертности, и частота которых составляет более 10% в общей популяции больных ХОБЛ. Одно из важнейших мест при этом занимает сердечно-сосудистая патология.

При оценке показателей центральной гемодинамики после физической нагрузки у пациентов с ХОБЛ определялось выраженное увеличение минутного объема кровообращения (МОК), а также показателей объемной скорости изгнания крови, в отличие от здоровых лиц [5]. Компенсаторная реакция направлена на сохранение газового гомеостаза тканей организма в условиях недостаточного прироста альвеолярной вентиляции [2; 6]. Характер возрастных изменений и механизм сохранения газового гомеостаза тканей в различных возрастных группах пациентов с ХОБЛ изучены пока недостаточно.

Показано также, что толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ существенно нарушена [7]; при этом внутрисердечная гемодинамика во время физической нагрузки претерпевает с возрастом значительные изменения [8]. Однако корреляция этих параметров у пациентов с ХОБЛ не исследована.

При изучении состояния правого желудочка (ПЖ) у пациентов с ХОБЛ выявлены гипертрофия его стенки или его дилатация, степень которых зависит от выраженности дыхательной недостаточности. Результаты определения объема и толщины миокарда ПЖ у пациентов с ХОБЛ представлены лишь в немногочисленных сообщениях, а изучение возрастных изменений его параметров у пациентов с ХОБЛ вообще не проводилось. Аналогичное исследование у больных ишемической болезнью сердца не выявило у них существенной связи между возрастом и показателями наполнения левого желудочка сердца [8; 9].

ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания имеют ряд общих факторов риска, основным из которых является курение. При этом ХОБЛ служит значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Также играют роль факторы внешней среды, генетическая предрасположенность к развитию этих заболеваний. В качестве основного общего патогенетического механизма, объединяющего патогенетического механизма, связывающего ССЗ и ХОБЛ, рассматривается активация системного воспалительного ответа, оксидативного стресса, участвующих в формировании клинических проявлений этих заболеваний [10-12].

Таким образом, несмотря на значительный интерес к анализу состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ, а также на внимание к возрастным аспектам медицины и геронтологии, проблема возрастных изменений, особенно сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ, остается малоизученной.

Цель исследования: изучить и сопоставить ряд показателей центральной гемодинамики, функционального состояния правых отделов сердца и компенсаторно-восстановительных реакций у лиц разной возрастной группы с хронической обструктивной болезнью легких.

Материалы и методы исследования. В исследовании приняло участие 56 пациентов с ХОБЛ в 2 возрастных группах без идентификации сопутствующих заболеваний сердца.

1-ю группу составили 37 пациентов в возрасте до 50 лет (средний возраст 41 ± 1,2 года), со средней продолжительностью заболевания 134 ± 3,0 года.

2-ю группу - 19 пациентов старше 60 лет (средний возраст 63±0,6 года), со средней длительностью заболевания 23 ± 6 года.

До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критериями отбора пациентов служили: возраст пациентов от 18 до 60 лет; установленный диагноз хроническая обструктивная болезнь легких, наличие функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Из исследования исключались клинически нестабильные пациенты с сопутствующими заболеваниями.

У всех пациентов регистрировали интегральную реограмму тела (реограф РГ1-01), импульсную доплер- и эхокардиограмму. Напряжение кислорода в артериальной крови определяли микрометодом Аструпа. Регистрацию физиологических параметров осуществляли на поликардиографе «Минго-граф-81». Физическую нагрузку проводили на велоэргометре в положении обследуемого лежа, при скорости вращения педалей 60 об/мин в течение 5 мин; стандартная мощность нагрузки составляла 0,6 Вт на 1 кг массы тела.

Рассчитывали следующие показатели гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), МОК (в % от должного), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), напряжение кислорода в артериальной крови. Некоторые показатели (УИ, СИ, ЧСС, СДЛА) определяли в динамике трижды: в состоянии покоя, сразу после дозированной физической нагрузки и на 5-й минуте восстановительного периода. У 7 пациентов в каждой группе определяли показатели структуры и функции ПЖ по данным эхокардиографии: скорость сокращения и расслабления передней стенки; фракции систолического укорочения ПЖ в разные фазы дыхательного цикла: толщину передней стенки ПЖ.

Анализ динамики изучаемых показателей осуществлен путем расчета относительных величин к исходному уровню (в %), что позволяет избежать большого разброса данных, обусловленного выраженной вариацией индивидуальной нормы и реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики.

Результаты исследования. Возрастные изменения некоторых гемодинамических показателей при физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Возрастные изменения гемодинамических показателей у пациентов с ХОБЛ (М±m)

В результате проведенного исследования установлено, что с возрастом толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ резко падает: из 19 пациентов в возрасте старше 60 лет пробу с физической нагрузкой смогли выполнить только 10 (53%).

Показатели кардиогемодинамики после выполнения физической нагрузки (табл. 1) у пациентов разных возрастных групп достоверно не различались. Однако необходимо отметить, что эти показатели характеризовали состояние сердечно-сосудистой системы после выполнения разных объемов механической работы. Пациенты 1-й группы выполнили 92+2,4% от теоретически определяемой индивидуальной работы, пациенты 2-й группы - лишь 46+7,2% стандартной нагрузки. Эти данные также свидетельствуют о снижении с возрастом толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ.

