Эндогенная интоксикация сопровождает и осложняет течение любого гнойно-воспалительного процесса. Несмотря на развитие детоксикационных и сорбционных технологий, актуальность данного вопроса не уменьшается [1]. Во многом это связано не только с чисто технической стороной, но и с состоянием детоксикационных систем организма [2]. Многие больные с распространенным перитонитом, поступая в стационар, уже находятся в состоянии разной степени выраженности интоксикации [3; 4]. Об этом свидетельствуют не только общеклинические симптомы, но и результаты лабораторных исследований, такие как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), молекулы средней массы (МСМ), малоновый диальдегид (МД), диеновые конъюгаты (ДК) [5; 6]. Но их недостаток очевиден: отображают только лишь уровень эндотоксикоза и не дают никакой информации о состоянии детоксикационных систем организма. Не располагая такими данными, сложно прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса и своевременно вносить коррективы в лечебный процесс, подключая различные сорбционные технологии, вплоть до экстракорпоральных методов детоксикации [7; 8].
Одним из показателей, который позволяет получить информацию не только об уровне эндогенной интоксикации, но и о напряженности систем детоксикации организма, является лактоферрин (ЛФ) – является представителем семейства трансферринов и представляет собой железосодержащий гликопротеин. ЛФ в ряде современных исследованиях проявил себя как высокочувствительный маркер воспалительного процесса [6].
Благодаря высокому уровню развития элементной базы электроники и компьютерной техники большое внимание заслуживает селективная электрогастроэнтероколонография с возможностью графической визуализации полученной информации. Данная методика позволяет зарегистрировать и преобразовать биоэлектрические потенциалы желудка и различных отделов кишечника в цифровые значения, а компьютерные технологии - провести их обработку. Учитывая возможность не только регистрации, визуализации, но и хранения цифровых данных в электронном формате, становится возможным проводить объективную диагностику различных нарушений функции ЖКТ, осуществлять своевременный контроль лечения и оценивать его эффективность. Немаловажным является и возможность своевременной дифференциальной диагностики механической и динамической природы нарушения проходимости кишечной трубки, что также делает актуальным изучение компьютерной электрогастроэнтерографии [3; 4].
Цель исследования – изучить роль лактоферрина как маркера эндогенной интоксикации и показателя напряженности систем детоксикации организма при распространенном перитоните.
Материалы и методы исследования. Нами был проведен анализ историй болезни 166 пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ РК «Симферопольская ГКБ № 7» г. Симферополя в период с 2009 по 2016 г. Общее количество больных с распространенным перитонитом 166 человек в возрасте от 18 до 89 лет. Среди причин перитонита, в нашем исследовании, встречались следующие нозологии: перфорация гастродуоденальной язвы - 68 (40,96%), спаечная кишечная непроходимость - 14 (8,43%), гангренозно-перфоративный холецистит - 38 (22,89%), перфорация тонкой кишки - 7 (4,22%), гангренозно-перфоративный аппендицит - 39 (23,49%). В группе сравнения (70 пациентов) был проведен ретроспективный анализ результатов стандартных методов лечения пареза ЖКТ, включающий обезболивание, санацию и дренирование брюшной полости, интубацию кишечника, антибактериальную и парентеральную детоксикационную терапию, а также коррекцию гемодинамики, медикаментозную терапию пареза кишечника в период с 2009 по 2012 г. В основной группе (96 пациентов, с 2013 по 2016 г.) лечение в послеоперационном периоде дополнялось электростимуляцией перистальтики ЖКТ, гастроэнтеросорбцией, пролонгированными новокаиновыми блокадами брыжейки и медикаментозной стимуляцией перистальтики через установленные интраоперационно микроирригаторы, ранним энтеральным питанием сбалансированными смесями [9]. Распределение больных в группах по полу, возрасту, патологии, обследованию, выполненному оперативному лечению однотипное.
Из лабораторных методов исследования проводилось определение уровня ЛИИ, МСМ, МД, ДК, ЛФ в плазме крови и в экссудате из брюшной полости [6; 10]. О функциональной активности желудка и кишечника судили по данным компьютерной электрогастроэнтерографии. Из статистических методов использовались параметрический, непараметрический, корреляционный компьютерный анализ.
