По данным Министерства здравоохранения России заболеваниями системы кровообращения страдают более 32 млн человек, а сердечно-сосудистая смертность среди российских мужчин и женщин 35–74 лет в 8 раз выше, чем в европейских странах [1, 2, 3].
Во многих исследованиях последних лет выявлено, что в развитии артериальной гипертензии (АГ) не всегда играют роль генетическая предрасположенность или приобретенные поломки регуляторных механизмов артериального давления [4]. Считается, что необходимо дополнительное воздействие комплекса поведенческих факторов, в частности привычки питания.
Важнейшим компонентом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выступает санитарно-гигиеническая грамотность и информированность населения о здоровье, способствующая созданию потребности в здоровом образе жизни. В настоящее время общепризнано, что одним из прогрессивных подходов к профилактике и лечению АГ является организация системы обучения больных и членов их семей в Школах для пациентов [5]. Считается, что основой концепции профилактики становится изменение ее акцентов: человек, который выступал ранее в качестве объекта воздействия, теперь сам становится активной силой сохранения своего здоровья.
В реализацию профилактических программ огромный вклад вносят «Школы здоровья». Обучение в Школах здоровья представляет собой организационную форму профилактического группового консультирования, которое оказывается больным с сердечно-сосудистой патологией. По мнению большинства исследователей, участие больных АГ в образовательной программе формирует у них представление о заболевании, факторах риска его развития, позволяет более эффективно выполнять рекомендации в течение длительного времени, а также способствует формированию активной жизненной позиции пациентов [6, 7, 8].
Цель работы: оценить роль Школы здоровья в комплексной реабилитации больных артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями старших возрастных групп.
Материалы и методы. Основную группу исследования составили 95 пациентов-мужчин, страдающих АГ и метаболическим синдромом (МС) в возрастной категории от 45 до 60 лет (средний возраст 56±1,3).
Пациенты основной группы методом слепой выборки были разделены на 3 подгруппы в зависимости от терапевтического подхода к ведению больных с АГ и МС. Пациенты 1-й подгруппы (Д) находились на диетотерапии. Участники подгруппы 2 (Д+Ф) придерживались диеты, а также получали медикаментозную терапию. Участники подгруппы 3 (Д+Ф+ШГ) помимо диетотерапии и лечения фармакологическими препаратами посещали специализированную Школу здоровья для пациентов с АГ.
Отбор пациентов для включения в настоящее исследование проводился по результатам анализа анамнестических данных, данных первичного клинико-антропометрического обследования в соответствии с изложенными ниже критериями включения.
1. Мужской пол.
2. Возраст больных от 45 до 60 лет.
3. Повышение артериального давления (АД) на момент включения в исследование, подтвержденное данными суточного мониторирования АД (СМАД).
4. Избыточная масса тела по критериям ВОЗ (25≤ИМТ<30 кг/м2).
5. Согласие пациента на сохранение текущего образа жизни (поддержание неизменного уровня физической активности и соблюдение привычного пищевого поведения).
6. Подтверждение достоверности персональных данных пациента, передаваемых исследователю.
Из исследования исключались пациенты, имеющие:
1) возраст моложе 45 и старше 60 лет;
2) отсутствие повышения АД по данным СМАД;
3) нормальную массу тела или ожирение по критериям ВОЗ (ИМТ<25 кг/м2 или ≥30 кг/м2);
4) тяжелую сопутствующую соматическую патологию;
5) онкологические заболевания на момент включения в исследование;
6) отказ пациента от участия в исследовании или невозможность подписания информированного добровольного согласия на участие.
При антропометрии оценивались рост и масса тела обследуемых пациентов с применением ростомера МСК-233 и напольных механических весов МАССА-К ВЭМ-150, после чего рассчитывали показатель индекса массы тела (ИМТ) по следующей формуле:
ИМТ = m / h2 (2.1);
где m — масса тела (кг),
h — рост (м).
Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторное обследование. ИМТ определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998). Абдоминальное ожирение у мужчин диагностировалось при окружности талии (ОТ) > 94 см. АГ определялась по критериям рекомендаций ВНОК (2010) по диагностике и лечению АГ. СМАД проводилось ежедневно, однако результаты сравнения оценивались в первый день начала исследования и повторно через 3, 6 и 12 месяцев исследования.
