Актуальность проблемы: распространенность анемии у пациентов с ХСН, по данным амбулаторных реестров, варьирует от 14% до 56%, у пациентов стационаров - от 14% до 61%, в зависимости от критериев диагностики анемии [1]. Актуальность данной проблемы обусловлена негативным влиянием анемии на прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которое было продемонстрировано в большом числе исследований. Анемия ухудшает качество жизни пациентов с ХСН, увеличивает частоту госпитализации и риск смертности независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета (СД) и ФК СН [2; 3].
Механизмы развития анемии при ХСН различны. Наиболее часто при ХСН встречаются анемия из-за дефицита железа (ДЖ) и анемия хронических заболеваний (АХЗ). ДЖ у пациентов с ХСН может быть связан со снижением потребления пищи (сердечная кахексия) [4], синдромом мальабсорбции [5], микрокровотечением из-за использования аспирина в профилактических целях. Железо участвует в энергетическом метаболизме, образовании активных форм кислорода и АТФ, пролиферации клеток, мышечном сокращении. В экспериментальных исследованиях на животных была показана возможность непосредственного влияния ДЖ на диастолическую функцию, провоцирование сердечной недостаточности, дилатации и фиброза миокарда, уменьшение уровня циркулирующего эритропоэтина и активацию воспаления [6]. Негативное влияние на прогноз при ХСН может оказывать дефицит железа без анемии [7]. В исследовании E.A. Jankowska [8] при проспективном наблюдении лиц с ХСН в течение 3 лет группа пациентов с ДЖ показала значительно меньшую выживаемость по сравнению с пациентами с нормальным уровнем железа вне зависимости от наличия анемии; при этом ДЖ был выявлен у 32% пациентов без анемии.
АХЗ по распространенности занимает 2-е место среди анемий после ЖДА. Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки с достаточными его запасами в ретикулоэндотелиальной системе [9], в связи с чем было предложено еще одно название - «железодефицитная анемия с ретикулоэндотелиальным сидерозом». СРБ, как высокочувствительный маркер воспаления, может использоваться для оценки вялотекущего воспалительного процесса у лиц с АХЗ.
Цель работы: изучить уровень СРБ, показатели обмена железа и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН на фоне гипертонической болезни и ИБС в терапевтическом стационаре.
Материалы и методы: обследовано 209 больных с ХСН разного функционального класса, в возрасте от 46 до 83 лет, средний возраст 71,79+7,44 года, 53 мужчины (М) и 156 женщин (Ж). Все пациенты находились на лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 1» г. Ярославля по поводу ухудшения течения ИБС и/или гипертонической болезни и нарастания симптомов ХСН. У всех больных проводили клиническое обследование, тест 6-минутной ходьбы, общий анализ крови на гематологическом анализаторе MEK 6500 (Япония) с определением количества эритроцитов (RBC) в 1012/л, уровня гемоглобина (HGB) в г/л, гематокрита в %, эритроцитарных индексов – среднего объема эритроцита (MCV) в фл, среднего содержания (MCH) в пг и концентрации (MCHC) в г/л гемоглобина в эритроците, распределения эритроцитов по объему (RDW) в % и в абсолютных значениях в пг. На гематологическом анализаторе SAPPHIRE-400 (Япония) определяли уровень мозгового натрийуретического пептида в пг/мл, уровень железа (Fe) в мкмоль/л, ферритина (FER) в мкг/л, трансферрина (TRF) в г/л, СРБ в г/л высокочувствительным методом в сыворотке крови фотометрическим методом по конечной точке. Процент насыщения трансферрина железом (STRF) рассчитывали по формуле:
STRF= (железо сыворотки, мкмоль/л х398) / трансферрин, мг/дл
Забор крови для исследований проводили утром натощак на следующий день после поступления. Анемию диагностировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (уровень гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л). О наличии дефицита железа судили в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 [10] на основании снижения уровня ферритина сыворотки крови менее 100 мкг/л или ферритина в диапазоне от 100 до 299 мкг/л и насыщения трансферрина менее 20%. Всем больным регистрировали ЭКГ и проводили ЭХО-КС на аппарате экспертного класса GE WIWID-7.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы Statistica 10.0 с использованием t-критерия Стьюдента, непараметрических методов, коэффициентов корреляции. За уровень значимости принят p <0,05.