Результаты и их обсуждение
Показатели эндогенной интоксикации до операции в обеих группах значительно превышали норму, что в основной группе составляло: ЛИИ (4,50 ± 1,50) у.е., МСМ: плазма – (0,78 ± 0,09) у.е., эритроциты – (1,05 ± 0,06) у.е., показатели ПОЛ ДК – (7,22 ± 0,40) нмоль/л, МД – (9,24 ± 0,26) нмоль/л, ЛФ сыв. – (2990 ± 765) нг/мл (табл. 1). В основной группе на фоне проводимой терапии мы наблюдали выраженное снижение показателей интоксикации в отличие от группы сравнения уже в раннем послеоперационном периоде. К 1-м суткам в основной группе ЛИИ составил (4,53 ± 0.58) у.е., МСМ: плазмы – (0,67 ± 0,09) у.е., эритроциты – (0,92 ± 0,05) у.е., показатели ПОЛ ДК – (7,11 ± 0,43) нмоль/л, МД – (9,05 ± 0,35) нмоль/л, ЛФ сыв. – (2500 ± 570) нг/мл. В первые сутки после операции ЛФ экс. составил в основной группе (12480 ± 510) нг/мл. Важно отметить, что и в дальнейшем имело место достоверное (p < 0,05) снижение показателей эндогенной интоксикации в основной группе, более значимое, в отличие от группы сравнения.
Таблица 1
Динамика показателей эндогенной интоксикации в группе сравнения и основной
|
Показатель |
Норма |
Группа больных |
До операции |
1-е сутки |
3-5-е сутки |
6-8-е сутки |
|
МСМ Плазма (λ = 254), у.е. |
0,30±0,05 |
Сравнения |
0,79±0,07 |
0,73±0,06 |
0,64±0,07 |
0,49±0,06 |
|
Основная |
0,78±0,08 |
0,67±0,09 |
0,45±0,06 |
0,34±0,04 |
||
|
МСМ Эритр. (λ = 254), у.е. |
0,75±0,05 |
Сравнения |
1,04±0,04 |
1,01±0,05 |
0,94±0,05 |
0,88±0,05 |
|
Основная |
1,05±0,06 |
0,92±0,05 |
0,81±0,04 |
0,76±0,03 |
||
|
ЛИИ |
1,30±0,5 |
Сравнения |
4,70±1,20 |
4,91±0,67 |
2,73±0,34 |
1,87±0,19 |
|
Основная |
4,50±1,50 |
4,53±0,58 |
1,81±0,28 |
1,40±0,12 |
||
|
ДК (нмоль/л) |
2,78±0,20 |
Сравнения |
7,24±0,45 |
7,32±0,44 |
6,64±0,23 |
5,39±0,21 |
|
Основная |
7,22±0,40 |
7,11±0,43 |
5,35±0,49 |
2,88±0,18 |
||
|
МД (нмоль/л) |
3,79±0,05 |
Сравнения |
9,45±0,38 |
9,34±0,34 |
7,90±0,34 |
5,20±0,16 |
|
Основная |
9,24±0,26 |
9,05±0,35 |
5,38±0,23 |
4,24±0,18 |
||
|
ЛФ (нг/мл) сыв. |
1050±55
|
Сравнения |
3110±105 |
2770±302 |
2140±254 |
1940±238 |
|
Основная |
2990±765 |
2500±570 |
1960±324 |
1740±331 |
||
|
ЛФ (нг/мл) экс. |
Сравнения |
|
12640±350 |
9420±966 |
6900±547 |
|
|
Основная |
|
12480±510 |
9040±889 |
4040±689 |
||
|
p |
|
<0,05** |
<0,05** |
<0,05*** |
<0,05*** |
|
Примечание: * - без учета послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.