При сопоставлении результатов исследования в покое выявлено статистически достоверное (р<0,05) повышение величины МОК у пациентов 2-й группы (106±8,3% по отношению к должной) в сравнении с пациентами 1-й группы (87±3,8%). При одновременном снижении напряжения кислорода в артериальной крови (66,7 ± 0,7 и 72±0,5 мм рт. ст. соответственно). Следовательно, гипоксемия, а значит, и гипоксия тканей с возрастом достоверно возрастает у пациентов с ХОБЛ. Очевидно, этим объясняется и статистически достоверное увеличение МОК (в % к должному) у пациентов 2-й группы.

Скоростные показатели сокращения и расслабления ПЖ в разные фазы дыхательного цикла статистически достоверно не различались у пациентов с ХОБЛ рассмотренных возрастных групп (табл. 2), несмотря на усиление обструкции с возрастом и вероятное снижение вентиляционной функции легких.

Таблица 2

Скоростные показатели сокращения и расслабления ПЖ у пациентов с ХОБЛ

Скорость сокращения ПЖ на вдохе с возрастом достоверно уменьшалась, что свидетельствует о снижении сократительной функции миокарда ПЖ у пациентов с ХОБЛ. Однако, учитывая, что другие скоростные показатели сокращения и расслабления ПЖ, показатели фракций его укорочения при этом статистически достоверно не изменялись, можно сделать вывод, что в целом функция ПЖ у пациентов с ХОБЛ с возрастом существенно не меняется. СДЛА в 1-й группе было нормальным у 17 из 37 пациентов, во 2-й группе - лишь у 2 из 16 пациентов (у 14 пациентов СДЛА было выше 25 мм рт. ст.). Следовательно, СДЛА с возрастом статистически достоверно (р<0,05) увеличивается. Объем ПЖ в различные фазы дыхательного цикла, как и толщина передней его стенки, с возрастом существенно не изменялись.

Для оценки клинического статуса больных ХОБЛ были использовали дополнительные методы оценки респираторных и системных проявлений ХОБЛ – индекс BODE (табл. 3). Чтобы рассчитать индекс BODE (Body Obstruction Dyspnoea Exercise), нужно учитывать 4 показателя: индекс массы тела (Body mass index), обструкции (Obstruction), степень одышки (Dyspnoea) по шкале MRS (Medical Research Council Dyspnoea Scole, D.A.Mahleretal., 1987); физическую нагрузку (Exercise) – дистанцию, пройденную во время 6-минутного шагового теста (6MWD, P.L. Enright, D.L. Sherill, 1998). Каждый из показателей имеет большой прогностический вес. Увеличение числа баллов означает ухудшение прогноза (при максимальной сумме 10 баллов).

Таблица 3

Оценка респираторных и системных проявлений ХОБЛ

Р – различие между группами.

Оценка клинического статуса больных ХОБЛ с использованием индекса BODE свидетельствует о том, что с нарастанием возраста пациентов с ХОБЛ и присоединением возрастоопределяемых сопутствующих болезненных состояний статистически значимо (p≤0,001) изменяются балльные количественные показатели, характеризующие респираторные и системные проявления ХОБЛ. Полученные результаты свидетельствуют, что комбинированный балльный показатель определяет клинический статус пациента с ХОБЛ с большей точностью, чем любой отдельно взятый показатель.

Таким образом, возрастное нарастание проблем сердечно-сосудистой системы подтверждает наличие и значимость коморбидности, а не только и не столько возрастных влияний на хроническую сердечную недостаточность. Оценка с позиций четкого выделения нозологического подхода к имеющимся у пациентов патологиям сердца важна как для диагностики, так и для лечения больных ХОБЛ, и активное выявление должно стать обязательным компонентом оценки статуса пациентов с ХОБЛ.

При том что для ХОБЛ характерно частое развитие сопутствующих заболеваний – некоторые (например, ишемическая болезнь сердца, остеопороз, депрессия) могут быть косвенным следствием ХОБЛ, возникая независимо, но на фоне наличия ХОБЛ, с большей вероятностью. Другие сопутствующие процессы (например, сахарный диабет, ГЭРБ, артриты) могут существовать одновременно с ХОБЛ, поскольку они распространены как часть процесса старения. Сопутствующую патологию сложнее лечить при наличии ХОБЛ либо потому, что ХОБЛ усиливает общий уровень инвалидизации, либо в связи с тем, что лечение ХОБЛ усугубляет сопутствующие нарушения.

Все сопутствующие заболевания усиливают инвалидизацию, обусловленную ХОБЛ, и могут усложнить лечение ХОБЛ.

Выводы

1. Состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХОБЛ не коррелирует с возрастом, а определяется тяжестью и длительностью течения основного заболевания.
2. Восполнение нарастающего с возрастом дефицита кислорода у пациентов с ХОБЛ осуществляется за счет сердечного компонента путем увеличения МОК.
3. Повышение СДЛА у пациентов с ХОБЛ связано с возрастом и тяжестью течения основного заболевания.
4. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ с возрастом достоверно падает.
5. Функциональное состояние и некоторые анатомические характеристики ПЖ (объем, толщина передней стенки) с возрастом у пациентов с ХОБЛ существенно не изменяются.
6. Декомпенсация сердечной деятельности происходит преимущественно за счет левого желудочка, подтверждая более значимую негативную роль сопутствующих сердечно-сосудистых, а не пульмонологических проблем.
7. Интегральная балльная система BODE позволяет повысить степень объективной оценки респираторных и системных проявлений ХОБЛ и степень негативности течения процесса.