Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Современное существование человечества в условиях техногенно-урбанистического уклада, нарастающий темп жизни отдельного человека неизбежно вызывают у него хроническое стрессовое состояние, что приводит к развитию и накоплению в органах и системах организма патологических состояний. Неблагоприятные экологические условия (табачный дым, загрязнение воздуха выбросами транспорта и промышленных предприятий и др.), чрезмерная физическая нагрузка, переутомление – все это приводит к повышению образования так называемых свободных радикалов [1]. Без универсальной антиоксидантной эндогенной системы защиты нормальное существование организмов в биосфере Земли в условиях загрязненной атмосферы, естественного радиационного фона и ультрафиолетового излучения Солнца было бы невозможным [2, 3].

В связи с этим, а также из-за стремительного развития научных возможностей появилось огромное число клинических и экспериментальных исследований, посвященных антиоксидантам и их влиянию на организм человека.

Общеизвестные, относящиеся к неферментативной группе антиоксидантные лекарственные средства: аскорбиновая кислота, рибофлавин, альфа-токоферол ацетат, аскорутин, глутаминовая кислота, бета-каротин, гинкго билоба, парааминобензойная кислота (ПАБК), эмоксипин, мексидол (мексифин), гистохром, полиоксидоний и иные – давно и успешно применяются в повседневной клинической офтальмологии. Среди неферментативных АО в слезе человека обнаружены аскорбат, урат, глутатион, цистеин и тирозин. Одним из новых направлений в антиоксидантной терапии стало использование препаратов восстановленного глутатиона, являющегося важным компонентом антиоксидантной системы организма, нейтрализующего высокоактивные перекиси липидов и поддерживающего в восстановленном состоянии сульфгидрильные группы белков, обеспечивая их функциональную активность.

По данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается около 18 млн слепых и более 100 млн слабовидящих вследствие катаракты. В Российской Федерации заболеваемость катарактой составляет 320,8 на 100 000 населения и в структуре глазной патологии, ведущей к инвалидности, по данным различных авторов находится в промежутке от 13,4 до 18%. Общий показатель распространенности катаракты в РФ для городского населения составляет 3,36% и 3,63% – для сельского. Основным механизмом катарактогенеза признается активация процессов окислительной деградации белков и липидов [4].

«Визомитин» – первый в мире зарегистрированный лекарственный препарат с митохондриально-адресованным антиоксидантом в качестве основной субстанции с содержанием SkQ1 155 мкг/мл. Действующее вещество пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид (ПДТФ). Как показали проведѐнные клинические испытания, трѐхнедельный курс капель «Визомитин» приводит к исчезновению симптомов ССГ у 60% больных этим недугом. Клиническое исследование эффективности и безопасности препарата «Визомитин» проводилось в соответствии с правилами надлежащей клинической практики, Хельсинкской декларацией и регуляторными требованиями РФ на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова». С 2015 г. «Визомитин» официально называется антиоксидантом [5], расширяются его показания (например, как препарата, применяемого для лечения начальных стадий катаракты). Препарат влияет на состояние глаза при ВМД, глаукоме и других глазных болезнях, оказывает положительное воздействие на биохимические параметры слезной жидкости (АОА), поглощение ультрафиолетового излучения и процессы фотоокисления в хрусталике [6]. Вопрос об использовании этой группы препаратов (в том числе митохондриально-ориентированных) для профилактики возможного развития катаракты у пациентов, перенесших витреоретинальное вмешательство, изучен недостаточно, что создает предпосылки для более глубокого изучения данного направления и является дополнительной мотивацией для осуществления данной работы.

Цель. Обосновать применение антиоксидантных митохондриально-ориентированных лекарственных средств для снижения риска развития катаракты у лиц, перенесших витреоретинальное вмешательство по поводу эпиретинального фиброза.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнялось на базе отдела офтальмологии ГБУЗ «НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар).

Всего были обследованы 122 пациента с ЭРМ – 122 глаза, 65% – мужчины, 35% – женщины в возрасте 38–75 лет (средний возраст составил 59,2±1,4 года). Критериями исключения пациентов из исследования служили диабетическая ретинопатия, тяжелые системные и наследственные заболевания, глаукома, атрофия зрительного нерва, афакия и артифакия, ЭРМ травматической или воспалительной этиологии, подвывих хрусталика любой этиологии, клинически значимая катаракта. Всем пациентам выполнялась субтотальная задняя закрытая витрэктомия по традиционной методике с применением инструментов калибра 25-27 G и осветителей 29 G.