Больные, которые поступали в стационар с распространенным перитонитом на фоне спаечной кишечной непроходимости, до операции имели показатели электрогастроэнтерографии несколько отличные от других нозологий. Наблюдалось существенное снижение амплитуды и ритмичности сигнала на участках толстой кишки, дистальнее места нарушения проходимости и высокими показателями проксимальнее. В нашем исследовании амплитуда и ритмичность сигнала желудка составила (0,95 ± 0,14) мВ, (1,55 ± 0,20) цикл/мин, двенадцатиперстной кишки - (0,75 ± 0,08) мВ, (4,12 ± 0,65) цикл/мин, тонкой кишки - (0,77 ± 0,05) мВ, (3,92 ± 0,19) цикл/мин, толстой кишки - (0,16 ± 0,03) мВ, (0,14 ± 0,01) цикл/мин. Проведение адгезиолизиса привело к восстановлению проходимости ЖКТ, санации и дренирования брюшной полости в послеоперационный период и восстановление моторно-эвакуаторной функции почти не отличались от больных, где причиной перитонита были другие острые хирургические заболевания брюшной полости.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость была диагностирована в послеоперационном периоде у 5 (7,14%) больных группы сравнения, и у 3 (3,13%) больных основной группы в течение первых 3-5 суток после операции дифференцировали с помощью разработанной нами компьютерной электрогастроэнтерографии и предложенного рентгенологического мониторинга. Спайки, вызвавшие непроходимость, локализовались в области дистального участка подвздошной кишки и восходящего отдела толстой кишки. На 3-5-е сутки послеоперационного периода по данным компьютерной электрогастроэнтерографии наблюдалось повышение амплитуды и ритмичности сигнала, а по результатам рентгенконтроля - увеличение диаметра кишечной трубки выше уровня странгуляции по сравнению с дистальными отделами. Амплитуда и ритмичность сигнала на 3-5-е сутки составили: желудок - (1,45 ± 0,09) мВ и (2,17 ± 0,15) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка - (1,15 ± 0,07) мВ и (4,25 ± 0,18) цикл/мин, тонкая кишка - (1,12 ± 0,07) мВ и (3,16 ± 0,20) цикл/мин, толстая кишка - (0,12 ± 0,01) мВ и (0,18 ± 0,02) цикл/мин. Следует отметить, что благодаря интраоперационно установленным рентгеноконтрастным меткам рентгенологическое исследование можно было выполнить сразу при возникновении признаков механического нарушения проходимости кишечника в отличие от рентгенологического контроля пассажа бария по кишечнику, когда требуется определенное время (от 6 до 24 часов) для выполнения серии снимков. По данным рентгенологического мониторинга был увеличен диаметр тощей кишки на уровне связи Трейца (73 ± 4) мм, подвздошной у илеоцекального угла (68 ± 4) мм, купола слепой кишки (114 ± 5) мм, но показатели диаметра печеночного угла толстого кишечника и его ректосигмоидного отдела не превышали норму либо были спавшимися - (48 ± 4) мм и (46 ± 3) мм соответственно. После установления по данным наших исследований ранней спаечной кишечной непроходимости больным выполняли оперативное вмешательство. Интраоперационно диагноз ранней спаечной кишечной непроходимости подтверждался. Выполнялся адгезиолизис, трансназальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости полипропиленовыми дренажами.
Данные компьютерной электрогастроэнтерографии в основной группе, так же как и в группе сравнения, перед операцией продемонстрировали снижение среднего значения амплитуды и ритмичности сигнала: желудка - (0,79 ± 0,09) мВ, (0,85 ± 0,16) цикл/мин, двенадцатиперстной кишки - (0,39 ± 0,09) мВ, (2,78 ± 0,27) цикл/мин, тонкой кишки - (0,34 ± 0,08) мВ (1,40 ± 0,15) цикл/мин, толстой кишки - (0,32 ± 0,07) мВ, (0,45 ± 0,08) цикл/мин. В первые послеоперационные сутки отмечался выраженный парез, показатели амплитуды и ритмичности были ниже, чем при поступлении: желудок - (0,52 ± 0,09) мВ, (0,67 ± 0,06) цикл/мин, двенадцатиперстная кишка - (0,25 ± 0,04) мВ, (0,82 ± 0,07) цикл/мин, тонкая кишка - (0,29 ± 0,06) мВ, (0,74 ± 0,11) цикл/мин, толстая кишка - (0,19 ± 0,05) мВ, (0,47 ± 0,06) цикл/мин. Разница между показателями основной группы и группы сравнения несущественная. Начиная с 3-5-го дня после операции при анализе данных компьютерной электрогастроэнтерографии на фоне проводимого лечения нормализация изучаемых показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения характеризовалась увеличением амплитуды и ритмичности сигнала (табл. 2, 3).
Между нарастающей степенью эндогенной интоксикации и показателей тяжести угнетения моторной функции ЖКТ у больных с распространенным перитонитом имеется статистически достоверная взаимоусугубляющая зависимость (p<0,05).