Оценка общего самочувствия обследованных мужчин в ходе работы проводилась с применением опросника «Самочувствие – Активность – Настроение» (тест САН), который был предложен В.А. Доскиным и др. в 1973 г. Настоящий опросник представлен несложной формой, содержащей 30 пар антонимов, и призван охарактеризовать психику обследуемого и фактически дать возможность проанализировать данные самооценки пациентом своего самочувствия, уровня активности и настроения.
Во время повторных визитов оценивали в динамике антропометрические показатели, динамику общего состояния и параметры гемодинамики.
В настоящей работе базовым методом лечения во всех группах являлась диетотерапия. Всем пациентам назначалась низкокалорийная диета, предполагающая сбалансированность питания по соотношению белков, жиров, углеводов и пищевых волокон с ограничением потребления энергии за счет общих жиров и простых сахаров, снижения потребления насыщенных жиров и исключения продуктов, содержащих трансжирные кислоты. В частности, было рекомендовано ограничение в ежедневном рационе жирных сортов мяса и рыбы, крепких мясных бульонов, говяжьего, бараньего, свиного жира, сала, внутренних органов животных, сдобной выпечки, пирожных с кремом, жирных молочных продуктов (сыров и кисломолочных продуктов повышенной жирности, сливок, сливочного масла), а также алкоголя, шоколада и соли до 5 г/сутки.
К рекомендованным для употребления продуктам относились блюда из рыбы и мяса нежирных сортов, вегетарианские супы, блюда из овощей и фруктов, крупы, макаронные изделия, яичный белок, маложирные молочные продукты, растительные масла, хлеб и хлебобулочные изделия с отрубями и цельнозерновые.
Пациентам 2-й и 3-й групп в дополнение к диетотерапии было назначено медикаментозное лечение АГ. В соответствии с действующими рекомендациями ВНОК (2010) по диагностике и лечению АГ в качестве антигипертензивных препаратов с учетом данных анамнеза, клинического обследования применялись препараты из групп ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), антагонистов кальция (АК), антагонистов минерал-кортикоидных рецепторов (АМКР), диуретических препаратов, бета-адреноблокаторов (БАБ). Лекарственная терапия применялась в виде монотерапии или комбинированной терапии, включающей два и более препарата.
Пациенты 3-й группы в дополнение к диетотерапии и постоянному приему лекарственных средств проходили специальные занятия в Школе здоровья, предназначенной для обучения пациентов с АГ. Школа представляла собой регулярные занятия, проводимые 1 раз в неделю по 1 часу. Темы занятий были посвящены следующим вопросам:
- модификация стиля жизни;
- методы лечения ожирения;
- приверженность пациентов к лечению артериальной гипертензии;
- лекарственная и нелекарственная коррекция дислипидемии;
- профилактика осложнений МС.
Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0. Статистическая обработка материала включала расчет абсолютных и относительных показателей, средних величин (М). При описании количественных показателей применяли: минимальное и максимальное значение, среднее с учетом ошибки отклонения (m). Для качественных показателей рассчитывали абсолютные и относительные частоты (в %). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую величину p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ показателей АД у мужчин 45–60 лет показал, что до начала лечения среднее систолическое АД (САД) в группе 1 (Д) было равно 151,4±2,5 мм рт. ст., у больных группы 2 (Д+Ф) – 150,8±2,7 мм рт. ст., у больных группы 3 (Д+Ф+ШГ) –151,5±2,4 мм рт. ст. (табл. 1). При этом показатели САД на момент начала исследования были сопоставимы в трех группах.
Через 3 месяца у пациентов 1-й группы (Д) среднее САД составило 150,1±1,8 мм рт. ст., во 2-й группе (Д+Ф) – 142,8±2,4 мм рт. ст., что было достоверно ниже, чем в 1-й группе (Д) (p<0,05). У пациентов 3-й группы (Д+Ф+ШГ) значение данного показателя составило 140,2±2,0 мм рт. ст. и также было значимо ниже, чем в 1-й группе (p<0,05).
Через 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий уровень САД в группах Д+Ф и Д+Ф+ШГ составил 140,6±2,2 мм рт. ст. и 137,3±1,7 мм рт. ст. соответственно, что в обоих случаях было значимо ниже, чем в группе Д (p<0,05), где среднее значение этого параметра составило 149,3±1,6 мм рт. ст.
