Течение беременности при двойне, независимо от типа плацентации, характеризуется высокой частотой угрозы прерывания беременности, анемии, преэклампсии и внутриутробной задержки роста плодов (в 2-10 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью) [1-3].
По данным литературы, монохориальный тип плацентации является дополнительным фактором риска развития тяжелых степеней гипотрофии, диссоциированного развития плодов и неблагоприятных неврологических исходов у новорожденных [4-7].
Цель. Изучить различия в течении беременности и родов у двоен с различным типом плацентации.
Материалы и методы. В период 2013-2016 гг. под нашим наблюдением находилось 40 беременных с монохориальной диамниотической (МХДА) двойней (1 группа) и 40 беременных с дихориальной диамниотической (ДХДА) двойней (2 группа). Базовое и расширенное (при необходимости) обследование всех пациенток проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США).
Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст пациенток с МХДА двойней составил 30,0±2,1 года, пациенток с ДХДА двойней – 31,3±1,4 года (p<0,001). Средний возраст менархе у пациенток первой группы составил 13,5±2,1 года, у пациенток второй группы – 13,3±1,4 года (p>0,05). Средний возраст начала половой жизни у пациенток первой группы составил 17,9±0,7 года и 17,3±2,8 года (p>0,05).
Средний срок беременности на момент постановки на учет в женскую консультацию (ЖК) составил 11,2±0,7 недели для беременных с МХДА двойней и 11,1±1,4 недели для беременных с ДХДА двойней (p>0,05).
В официальном браке состояло 36 (90,0%) женщин из первой группы, 37 (92,5%) женщин из второй группы (p>0,05); в «гражданском» браке состоит по 3 (7,5%) пациентки.
Высшее образование имели 26 (65,0%) женщин с МХДА двойней и 31 (77,5%) женщина с ДХДА двойней (p>0,05). Среднее специальное образование среди пациенток с МХДА имели 14 (35,0%) женщин, среди пациенток с ДХДА двойней – 9 (22,5%) женщин (p>0,05). Работали 31 (77,5%) и 33 (82,5%) пациентки соответственно (p>0,05).
В таблице 1 представлено распределение беременных по паритету беременностей.
Таблица 1
Распределение беременных по паритету беременностей, абс. (%)
|
Группа |
1-я беременность |
2-я беременность |
3-я беременность |
4-я беременность |
5-я беременность |
|
МХДА двойни |
14 (35,0%) |
13 (32,5%) |
9 (22,5%) |
1 (2,5%) |
2 (5%) |
|
ДХДА двойни |
13 (32,5%) |
16 (40,0%) |
3 (7,5%) |
3 (7,5%) |
1 (2,5%) |
Примечание: между группами статистически достоверные отличия не выявлены (p>0,05).
В таблице 2 представлено распределение беременных по паритету родов.
Таблица 2
Распределение беременных по паритету родов, абс. (%)
|
Группа |
1-е роды |
2-е роды |
3-и роды |
4-е роды |
|
МХДА двойни |
21 (52,5%) |
17 (42,5%) |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
ДХДА двойни |
24 (60,0%) |
12 (30,0%) |
3 (7,5%) |
1 (2,5%) |
Примечание: между группами статистически достоверные отличия не выявлены (p>0,05).
В таблице 3 представлено распределение беременных по исходу предыдущих беременностей.
Таблица 3
Распределение беременных по исходу предыдущих беременностей, абс. (%)
|
Группа |
Искусственный аборт |
Самопроизвольный выкидыш |
Неразвивающаяся беременность |
Внематочная беременность |
|
МХДА двойни |
11 (61,1%) |
3 (16,7%) |
3 (16,7%) |
1 (5,6%) |
|
ДХДА двойни |
11 (50,0%) |
6 (27,3%) |
1 (4,5%) |
4 (18,2%) |
Примечание: между группами статистически достоверные отличия не выявлены (p>0,05).
В таблице 4 представлена частота экстрагенитальных заболеваний.