Таблица 2
Показатели амплитуды сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения и основной у пациентов без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (мВ)
|
Отдел ЖКТ |
Норма (n=150) |
Группа больных |
До операции |
1-е сутки |
3-5-е сутки |
6-8-е сутки |
|
Желудок |
2,22±0,21 |
Сравнения |
0,79±0,09 |
0,49±0,08 |
0,83±0,09 |
1,56±0,13 |
|
Основная |
0,79±0,09 |
0,52±0,09 |
1,35±0,11 |
2,18±0,12 |
||
|
Двенадцати-перстная кишка |
1,18±0,13 |
Сравнения |
0,39±0,06 |
0,24±0,04 |
0,55±0,08 |
0,79±0,09 |
|
Основная |
0,39±0,09 |
0,25±0,04 |
0,85±0,07 |
1,05±0,09 |
||
|
Тонкая кишка |
1,25±0,13 |
Сравнения |
0,37±0,05 |
0,23±0,04 |
0,48±0,07 |
0,89±0,08 |
|
Основная |
0,34±0,08 |
0,29±0,06 |
0,72±0,09 |
1,15±0,06 |
||
|
Толстая кишка |
1,15±0,11 |
Сравнения |
0,33±0,08 |
0,18±0,04 |
0,49±0,06 |
0,78±0,08 |
|
Основная |
0,32±0,07 |
0,19±0,05 |
0,69±0,08 |
1,02±0,09 |
||
|
p |
|
|
<0,05** |
<0,05** |
<0,05*** |
<0,05*** |
Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.
Таблица 3
Показатели ритмичности сигнала электрогастроэнтерографии в группе сравнения и основной у пациентов без признаков механического нарушения проходимости ЖКТ (цикл/мин)
|
Отдел ЖКТ |
Норма (n=150) |
Группа больных |
До операции |
1-е сутки |
3-5-е сутки |
6-8-е сутки |
|
Желудок |
3,45±0,52 |
Сравнения |
0,84±0,11 |
0,59±0,05 |
0,89±0,13 |
2,36±0,20 |
|
Основная |
0,85±0,16 |
0,67±0,06 |
1,27±0,14 |
3,14±0,24 |
||
|
Двенадцати-перстная кишка |
6,35±0,95 |
Сравнения |
2,80±0,28 |
0,77±0,08 |
1,45±0,17 |
3,86±0,28 |
|
Основная |
2,78±0,27 |
0,82±0,07 |
2,28±0,18 |
5,76±0,32 |
||
|
Тонкая кишка |
5,62±0,45 |
Сравнения |
1,36±0,13 |
0,67±0,08 |
1,24±0,14 |
3,34±0,26 |
|
Основная |
1,40±0,15 |
0,74±0,11 |
1,82±0,16 |
5,16±0,32 |
||
|
Толстая кишка |
1,70±0,14 |
Сравнения |
0,44±0,04 |
0,34±0,03 |
0,52±0,06 |
0,94±0,17 |
|
Основная |
0,45±0,08 |
0,47±0,06 |
0,84±0,08 |
1,44±0,18 |
||
|
p |
|
|
<0,05** |
<0,05** |
<0,05*** |
<0,05*** |
Примечание: * - без учета ранней спаечной кишечной непроходимости и послеоперационной летальности; ** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к норме; *** – достоверность различий, рассчитанная по отношению к группе сравнения.
При проведении анализа данных нами отмечена корреляционная взаимосвязь между уровнем лактоферрина и некоторыми показателями эндогенной интоксикации, изучаемыми параметрами функциональной недостаточности желудка и кишечника. Концентрация лактоферрина на фоне лечения снижается, более существенно в основной группе, где для снижения интоксикационного синдрома использовались сорбционные технологии и дополнительная стимуляция перистальтики желудка и кишечника с помощью электростимуляции, а также при введении лекарственных препаратов через внутрибрыжеечные микроирригаторы.
Выводы. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография и рентгенологические методы исследования состояния кишечной трубки с использованием рентгеноконтрастных меток в сочетании с лабораторными методами исследований являются объективными методами мониторинга течения послеоперационного пареза ЖКТ у хирургических больных. Изучение и анализ динамики изменений показателей эндогенной интоксикации, в том числе уровня лактоферрина сыворотки крови и экссудата из брюшной полости, а также компьютерной электрогастроэнтерографии, предложенные методы рентгенологического исследования состояния кишечной трубки у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и распространенным перитонитом с выраженным парезом желудка и кишечника - позволяют ускорить получение данных о функциональном состоянии ЖКТ и своевременно выявить развитие осложнений.