Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Ранения сердца по-прежнему остаются одной из актуальных проблем в современной неотложной хирургии [1, 2]. Поэтому выбор оптимальных вариантов тактико-технических решений в условиях оказания экстренной хирургической помощи является первоочередной задачей хирургов [3, 4].

Цель исследования

Оптимизация выбора тактических решений у пострадавших с ранениями сердца для улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных.

Материал и методы исследования

Исследование основано на результатах лечения 146 пострадавших с ранениями сердца, поступивших в НХЦ за период с 1999 по 2017 гг. (таблица). Из них контрольная группа (ретроспективный анализ) состояла из 60 пострадавших, а основная группа состояла из 86 пострадавших. В контрольной группе ранения перикарда и сердца были у 49 пациентов, а ранения сердца и легкого – у 11 пострадавших. В основной группе с ранениями перикарда и сердца поступили 59 пострадавших, а с ранениями сердца и легкого – 27 пострадавших. Выздоровление в основной группе пострадавших с ранениями сердца и перикарда было в 49 случаях, тогда как в контрольной группе – у 37 человек. Умерли в основной группе 10 больных, в контрольной – 12 человек. При ранениях сердца и легкого из 27 пострадавших в основной клинической группе выздоровление отмечено у 20, летальный исход – у 7. В контрольной группе соответственно 7 и 4 пациентов (всего 11). В целом в контрольной группе выздоровели 44 пострадавших (73,3%) и умерли 16 (26,7%), тогда как в основной клинической группе выздоровление наступило у 69 (81,3%), умерли 17 (19,7%). Мужчин в контрольной группе было 49 (81,7%), а женщин – 11 (18,3%). В основной группе из 86 пострадавших с ранениями сердца мужчин было 79 (91,8%), женщин – 7 (8,2%). В основной группе 61 (70,9%) мужчина был в возрасте от 21 до 50 лет, 11 (12,8%) – до 20 лет, 6 (7%) – в возрасте от 51 до 60 лет и 1 (1,2%) был в возрасте старше 60 лет. В контрольной группе из 49 мужчин 37 (61,7%) были в возрасте от 21 до 50 лет, 10 (16,6%) – до 20 лет и 2 (3,3%) – от 51 до 60 лет. Женщины в контрольной группе составили 11 человек (18,3%), и все они были в возрасте от 21 до 50 лет. Пострадавшие обследовались в момент поступления в клинику, на 1-е, 3-и и 5-е сутки после операции и перед выпиской [5].

Распределение пострадавших по характеру ранений перикарда и сердца

Результаты исследования и их обсуждение

Состояние центральной и периферической гемодинамики у пострадавших при ранениях сердца без тампонады. На показатели центральной гемодинамики выраженное влияние оказывали степень тяжести проявлений травматического шока и объем острой кровопотери. При объеме острой кровопотери от 500 мл до 1000 мл у пострадавших, поступивших до 30 мин от момента получения травмы, показатель УИ снижался с 59,0±3,0 мл/м² до 28,0±1,0 мл/м² (р<0,05). При этом же объеме острой кровопотери и проявлениях шока I степени удлинение сроков поступления в клинику от 30 до 60 мин уменьшало показатель УИ с 59,0±3,0 мл/м² до 25,0±1,1 мл/м² (р<0,05).