Таблица 4
Частота экстрагенитальных заболеваний, абс. (%)
|
Экстрагенитальные заболевания |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Миопия слабой степени |
3 (7,5%) |
5 (12,5%) |
|
Хронический тонзиллит (вне обострения) |
1 (2,5%) |
2 (5,0%) |
|
Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу |
2 (5,0%) |
4 (10,0%) |
|
Варикозная болезнь |
6 (15,0%) |
5 (12,5%) |
|
Невралгия седалищного нерва |
1 (2,5%) |
0 |
|
Субклинический гипотиреоз |
1 (2,5%) |
2 (5,0%) |
|
Дефицит массы тела |
2 (5,0%) |
0 |
|
Ожирение |
1 (2,5%) |
3 (7,5%) |
|
Атопический дерматит |
0 |
1 (2,5%) |
|
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника |
1 (2,5%) |
0 |
|
Дискинезия желчевыводящих путей |
2 (5,0%) |
2 (5,0%) |
|
Хронический цистит (вне обострения) |
0 |
1 (2,5%) |
|
Хронический пиелонефрит (вне обострения) |
6 (15,0%) |
4 (10,0%) |
|
Удвоение чашечно-лоханочной системы правой почки |
1 (2,5%) |
0 |
|
Мочекаменная болезнь |
0 |
1 (2,5%) |
|
Спаечная болезнь |
0 |
2 (5,0%) |
|
Острый парапроктит |
1 (2,5%) |
0 |
Примечание: статистически достоверные отличия между группами не выявлены.
В таблице 5 представлена частота гинекологических заболеваний.
Таблица 5
Частота гинекологических заболеваний, абс. (%)
|
Гинекологические заболевания |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Миома матки |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
Аденомиоз |
1 (2,5%) |
0 |
|
Апоплексия яичника |
0 |
1 (2,5%) |
|
Рубец на матке после кесарева сечения |
1 (2,5%) |
0 |
|
Рубец на матке после миомэктомии |
0 |
1 (2,5%) |
|
Кольпит |
2 (5,0%) |
2 (5,0%) |
Примечание: статистически достоверные отличия между группами не выявлены.
Пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в первой группе было 7 (17,5%), во второй – 11 (27,5%) (p>0,05).
Частота использования экстракорпорального оплодотворения в группе пациенток с ДХДА двойней (17 (42,5%)) была достоверно выше (p<0,05), чем в группе пациенток с МХДА двойней (5 (12,5%)).
В таблице 6 представлена частота инфекций, передаваемых половым путём.
Таблица 6
Частота инфекций, передаваемых половым путём, абс. (%)
|
Группа |
Хламидиоз |
Уреаплазменный цервицит |
Микоплазменный цервицит |
Сочетание 2-х инфекций |
Сочетание 3-х инфекций |
|
МХДА двойни |
0
|
5 (12,5%)* |
1 (2,5%) |
3 (7,5%)* |
0 |
|
ДХДА двойни |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
0 |
0 |
1 (2,5%) |
Примечание: *- p<0,05.
Следует отметить, что уреаплазменный цервицит и сочетание 2 инфекций встречались у пациенток с МХДА двойней достоверно чаще (p<0,05), чем у пациенток с ДХДА двойней.
Средняя прибавка массы тела за беременность составила 14,9±1,4 кг у пациенток первой группы и 15,6±2,1 кг у пациенток второй группы (p>0,05).
Среднее значение гемоглобина в группе пациенток с МХДА двойней составило 116,0±7,0 г/л, у пациенток с ДХДА двойней – 113,0±16,9 г/л (p<0,05). Среднее число тромбоцитов у пациенток первой группы составило 243,4±18,4 *109/л, что достоверно ниже (p<0,01), чем у пациенток второй группы (284,8±4,3*109/л). Среднее содержание общего белка составило 59,6±3,5 г/л в первой группе и 58,9±5,8 г/л соответственно (p>0,05).
Показатели коагуляционного потенциала крови в обеих группах составили: протромбиновый индекс 139,8±18,4% и 141±14,9% соответственно (p>0,05); фибриноген 4,8±0,4 и 5±0,8 г/л (p>0,05) соответственно.
В таблице 7 представлена частота осложнений настоящей беременности.