Результаты: согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) у 60 (28,6%) пациентов диагностирован II функциональный класс (ФК) ХСН, у 103 (49,2%) – III ФК, у 46 (22%) - IV ФК. Средние значения эритроцитарных индексов, показателей обмена железа и СРБ при разных классах ХСН представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от ФК ХСН
|
|
ФК II, N=60 |
ФК III, N=103 |
ФК IV, N=46 |
p |
||
|
II-III |
III-IV |
II-IV |
||||
|
СРБ, г/л |
3,99±3,10 |
5,35±4,60 |
5,95±4,74 |
|
|
0,03 |
|
Fe, мкмоль/л |
17,94± 7,79 |
15,69± 7,23 |
12,54±6,83 |
0,064 |
0,01 |
0,0004 |
|
FER, мкг/л |
89,05±67,66 |
80,37±64,64 |
72,07±53,16 |
|
|
|
|
TRF, г/л |
1,96± 0,39 |
1,95± 0,42 |
2,00±0,51 |
|
|
|
|
STRF, % |
36,58±13,79 |
32,30±14,21 |
26,07±16,04 |
0,062 |
0,01 |
0,0004 |
|
RBC, 1012/л |
4,54±0,55 |
4,56±0,63 |
4,43±0,64 |
|
|
|
|
HGB, г/л |
134,68±16,49 |
132,83±18,35 |
126,30±17,58 |
|
0,04 |
0,014 |
|
HCT, % |
37,71±5,00 |
38,01±5,26 |
37,25±5,67 |
|
|
|
|
MCV, фл |
82,97±8,41 |
83,65±8,71 |
84,43±7,98 |
|
|
|
|
MCH, п/г |
29,77±2,52 |
29,26±3,05 |
28,68±3,11 |
|
|
|
|
МСНС, г/л |
357,40±21,83 |
350,71±25,06 |
340,65±23,90 |
|
0,02 |
0,0004 |
|
RDW, % |
13,14±1,27 |
13,59±1,92 |
14,70±2,47 |
|
0,01 |
0,0006 |
|
RDW, фл |
61,89±6,80 |
62,02±10,15 |
66,92 9,08 |
|
|
|
По мере прогрессирования ХСН от II к IV ФК наблюдалось достоверное снижение уровня сывороточного Fe, STRF, HGB, MCHC и RDW в %. Уровень FER в среднем у пациентов с ХСН с любым ФК соответствовал ДЖ.
В таблице 2 представлены значения СРБ, показателей обмена железа, эритроцитарных индексов у мужчин и женщин.
Таблица 2
Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у мужчин и женщин с ХСН
|
|
Женщины, N=156 |
Мужчины, N=53 |
p |
|
СРБ, г/л |
5,14±4,54 |
4,94±4,60 |
|
|
Fe, мкмоль/л |
15,55±7,19 |
16,04±8,55 |
|
|
FER, мкг/л |
76,15±57,35 |
98,04±77,16 |
0,0348 |
|
TRF, г/л |
1,96±0,42 |
1,96±0,45 |
|
|
STRF, % |
31,79±14,13 |
33,65±17,03 |
|
|
RBC, 1012/л |
4,51±0,56 |
4,57±0,76 |
|
|
HGB, г/л |
131,05±16,44 |
134,7±21,45 |
|
|
HCT, % |
37,36±5,04 |
38,97±5,78 |
|
|
MCV, фл |
83,04±7,94 |
85,39±9,70 |
|
|
MCH, п/г |
29,19±2,77 |
29,56±3.40 |
|
|
МСНС, г/л |
351,72±24,47 |
346,69±24,53 |
|
|
RDW, % |
13,66±2,03 |
13,98±1,91 |
|
|
RDW, фл |
62,19±9,12 |
65,48±9,14 |
|
Уровень FER у женщин был достоверно меньше, чем у мужчин, и соответствовал ДЖ.