Поступление таких пострадавших позже 60 мин после травмы снижало УИ с 59,0±3,0 мл/м² до 20,0±1,1 мл/м² (р<0,05). Увеличение объема острой кровопотери от 1000 мл до 1500 мл сопровождалось клиническими проявлениями травматического шока II степени. Показатель УИ у этих пациентов уменьшался с 59,0±3,0 мл/м² до 18,1±1,6 мл/м² (р<0,05) при поступлении до 30 мин, до 16,2±1,2 мл/м² (р<0,05) от 30 до 60 мин и до 15,2±1,0 мл/м² (р<0,05) в период более 60 мин от момента получения травмы. Наиболее выраженные изменения показателя УИ отмечались у пострадавших с острой кровопотерей в объеме 1500–2000 мл и со степенью тяжестей проявлений травматического шока III степени. Так, если эти пациенты поступили в клинику до 30 мин после травмы, то УИ был уменьшен с 59,0±3,0 мл/м² до 12,8±1,0 мл/м² (р<0,05). Однако у этих пострадавших, поступивших от 30 до 60 мин и позже 60 мин от момента получения травмы, показатель УИ определялся в пределах 10,1 ±1,0 мл/м² (р<0,05). При объеме острой кровопотери от 500 до 1000 мл и при поступлении пострадавших в течение 30 мин показатель СИ был уменьшен с 4,03±0,1 л/мин×м² до 2,6±0,1 л/мин×м² (р<0,05). При поступлении пострадавших до 30 мин с объемом острой кровопотери от 1000 до 1500 мл на фоне клинических проявлений травматического шока II степени СИ составлял 2,5±0,1 л/мин×м² (р<0,05). Но при увеличении объема острой кровопотери от 1500 мл до 2000 мл и отягощении течения травматического шока до III степени в этот же срок поступления СИ был уменьшен с 4,03±0,1 л/мин×м² (контроль) до 2,0±0,1 л/мин×м² (р<0,05). Поступление пациентов без тампонады в период от 30 до 60 мин с объемом острой кровопотери от 500 мл до 1000 мл не снижало показатель СИ по сравнению с пациентами, которые поступили до 30 мин в клинику (р>0,2). Но сравнение с контрольной группой (здоровые люди) у таких пострадавших выявляло снижение СИ с 4,03±0,1 л/мин×м² до 2,7±0,1 л/мин×м² (р<0,05). И еще более выраженным было уменьшение показателя СИ у пациентов, поступивших позже 60 мин от момента получения травмы (до 1,8±0,1 л/мин×м²; р<0,05). Отягощение клинических проявлений травматического шока до II степени и увеличение объема острой кровопотери от 1000 мл до 1500 мл снижало показатель СИ с 4,03±0,1 л/мин×м² до 2,5±0,1 л/мин×м² (р<0,05) при поступлении до 30 мин, до 2,6±0,1 л/мин.×м² (р<0,05) при поступлении от 30 до 60 мин и до 2,0±0,2 л/мин×м² (р<0,05) при поступлении в период более 60 мин после травмы. Наиболее выраженное снижение СИ отмечено с объемом острой кровопотери от 1500 до 2000 мл (2,0±0,1 л/мин×м²; р<0,05) при поступлении в течение первых 30 мин после травмы. При таком же объеме острой кровопотери на фоне травматического шока III степени СИ выявлялся в пределах 2,0±0,2 л/мин×м² (р<0,05) и при поступлении в течение от 30 до 60 мин после получения травмы. И наиболее выраженное снижение показателя СИ с 4,03±0,1 л/мин×м² (контроль) до 1,8±0,1 л/мин×м² (р<0,05) отмечено у поступивших в период более 60 мин от момента получения травмы. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у пострадавших с ранениями сердца без тампонады увеличивалась с 78,012,1 уд/мин (здоровые люди) до 95,1±1,1 уд/мин (р<0,05) в течение первых 30 мин после получения травмы при объеме острой кровопотери от 500 до 1000 мл и травматическом шоке I степени. У таких пациентов при удлинении сроков поступления от 30 до 60 мин и более 60 мин после получения травмы тахикардия соответственно составляла 99,0±0,8 уд/мин (р<0,05) и 100,111,0 уд/мин (р<0,05). Отметим, что увеличение объема острой кровопотери от 1000 до 1500 мл у этих пациентов увеличивало ЧСС до 114,0±2,0 уд/мин (р<0,05). При объеме острой кровопотери от 500 до 1000 мл в эти же сроки поступления на фоне травматического шока III степени пульс увеличивался до 128,0±0,1 уд/мин (р<0,05). При поступлении пострадавших от 30 до 60 мин после травмы с объемом острой кровопотери от 500 до 1000 мл ЧСС была равна 122,5±0,1 уд/мин (р<0,05) и находилась в пределах 122,2±0,1 уд/мин (р<0,05) у пациентов, поступивших позже 60 мин от момента получения травмы. Увеличение объема острой кровопотери до 1000–1500 мл одновременно отягощалось травматическим шоком II степени, пульс этих пациентов выявлялся в пределах 117,1±2,2 уд/мин (р<0,05) и возрастал до 120,2±1,0 уд/мин (р<0,05) при поступлении более 60 мин после получения травмы. На фоне острой кровопотери от 1500 до 2000 мл (травматический шок III степени) ЧСС увеличивалась с 78,0±2,1 уд/мин (контроль) до 122,2±0,1 уд/мин (р<0,05) при поступлении от 30 до 60 мин и на этом же уровне сохранялась, если пострадавшие поступили позже 60 мин после получения травмы (р<0,05).