Пациенты были разделены на три равнозначные по численности, возрасту, полу и клинико-функциональному состоянию зрительного анализатора группы. В первой группе (32 глаза) в послеоперационном периоде в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок назначался традиционный витаминный препарат «Катахром» 3 раза в день в течение 6 месяцев. Во второй группе (36 глаз) пациенты, перенесшие операцию, в послеоперационном периоде получали препарат «Эмоксипин», обладающий антиоксидантной активностью, также 3 раза в день в виде инстилляций в течение 6 месяцев. Митохондриально-ориентированный антиоксидантный препарат «Визомитин» по 2 капли в конъюнктивальную полость 3 раза в сутки сроком 6 месяцев получали пациенты (34 глаза) в третьей группе. Группу контроля составили 20 пациентов (20 глаз) соответствующего возраста и пола, перенесших витрэктомию с использованием раствора BSS+ и не получавших инстилляций препаратов антикатарактальной направленности в послеоперационном периоде.

Комплексное обследование функционального состояния пациентов включало в себя оценку клинических, биохимических и субъективных показателей зрительной системы. В группу клинических исследований вошли кераторефрактометрия с последующей визометрией, бесконтактная тонометрия и тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, бинокулярная офтальмоскопия и ультразвуковое исследование (а- и в-сканирование). Биохимические исследования выполнялись с целью оценки показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в сыворотке крови и слезной жидкости (Арчакова А.И., 1998, Теселкина Ю.О. 1998; Organisciak D.T., Noell W.K., 1996). Субъективное тестирование проводилось на основе оценки качества жизни по опроснику «КЖ-20» для оценки качества жизни у пациентов с витреоретинальной патологией, разработанному в НИИ ККБ № 1 города Краснодара (Карапетов Г.Ю., 2017 г.). Комплекс исследований выполнялся до операции, через 2 дня после нее и на шестом месяце послеоперационного периода. Обработку результатов исследования проводили с использованием встроенных функций программы МС Excel и программы Stastitica 10,0 (StatSoft). Достоверность различий между выборками не связанных между собой данных оценивали по критерию Манна–Уитни. Гипотезу о существовании различий между выборками принимали при уровне р<0,05. В остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p>0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. При проведении УЗ-исследования (в-сканирования) у пациентов всех групп до операции выявлена деструкция стекловидного тела различной степени выраженности. После операции подобных изменений выявлено не было.

Показатели остроты зрения до и после операции показаны в таблице 1.

Таблица 1

Динамика остроты зрения пациентов до и после СЗВ.

* р<0,05 достоверное отличие показателей в поздний послеоперационный период.

Полученные данные показывают, что на второй день после операции у всех больных наблюдалось недостоверное повышение остроты зрения. Этот показатель существенно не изменился и даже несколько ухудшился (также статистически недостоверно) по сравнению с ранним послеоперационным периодом, через 6 месяцев после СЗВ в группах, получавших «Катахром», «Эмоксипин», и в контрольной группе. Статистически достоверное, почти в 2 раза, улучшение остроты зрения в позднем послеоперационном периоде было отмечено только в группе, получавшей «Визометин».

Ранее в НИИ ККБ № 1 города Краснодара было доказано, что витреоретинальная патология не оказывает значимого влияния на показатели антиоксидантного статуса всего организма (Малышев А.В., 2015). С целью изучения влияния ЭРМ на состояние местной антиоксидантной защиты была проведена серия биохимических исследований. Полученные данные свидетельствуют, что перед операцией отмечался более высокий уровень СР в слезной жидкости. Показатели ГП и ТБК-АП превышали норму в среднем в 1,8 и в 4,2 раза соответственно (р<0,001). В то же время уровни АОА и SOD были практически нормальными, что свидетельствует об отсутствии усиления активности факторов антиоксидантной защиты во всех группах и группе контроля. Динамика показателя АОА представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателя антиоксидантной активности в отн. ед. до и после СЗВ

* р<0,05 достоверное отличие показателей в послеоперационном периоде.