Таблица 7
Частота осложнений настоящей беременности, абс. (%)
|
Осложнения беременности |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Истмико-цервикальная недостаточность. Шов на шейке матки |
0 |
1 (2,5%) |
|
Истмико-цервикальная недостаточность. Разгружающий акушерский пессарий |
1 (2,5%) |
10 (25,0%)* |
|
Анемия беременных |
12 (30,0%) |
19 (47,5%)* |
|
Отёки беременных |
10 (25,0%) |
21 (52,5%)* |
|
Умеренная преэклампсия |
7 (17,5%) |
8 (20,0%) |
|
Тяжелая преэклампсия |
2 (5,0%) |
0 |
|
Гестационный сахарный диабет (диета) |
1 (2,5%) |
4 (10,0%)* |
|
Тазовое предлежание обоих плодов |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
Тазовое предлежание 1-го плода |
2 (5,0%) |
1 (2,5%) |
|
Тазовое предлежание 2-го плода |
3 (7,5%) |
2 (5,0%) |
|
Многоводие обоих плодов |
1 (2,5%) |
0 |
|
Многоводие 2-го плода |
0 |
1 (2,5%) |
|
Низкая плацентация |
1 (2,5%) |
0 |
|
Симфизит |
1 (2,5%) |
0 |
Примечание: *- p<0,05.
Анемия беременных встречалась у пациенток с ДХДА двойней в 1,6 раза чаще (p<0,05), чем у пациенток с МХДА двойней.
Отёки беременных диагностированы у женщин второй группы в 2,1 раза чаще (p<0,05), чем у женщин первой группы.
Гестационный сахарный диабет (диета) встречался у пациенток с ДХДА двойней в 4 раза чаще, чем у пациенток с МХДА двойней (p<0,05).
Истмико-цервикальная недостаточность с установкой разгружающего акушерского пессария у пациенток с ДХДА диагностирована в 10,0 раз чаще (p<0,05), чем у пациенток с МХДА двойней.
В частоте встречаемости других осложнений настоящей беременности статистически значимых отличий между группами не выявлено (p>0,05).
В таблице 8 представлена частота гемодинамических нарушений (ГН) в системе мать-плацента-плод.
Таблица 8
Частота гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, абс. (%)
|
Группа |
Нет ГН |
ГН Iа |
ГН Iб |
ГН II |
ГН III |
|
МХДА двойни |
35 (87,5%) |
0 |
3 (7,5%) |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
ДХДА двойни |
34 (85,0%) |
2 (5,0%) |
4 (10,0%) |
0 |
0 |
Примечание: между группами статистически достоверные отличия не выявлены (p>0,05).
В таблице 9 представлена частота осложнений родов.
Таблица 9
Частота осложнений родов, абс. (%)
|
Осложнения родов |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Преждевременное излитие околоплодных вод |
7 (17,5%) |
8 (20,0%) |
|
Раннее излитие околоплодных вод |
2 (5,0%) |
1 (2,5%) |
|
Первичная слабость родовой деятельности |
0 |
1 (2,5%) |
|
Угрожающая гипоксия (одного из плодов) |
2 (5,0%) |
0 |
|
Послеродовое кровотечение |
0 |
1 (2,5%) |
|
Задержка частей последа |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
Хориоамнионит в родах |
0 |
1 (2,5%) |
Примечание: статистически достоверные отличия между группами не выявлены.
В таблице 10 представлена характеристика околоплодных вод.
Таблица 10
Характеристика околоплодных вод, абс. (%)
|
Группа
|
Светлые околоплодные воды |
Окрашены меконием околоплодные воды 1-го плода |
Окрашены меконием околоплодные воды 2-го плода |
Окрашены меконием околоплодные воды обоих плодов |
Всего окрашены меконием |
|
МХДА двойни |
37 (92,5%) |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
3 (7,5%) |
|
ДХДА двойни |
40 (100,0%) |
0 |
0 |
0 |
0 |
Примечание: между группами статистически достоверные отличия не выявлены (p>0,05).
В таблице 11 представлена характеристика родового акта в исследованных группах.