Периферическая гемодинамика характеризовалась разнонаправленными гипо- и гиперкоагуляционными сдвигами в гемостазе, тромбоцитопенией и угнетением динамической функции кровяных пластинок. Гиперкоагуляционные сдвиги в основном регистрировались у пациентов, которые поступили в первые 30 мин после травмы. У пострадавших с ранениями сердца без тампонады при поступлении от 30 до 60 мин наиболее выраженной была тромбоцитопения, гемостаз характеризовался резкими гипер-гипокоагуляционными сдвигами. При поступлении в клинику в период более 60 мин от момента получения травмы чаще регистрировалась вторичная гипокоагуляция, и во все сроки поступления были положительными паракоагуляционные тесты. Такое состояние коагуляционного гемостаза проявлялось также увеличением вязкости цельной крови, сыворотки, оксалатной тромбоцитной плазмы, бестромбоцитной плазмы, гепариновой тромбоцитной плазмы. Отметим, что в компонентах крови, так же как и в цельной крови, физическая вязкость увеличивалась по мере удлинения сроков поступления.

Тактико-технические решения при ранениях сердца без тампонады. В основной клинической группе с ранениями сердца без тампонады поступил всего 41 пострадавший. Сроки поступления пострадавших в клинику выглядят таким образом: до 30 мин от момента получения травмы – 16 (39,0%), от 30 мин до 60 мин – 18 (43,9%) и более 60 мин – 7 (17,1%) пострадавших. У всех пострадавших учитывалась информативность клинико-прогностических критериев. Оценка информативности клинико-прогностических критериев позволила разделить эти критерии на три группы: сильно вербальные, вербальные и слабо вербальные. Именно такая оценка этих критериев дала возможность четко определить показания к выполнению широкой торакотомии в течение 30, от 30 до 60 и более 60 мин от момента поступления в клинику. У 16 прооперированных в течение 30 мин сильно вербальными признаками ранений сердца явились: локализация раны в зоне Грекова — 85,2%, проявления гемопневмоторакса – 80,1%, ослабленное легочное дыхание – 72,4%, бледность кожных покровов – 72,3%. В то же время уровень артериального давления и характер пульса у таких пострадавших изменялись в пределах 69–70%. У 16 пострадавших с ранениями сердца без тампонады, которые были прооперированы в течение от 30 до 60 мин с момента поступления в клинику, вербальность клинико-прогностических критериев оценивалась при поступлении и перед операцией. При этом наиболее сильно вербальными критериями оказались: локализация раны в зоне Грекова – в 75,6%, гемопневмоторакс – в 60,3%, легочное дыхание – в 64,2% случаев, а остальные критерии были вербальные или слабо вербальные. Однако в динамике (перед операцией) сильно вербальными становились такие критерии, как бледность кожных покровов – в 64,4%, изменения артериального давления и пульса (соответственно 61,2% и 60,1%).

У 9 пострадавших, которых мы прооперировали позже 60 мин от момента поступления в клинику, сильно вербальным критерием оказалась только локализация раны в зоне Грекова (75,2%), а остальные были вербальными (гемопневмоторакс, легочное дыхание, кожные покровы и артериальное давление). Такие признаки, как характер пульса, боль, сердечные тоны, внешнее дыхание, сознание и зрачковый рефлекс, оказались слабо вербальными. В динамике (перед операцией) следующие три признака – внешнее дыхание, сознание и зрачковый рефлекс – оставались слабо вербальными, а сильно­ вербальными становились характер пульса, артериальное давление, бледность кожных покровов, легочное дыхание и проявления гемопневмоторакса, которые явились показаниями к выполнению широкой торакотомии позже 60 мин с момента поступления в клинику.

Таким образом, четкая оценка клинико-прогностических критериев позволила в 16 (39%) случаях без тампонады сердца оказать экстренную хирургическую помощь в течение 30 мин от момента поступления в клинику. Прооперированным в течение 30–60 мин от момента поступления в клинику – 16 (39%) пострадавшим – вначале проведены дополнительные диагностические инструментальные методы исследования и по мере усиления проявления вышеуказанных критериев в эти сроки выполнена широкая торакотомия. 9 (22%) пострадавших при поступлении находились под активным динамическим наблюдением и были прооперированы позже 60 мин от момента поступления в стационар.

У 19 пострадавших в обеих клинических группах с ранениями сердца без тампонады наблюдались следующие послеоперационные осложнения: послеоперационная пневмония – по 2 случая (7,4%) и (4,9%), послеоперационный плеврит – по 2 случая (7,4%) и (4,9%). Такое грозное послеоперационное осложнение, как постперикардиотомический синдром, в основной клинической группе наблюдалось у 5 (12,2), а в контрольной группе – у 3 (11,1%) пострадавших. Эмпиема плевры наблюдалась у 1 (2,4%) в основной и у 2 (7,4%) пострадавших в контрольной группе. В целом послеоперационные осложнения составили в контрольной группе 33,3%, а в основной группе 24,4%.