У пациентов всех групп, включая контрольную, на второй день после операции отмечалось уменьшение концентрации ГП на 46% и ТБК-АП на 58% по сравнению с первоначальными данными (р<0,05) при достоверном повышении АОА и SOD, главным образом за счет интраоперационного применения антиоксиданта глутатиона. Через 6 месяцев после проведенной операции уровень СР в первой и второй группах, как и в группе контроля, составил возрастную норму, показатель АОА вернулся к норме, хотя и был несколько выше во второй группе. Наиболее высокий уровень антиоксидантной защиты в виде показателей АОА и SOD отмечался в третьей группе, что, по-видимому, явилось следствием применения препарата «Визометин». Показатели ГП и ТБК-АП в этой группе были значительно ниже нормы, что свидетельствовало о снижении активности СР.

Офтальмоскопически у пациентов всех групп до операции был выявлен эпиретинальный фиброз различной степени выраженности. В ранние послеоперационные сроки почти у всех пациентов отмечался умеренный послеоперационный отек сетчатки на фоне имеющихся ранее дистрофических изменений. Через 6 месяцев после операции у всех обследуемых отек отсутствовал, в центральных отделах наблюдались старые очажки перераспределения пигмента в 46–58% случаев независимо от группы исследования.

Исследование качества жизни больных до и после операции представлено в таблице 3.

Таблица 3

Динамика качества жизни пациентов до и после СЗВ по поводу ЭРМ в баллах (50–200) по данным опросника «КЖ-20»

* р<0,05 достоверное отличие показателей в позднем послеоперационном периоде.

Анализируя таблицу 3, можно отметить, что конечное качество жизни пациентов всех групп было достоверно снижено до операции в сравнении с максимально возможным результатом. Сразу после операции наблюдается еще большее (статистически недостоверное) снижение качества жизни всех пациентов за счет послеоперационного отека и дискомфорта. В позднем послеоперационном периоде в первой и второй группах, а также в контрольной группе отмечается достоверное улучшение показателей в сравнении со вторым днем после операции и незначительное улучшение (статистически недостоверное) в сравнении с показателями качества жизни до операции. В третьей же группе улучшение качества жизни оказалось статистически достоверным по отношению как к дооперационному, так и к раннему послеоперационному периодам.

Биомикроскопическое исследование хрусталика выявило следующую частоту развития катаракты у оперированных больных через шесть месяцев после операции (табл. 4).

Таблица 4

Частота развития катаракты после СЗВ по поводу ЭРМ через 6 месяцев после операции

* р<0,05 достоверное отличие показателей в послеоперационном периоде.

Из исследования на стадии отбора пациентов были исключены все случаи с клинически значимыми изменениями хрусталика. На второй день после операции признаков катаракты биомикроскопически диагностировано не было. Через 6 месяцев после СЗВ в первой, второй и контрольной группах наблюдался сравнимый процент развития катаракты (37,5–36,1% и 35,0%), в третьей же группе процент развития катаракты был вдвое ниже – 14,7%. Обращает на себя внимание тот факт, что в этой же группе реже всего наблюдалась незрелая катаракта, в то время как в первой и второй группах она встречалась чаще, чем начальная. Наиболее же часто незрелая и зрелая катаракты отмечены в контрольной группе, у пациентов, не получавших никаких препаратов по поводу катаракты.

Выводы

Подводя итоги проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:

1. Результаты исследования взаимосвязи клинических, биохимических и субъективных показателей зрительной системы пациента после хирургического лечения ЭРМ свидетельствуют, что развитие катаракты в послеоперационном периоде определяется повышением уровня свободных радикалов, уменьшением антиоксидантной активности и сопровождается снижением остроты зрения с ухудшением качества жизни пациента.
2. Исследование эффективности применения препаратов, направленных на борьбу с развитием катаракты в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ЭРМ, показало, что применение витаминного препарата «Катахром» и препарата с антиоксидантной активностью «Эмоксипин» не привело к статистически значимому снижению риска развития катаракты (37,5% и 36,1%). Только в группе пациентов, применявших «Визометин», отмечалось достоверное снижение частоты развития катаракты (14,7%).
3. Разработанная методика применения митохондриально-ориентированного антиоксиданта «Визометин» снижает риск развития катаракты у пациентов, перенесших СЗВ по поводу ЭРМ, на 20,3%, достоверно способствует улучшению остроты зрения на 27% и качества жизни по данным опросника «КЖ-20» на 29 баллов, т.е. практически до нормы, в течение шести месяцев после операции.