Таблица 11
Характеристика родового акта в исследованных группах, M±m
|
Группы |
Срок беременности на момент родоразрешения, недель |
Длительность безводного периода 1-го плода, час. |
Длительность безводного периода 2-го плода, час. |
Средняя продолжительность родов, час. |
|
МХДА двойни |
35,8±0,9 |
3,1±0,4 |
1,3±0,2* |
6,8±0,4* |
|
ДХДА двойни |
36,8±2,8 |
3,4±2,1 |
0,1±0,002 |
5,9±1,1 |
Примечание: *- p<0,05.
Средняя продолжительность родов в группе пациенток с ДХДА двойней была на 0,9 часа больше (p<0,05), чем в группе пациенток с МХДА двойней.
Средняя длительность безводного периода 2-го плода на 1,2 часа больше (p<0,05) в первой группе, чем во второй.
В таблице 12 представлена частота операций кесарева сечения в исследованных группах.
Таблица 12
Частота операций кесарева сечения в исследованных группах, абс. (%)
|
Группы |
Частота операций кесарева сечения |
Частота плановых операций (от общего числа операций) |
Частота экстренных операций (от общего числа операций) |
|
МХДА двойни |
30 (75,0%) |
13 (43,3%) |
17 (56,7%) |
|
ДХДА двойни |
35 (87,5%) |
16 (45,7%) |
19 (54,3%) |
Примечание: статистически достоверные отличия между группами не выявлены (p>0,05).
Средний объём кровопотери при родоразрешении путём операции кесарево сечение составил 700,0±32,5 и 702,9±70,7 мл соответственно (p>0,05); при родах через естественные родовые пути – 340,0±25,4 и 350,0±18,2 мл соответственно (p>0,05).
Перинеотомия была произведена у 3 (7,5%) пациенток первой группы и у 1 (2,5%) – второй. Надвлагалищная ампутация матки без придатков выполнена одной пациентке (2,5%) из второй группы.
В таблице 13 представлена характеристика 1-го новорожденного в исследованных группах.
Таблица 13
Характеристика 1-го новорожденного в исследованных группах, M±m
|
Характеристики новорожденных |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Вес, г |
2364,5±14,1* |
2662,0±106,1* |
|
Рост, см |
45,3±0 |
47,1±1,4 |
|
Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, баллов |
7,5±0 |
7,4±0,7 |
|
Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, баллов |
8,4±0,7 |
8,3±0,7 |
Примечание: *- p<0,05.
Средний вес 1-го плода во второй группе был достоверно больше (p<0,05), чем в первой группе.
В таблице 14 представлена характеристика 2-го новорожденного в исследованных группах.
Таблица 14
Характеристика 2-го новорожденного в исследованных группах, M±m
|
Характеристики новорожденных |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Вес, г |
2372,3±190,9 |
2529,3±120,2 |
|
Рост, см |
45,6±0 |
46,5±1,4 |
|
Оценка по шкале Апгар на 1 минуте, баллов |
7,35±0 |
7,4±0 |
|
Оценка по шкале Апгар на 5 минуте, баллов |
8,2±0,7 |
8,3±0 |
Примечание: статистически достоверные отличия между группами не выявлены.
В таблице 15 представлены заболевания новорожденных.