Результаты хирургического лечения пострадавших с ранениями сердца без тампонады показывают, что в контрольной группе причиной гибели явилась острая кровопотеря у 3 (11,1%), а в основной группе у 1 (2,4%) пациента. От гнойного перикардита умерли 3 пострадавших (7,3%) в основной клинической группе и 2 (7,4%) в контрольной группе умерли от эмпиемы плевры. 1 пострадавший в основной группе умер от острого инфаркта миокарда, который развился в первые часы послеоперационного периода.

Состояние центральной и периферической гемодинамики у пострадавших при ранениях сердца с тампонадой. Все обследованные пострадавшие имели в том или ином объеме острую кровопотерю, выраженную клинику травматического шока. Из 45 пациентов у 14 поступивших до 30 мин от момента получения травмы были клинические проявления I и II степени тяжести травматического шока и объем острой кровопотери от 500 до 1500 мл. Все эти факторы привели к уменьшению с 59,0±3,0 мл/м² до 13,1 ±1,0 мл/м² показателя УИ (р<0,001). Отягощение проявлений степени тяжести течения травматического шока до III и IV степени сопровождалось у 31 пострадавшего острой кровопотерей в объеме 1500–2000 мл и более 2000 мл и падением УИ с 59,0±3,0 мл/м² (здоровые люди) до 8,0±0,9 мл/м² (р<0,001).

Показатель СИ в эти же сроки поступления в клинику после травмы у 14 пострадавших с клиникой травматического шока I и II степени и объемом острой кровопотери от 500 до 1500 мл уменьшился с 4,03±0,1 л/мин×м² (контроль) до 1,7±0,1 л/мин×м² (р<0,001).

Отметим, что удлинение сроков поступления от 30 до 60 мин от момента получения травма приводило к травматическому шоку II степени (объем острой кровопотери от 1000 до 1500 мл) и уменьшению показателя СИ с 4,03±0,1 л/мин×м² (контроль) до 1,5±0,1 л/мин×м² (р<0,001).

При поступлении таких пострадавших с тампонадой сердца в течение более 60 мин СИ снижался с 4,03±0,1 л/мин×м² (здоровые люди) до 1,4±0,1 л/мин×м² (р<0,001). При объеме острой кровопотери 1500–2000 мл и более 2000 мл и клинике травматического шока III–IV степени показатель СИ у таких пострадавших был снижен с 4,03±0,1 л/мин×м² до 1,6±0,1 л/мин×м² (р<0,05) до 30 мин, до 1,5±0,2 л/мин×м² (р<0,05) от 30 до 60 мин и до 1,4±0,1 л/мин×м² более 60 мин от момента получения травмы. Показатель УИ при ранениях сердца с тампонадой у пострадавших, которые поступили от 30 до 60 мин, был равен 12,1±0,1 мл/м² (р<0,001) и 8,1±0,1 мл/м² (р<0,001), что соответственно составляло контингент пострадавших с травматическим шоком II и III степени и объемом острой кровопотери от 1000 до 1500 мл и от 1500 до 2000 мл. Наиболее резко был снижен показатель УИ у 23 пострадавших, которые поступили в период более 60 мин от момента получения травмы: 10,1±0,1 мл/м² (р<0,001) и 8,0±0,9 мл/м² (р<0,001). Особо отметим, что при тампонаде сердца резко была увеличена во все сроки поступления от момента получения травмы ЧСС, которая колебалась в зависимости от объема острой кровопотери и проявлений степени тяжести травматического шока в пределах 140,0±1,0 уд/мин: 165,0±0,1 уд/мин (р<0,001).

У пострадавших при ранениях сердца с тампонадой возрастала вязкость и усиливалась интенсивность течения гипер-гипокоагуляцинной фазы ДВС-синдрома. Это проявлялось быстро нарастающей тромбоцитопенией, угнетением динамической функции тромбоцитов.

Тактико-технические решения при ранениях сердца с тампонадой. В основной клинической группе с ранениями сердца с тампонадой поступили всего 45 пострадавших. Сроки поступления пострадавших в клинику выглядят таким образом: до 30 мин от момента получения травмы – 8 (17,8%), от 30 мин до 60 мин – 14 (31,1%) и более 60 мин – 23 (51,1%) пострадавших. Информативность клинико-прогностических критериев оценивали в течение 30 и от 30 до 60 мин от момента поступления в клинику.