В зависимости от уровня СРБ пациенты были разделены на 2 группы. У 73 человек (34%, 55 Ж и 18 М) уровень СРБ был повышен (вСРБ, группа 1) и составил 10,18 ±2,92 г/л, что свидетельствует о наличии воспаления и позволяет предполагать у этих пациентов АХЗ или АХЗ в сочетании с ЖДА. У 137 пациентов (101 Ж и 36 М) уровень СРБ был в пределах нормы (нСРБ, группа 2). Средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по этим группам представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от уровня СРБ
|
|
Группа 1, N=73 |
Группа 2, N=137 |
p |
|
СРБ, г/л |
10,18±2,92 |
1,91±1,28 |
0,004 |
|
Fe, мкмоль/л |
14,81±6,89 |
15,93±7.36 |
|
|
FER, мкг/л |
80,52±65,67 |
84,00±65,51 |
|
|
TRF, г/л |
2,05±0,40 |
1,94±0,38 |
0,057 |
|
STRF, % |
29,38±13,72 |
33,64±15,36 |
0,004 |
|
RBC, 1012/л |
4,44±0,65 |
4,56±0,58 |
|
|
HGB, г/л |
129,64±18,66 |
133,21±17,31 |
|
|
HCT, % |
36,94±5,06 |
38,19±5,32 |
|
|
MCV, фл |
83,76±9,35 |
83,53±7,94 |
|
|
MCH, п/г |
29,30±3,18 |
29,27±2,80 |
|
|
МСНС, г/л |
348,987±25,19 |
351,29±24,20 |
|
|
RDW, % |
14,34±2,24 |
13,39±1,76 |
0,004 |
|
RDW, фл |
66,90±10,97 |
60,83±7,27 |
0,000 |
У пациентов с высоким СРБ, по сравнению с лицами с нСРБ, отмечалось достоверное снижение STRF. Кроме этого, в группе с повышенным СРБ был достоверно выше показатель RDW в % и абсолютных значениях.
Как видно, в обеих группах средний уровень FER был <100 мкг/л. В 1-й группе FER <100 мкг/л диагностирован у 48 пациентов (66% от группы, средний уровень FER 44,79±26,85 мкг/л). Во 2-й группе уровень FER <100 мкг/л диагностирован у 93 больных (67%, средний уровень 48,09±28,00 мкг/л).
Число пациентов с ДЖ, определенным по FER <100 мкг/л и/или STRF <20% в первой группе составило 49 (67%), во второй - 98 (71%). Средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по группам с ДЖ в зависимости от уровня СРБ представлены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН в зависимости от уровня СРБ и ДЖ
|
|
Группа с вСРБ и ДЖ, N=49 |
Группа с нСРБ и ДЖ, N=98 |
P |
|
СРБ, г/л |
10,51±2,83 |
1,73±1,21 |
0,000 |
|
Fe, мкмоль/л |
13,60±6,55 |
14,96±7,17 |
|
|
FER, мкг/л |
2,10±0,44 |
1,99±040 |
|
|
TRF, г/л |
47,34±32,02 |
52,55±34,38 |
|
|
STRF, % |
26,41±13,19 |
30,91±15,21 |
0,078 |
|
RBC, 1012/л |
4,40±0,61 |
4,57±0,53 |
|
|
HGB, г/л |
126,87±18,01 |
131,87±17,26 |
|
|
HCT, % |
36,42±5,19 |
37,69±5,17 |
|
|
MCV, фл |
83,34±9,20 |
82,37±8,25 |
|
|
MCH, п/г |
29,00±3,24 |
28,76±2,92 |
|
|
МСНС, г/л |
348,93±28,58 |
350,57±25,66 |
|
|
RDW, % |
14,40±2,51 |
13,34±1,87 |
0,04 |
|
RDW, фл |
68,03±11,67 |
60,36±7,36 |
0,000 |
У пациентов с ДЖ с вСРБ отмечалось достоверное увеличение RDW и тенденция (p=0,078) к уменьшению STRF по сравнению с лицами с ДЖ с нСРБ.