Таблица 15
Заболевания новорожденных, абс. (%)
|
Заболевания |
МХДА двойни |
ДХДА двойни |
|
Асфиксия 1-го новорожденного |
1 (2,5%) |
0 |
|
-лёгкой степени |
1 (2,5%) |
0 |
|
Синдром дыхательных расстройств обоих новорожденных |
4 (10,0%) |
2 (5,0%) |
|
Синдром дыхательных расстройств 1-го новорожденного |
0 |
1 (2,5%) |
|
Синдром дыхательных расстройств 2-го новорожденного |
2 (5,0%) |
0 |
|
ЗВУР обоих новорожденных |
5 (12,5%)* |
10 (25,0%)* |
|
ЗВУР 1-го новорожденного |
6 (15,0%)* |
1 (2,5%)* |
|
ЗВУР 2-го новорожденного |
0* |
8 (20,0%)* |
|
Транзиторное тахипноэ обоих новорожденных |
1 (2,5%) |
1 (2,5%) |
|
Апноэ обоих новорожденных |
1 (2,5%) |
0 |
|
Церебральная ишемия обоих новорожденных |
1 (2,5%) |
5 (12,5%)* |
|
Недоношенность обоих новорожденных |
1 (2,5%) |
2 (5,0%) |
|
Гипогликемия обоих новорожденных |
2 (5,0%) |
3 (7,5%) |
|
Желтуха одного из новорожденных |
3 (7,5%) |
1 (2,5%) |
|
Спинальные нарушения |
1 (2,5%) |
0 |
|
Врождённый порок сердца одного из новорожденных |
2 (5,0%) |
1 (2,5%) |
|
Другой врожденный порок развития: |
1 (2,5%) |
2 (5,0%) |
|
- киста брюшной полости у одного из плодов |
1 (2,5%) |
0 |
|
- костно-варусная деформация обеих стоп одного из новорожденного |
0 |
1 (2,5%) |
|
- дисплазия правой бедренной кости одного из новорожденных |
0 |
1 (2,5%) |
|
Кефалогематома одного из плодов |
1 (2,5%) |
0 |
|
Внутрижелудочковое кровоизлияние у одного из новорожденных |
2 (5,0%)* |
8 (20,0%)* |
|
Инфекция, характерная для перинатального периода у одного из новорожденных |
0 |
3 (7,5%) |
|
Кишечная непроходимость у одного из новорожденных |
0 |
1 (2,5%) |
Примечание: *- p<0,05.
ЗВУР обоих новорожденных во второй группе диагностирована в 2,0 раза чаще (p<0,05), чем в первой. ЗВУР первого новорожденного в первой группе встречалась в 6,0 раз чаще (p<0,05), чем во второй. ЗВУР второго новорожденного была выявлена у 8 (20,0%) пациенток с ДХДА двойней и ни у одной пациентки с МХДА двойней (p<0,05).
Внутрижелудочковое кровоизлияние диагностировано в 4,0 раза чаще (p<0,05) во второй группе, чем в первой.
Церебральная ишемия обоих новорожденных зарегистрирована в 5,0 раз чаще (p<0,05) в группе пациенток с ДХДА двойней, чем в группе пациенток с МХДА двойней.
Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) по данным гистологического исследования была выявлена у 18 (45,0%) пациенток первой группы и у 13 (32,5%) пациенток второй группы (p>0,05). Острая плацентарная инфекция по данным гистологического исследования диагностирована у 8 (20,0%) и 12 (30,0%) пациенток соответственно (p<0,05); хроническая плацентарная инфекция – у 4 (10,0%) и 2 (5,0%) женщин соответственно (p>0,05).
По данным литературы, монохориальный тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов, поскольку перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной двойне. При монохориальной двойне отмечена высокая частота задержки роста плодов, преэклампсии, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов [8-11].
Для монохориальной двойни характерны также более неблагоприятные перинатальные исходы: частота асфиксии новорожденных выше в 2,3 раза, РДС тяжелой степени в 1,5 раза, перинатальные потери при МХДА двойне выше в 2,2 раза [12].
Частота преэклампсии при МХДА двойне достоверно выше (22,9%), чем при ДХДА двойне (9,6%) [1].
Также для МХДА двоен характерны такие осложнения беременности, как дискордантный рост плодов и внутриутробная гибель плода [13; 14]. Выраженная диссоциация роста плодов (более 20%) и наличие мало/многоводия у беременных с монохориальной двойней указывают на высокий риск развития синдрома фето-фетальной трансфузии [15].
У плодов при МХДА двойне регистрируется высокая неонатальная смертность от РДС [16].
Установлено также, что частота врожденной и наследственной патологии при многоплодии выше общепопуляционной и составляет 20,0% в случаях монохориальных и 7,7% при дихориальных двойнях [13; 17].
Полученные нами результаты противоречат данным литературы, указывавшим на более неблагоприятное течение беременности у пациенток при наличии монохориального типа плацентации, по нашим данным, частота некоторых осложнений беременности и родов при наличии ДХДА достоверно выше, чем при наличии МХДА двойни.
Заключение. Таким образом, в группе ДХДА двоен достоверно чаще встречались: анемия беременных, отеки беременных, гестационный сахарный диабет, ЗВУР обоих плодов, ИЦН и церебральная ишемия у новорожденных.