Отметим, что у 31 прооперированного в течение 30 мин с тампонадой сердца наиболее сильно вербальными были следующие клинико-физиологические и прогностические критерии: локализация первичного раневого канала в зоне Грекова – в 95,2% случаев, проявления гемопневмоторакса – в 88,4% случаев, тахикардия и изменения наполнения пульса – в 80,6% случаев, гипоциркуляторные изменения артериального давления – в 80,5% случаев, приглушенность сердечных тонов – в 78,7% случаев и нарушения состояния сознания – в 75,4% случаев. Вербальными были такие клинико-прогностические критерии, как характер зрачкового рефлекса, функция внешнего дыхания и показатели ЦВД, которые колебались в пределах от 52,2% до 54,3% случаев. Слабо вербальными оказались характер легочного дыхания, боль и цвет кожных покровов, проявления которых колебалась от 38,1 до 43,4%.

С тампонадой сердца в сроки от 30 до 60 мин прооперированы 14 пострадавших. Сильно вербальными были следующие клинико-прогностические критерии: локализация раны в зоне Грекова – в 80,4% случаев, проявления гемопневмоторакса – в 65,4% случаев, характер пульса – в 60,3% случаев, а вербальными были: артериальное давление в 55,2% случаев, приглушенность сердечных тонов и нарушения состояния сознания – 52,4% и 47,5% случаев соответственно. В динамике вербальность этих признаков выросла от 47,5% до 78,6%. Нарушения функции внешнего (одышка) и легочного дыхания, характер зрачкового рефлекса и боль, показатели ЦВД и бледность кожных покровов, проявления которых выросли в динамике от 30,4% до 61,7% наблюдений.

Использование такого диагностического и клинико-прогностического алгоритма оценки состояния пострадавших с ранениями сердца с тампонадой позволило выполнить у 31 (68,9%) пациентов экстренную переднебоковую торакотомию в течение первых 30 мин от момента поступления в клинику. 14 (31,1%) пострадавшим при поступлении в стационар проводились инструментальные диагностические, инфузионно-реанимационные мероприятия, и в последующем они были также прооперированы в течение 30–60 мин.

После оказания хирургической помощи в послеоперационном периоде у 40 пострадавших были послеоперационные осложнения: послеоперационные плевриты у 4 в контрольной группе и у 3 в основной клинической группе, что соответственно составило 12,1% и 6,7%. Послеоперационная пневмония имела место у 3 пострадавших в основной клинической группе (6,7%) и у 2 в контрольной группе (6,1%). По частоте осложнений на втором месте находился постперикардиотомический синдром. В основной клинической группе нами выявлен этот синдром у 4 (8,9%), тогда как в контрольной группе – у 5 пострадавших, что составило 15,2%.

Из всех 23 погибших основной причиной летального исхода в контрольной группе у 10 (30,3%) явилась острая кровопотеря. В основной клинической группе острая кровопотеря зарегистрирована у 9 умерших, что составляло 20,0%. На втором месте среди причин летального исхода в основной клинической группе явился гнойный перикардит у 2 (4,4%) и у 1 (2,2%) острый инфаркт миокарда. 1 пострадавший в контрольной группе умер от эмпиемы плевры.

Выводы

1. У пострадавших с ранениями сердца без тампонады выявлялись гипоциркуляторные и выраженные гипоциркуляторные сдвиги центральной гемодинамики, увеличение вязкости крови и ее компонентов и развитие ДВС-синдрома, которые резко отягощались при наличии тампонады сердца.
2. Для экстренной диагностики следует учитывать следующие клинико­прогностические критерии: обстоятельства травмы, локализация раны в зоне Грекова, характер легочного дыхания, проявления гемопневмоторакса, состояние кожных покровов, величина артериального давления, характер пульса, боль, сердечные тоны, наличие одышки, состояние сознания, зрачковый рефлекс и величины ЦВД.
3. Сроки выполнения оперативных вмешательств при ранениях сердца с тампонадой и без тампонады во многом зависят от выраженности проявлений этих клинико-прогностических критериев от момента поступления в клинику. Пострадавшие без тампонады сердца были прооперированы в течение 30, от 30 до 60 и позже 60 мин, а с тампонадой сердца – только в течение 30 и от 30 до 60 мин.
4. Оптимизация выбора вариантов тактических решений позволила снизить количество послеоперационных осложнений в основной клинической группе на 10,1% (23,2% против 33,3%) по сравнению с контрольной группой, летальность на 7% (19,7% против 26,7%) в основной клинической группе по сравнению с контрольной группой.