Анемия легкой степени, согласно критериям ВОЗ, диагностирована у 49 больных с ХСН (23% от всей группы, 29 женщин и 20 мужчин). У пациентов с ХСН II ФК анемия встречалась у 3 (5%), с ХСН III ФК - у 14 (12,8%), а у лиц с ХСН IV ФК - у 12 (30%), что достоверно чаще (p=0,02) по сравнению с II ФК и III ФК. В группе пациентов с анемией RBC составило 3,92 ± 0,60х1012/л, HGB – 107,65 ± 11,36 г/л. Достоверных отличий числа эритроцитов в среднем по группам с разными ФК не установлено, уровень гемоглобина при 4 ФК ХСН достоверно ниже, чем при 2 и 3 ФК - 112,63±17,57 г/л против 134,68±16,48 г/л и 132,83±18,34 г/л соответственно.
В группе пациентов с повышенным СРБ анемия выявлена у 22 (30%) обследованных, в группе с нСРБ у 27 (19%). У всех пациентов с выявленной анемией уровень HGB соответствовал легкой степени (>90 г/л). Уровень Fe был ниже нормы (<12,5 мкмоль/л) в группе с высоким СРБ и анемией. В таблице 5 представлены средние значения СРБ, показателей обмена железа и эритроцитарные индексы по группам с анемией в зависимости от уровня СРБ.
Таблица 5
Показатели обмена железа, СРБ и эритроцитарные индексы у пациентов с ХСН и анемией в зависимости от уровня СРБ
|
|
Группа с вСРБ и анемией, N=22 |
Группа с нСРБ и анемией, N=27 |
P |
|
СРБ, г/л |
10,78±5,42 |
2,04±1,49 |
0,00 |
|
Fe, мкмоль/л |
11,13±2,84 |
12,65±6,63 |
|
|
FER, мкг/л |
2,127±0,48 |
1,96±0,62 |
|
|
TRF, г/л |
52,36±42,33 |
104,12±95,45 |
0,04 |
|
STRF, % |
20,92±10,77 |
28,0615,56 |
0,08 |
|
RBC, 1012/л |
3,86±0,62 |
3,99±0,63 |
|
|
HGB, г/л |
107,36±9,36 |
111,0±11,90 |
|
|
HCT, % |
31,56±3,74 |
34,12±3,91 |
|
|
MCV, фл |
83,89±12,85 |
83,59±10,73 |
|
|
MCH, п/г |
28,44±4,67 |
29,07±3,95 |
|
|
МСНС, г/л |
339,27±22,15 |
348,75±35,89 |
|
|
RDW, % |
16,03±2,93 |
14,01±2,39 |
0,04 |
|
RDW, фл |
70,00±14,55 |
57,26±12,18 |
|
В группе пациентов с анемией с повышенным СРБ, в сравнении с нСРБ, достоверно ниже уровень FER (52,36±42,33 мкмоль/л против 104,12±95,45 мкмоль/л) и выше RDW, сохраняется тенденция к снижению STRF.
Выводы
- На фоне нарастания ФК ХСН от II к IV отмечается достоверное снижение уровня сывороточного Fe, STRF, HGB, MCHC и RDW в %.
- Повышение СРБ отмечается у 34% пациентов с ХСН.
- У 70% больных с ХСН имеет место латентный дефицит Fe.
- Повышение СРБ у больных с ХСН сопровождается увеличением RDW и уменьшением STRF.
- Анемия легкой степени наблюдается у 23% больных с ХСН.
- При анемии у пациентов с повышенным СРБ отмечается значительное более низкое содержание FER, чем у лиц с нормальным уровнем СРБ, что свидетельствует о более значительном истощении тканевых запасов железа у данных пациентов.