Спустя 12 месяцев среднее значение САД у пациентов группы 1 (Д) составило 146,6±2,3 мм рт. ст., в группе 2 (Д+Ф) – 138,3±1,8 мм рт. ст., у больных группы 3 (Д+Ф+ШГ) – 132,8±1,9 мм рт. ст. Сравнение показало, что уровень данного показателя в 1-й группе (Д) был значимо выше соответствующих значений у пациентов 2-й (Д+Ф) и 3-й (Д+Ф+ШГ) групп (p<0,05 для обеих пар сравнений), при этом среднее САД у больных группы 2 (Д+Ф) достоверно превышало соответствующий уровень у больных группы 3 (Д+Ф+ШГ) (p<0,05).
Таблица 1
Систолическое артериальное давление у мужчин возрастной группы 45–60 лет (мм рт. ст., M±m)
|
Срок наблюдения |
Группа 1 (Д) (n=28) |
Группа 2(Д+Ф) (n=35) |
Группа 3 (Д+Ф+ШГ) (n=32) |
|
До начала лечения |
151,4±2,5 |
150,8±2,7 |
151,5±2,4 |
|
Через 3 месяца |
150,1±1,8 |
142,8±2,4* |
140,2±2,0* |
|
Через 6 месяцев |
149,3±1,6 |
140,6±2,2* |
137,3±1,7* |
|
Через 12 месяцев |
146,6±2,3 |
138,3±1,8* |
132,8±1,9*# |
Примечание: * – статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с показателем в группе 1 (U-критeрий Мaнна–Уитни).
# – статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с показателем в группе 2 (U-критeрий Мaнна–Уитни).
Уровень диастолического АД (ДАД) до начала реабилитационных мероприятий у пациентов, которые были включены в группу, в среднем 94,7±1,7 мм рт. ст. У пациентов 2-й группы среднее ДАД было равно 93,8±1,5 мм рт. ст., а у пациентов 3-й группы – 95,0±1,7 мм рт. ст. Значимых межгрупповых различий между группами по данному показателю выявлено не было (табл. 2).
Спустя 3 месяца терапии в 1-й группе среднее ДАД составило 94,3±1,5 мм рт. ст., во 2-й группе – 90,9±1,2 мм рт. ст. В 3-й группе ДАД составило 87,1±2,2 мм рт. ст., что было значимо меньше, чем в группе 1 (p<0,05). Через 6 месяцев наблюдения уровень данного гемодинамического параметра у пациентов 1-й группы составил 94,3±1,9 мм рт. ст., у пациентов группы 2 – 86,6±2,3 мм рт. ст. и у пациентов 3-й групп – 82,3±2,2 мм рт. ст. Это было значимо меньше, чем в 1-й группе (p<0,05).
Через 12 месяцев от начала проведения лечебно-профилактических мероприятий уровень ДАД у пациентов группы 1 составил 94,5±2,0 мм рт. ст., во 2-й группе был значимо ниже, чем в группе 1 (p<0,05), и составил 87,4±1,8 мм рт. ст. У пациентов группы 3 среднее ДАД было на уровне 82,5±1,4 мм рт. ст., что было достоверно меньше соответствующих значений в группах 1 и 2 (p<0,05 для обеих пар сравнений).
Таблица 2
Диастолическое артериальное давление у мужчин возрастной группы 45–60 лет (мм рт. ст., M±m)
|
Срок наблюдения |
Группа 1 (Д) (n=28) |
Группа 2(Д+Ф) (n=35) |
Группа 3 (Д+Ф+ШГ) (n=32) |
|
До начала лечения |
94,7±1,7 |
93,8±1,5 |
95,0±1,7 |
|
Через 3 месяца |
94,3±1,5 |
90,9±1,2 |
87,1±2,2* |
|
Через 6 месяцев |
94,3±1,9 |
86,6±2,3* |
82,3±2,2* |
|
Через 12 месяцев |
94,5±2,0 |
87,4±1,8* |
82,5±1,4*# |
Примечание: * – статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с показателем в группе 1 (U-критeрий Мaнна–Уитни).
# – статистически значимые различия (p<0,05) по сравнению с показателем в группе 2 (U-критeрий Мaнна–Уитни).
Анализ результатов проведенного тестирования пациентов по шкале САН показал, что уровни параметра «Самочувствие» до начала исследования были сопоставимы и составили 39,6±3,2 балла в 1-й группе, 40,3±6,4 балла – у пациентов 2-й группы и 40,1±5,6 балла – у пациентов 3-й группы (рис. 1).
На этапе 3 месяцев лечения уровень «Самочувствия» у больных 1-й группы соответствовал 41,5±4,3 балла, у больных 2-й группы – 50,2±5,0 балла, у больных 3-й группы – 51,7±4,4 балла, причем значения показателя в группах 2 и 3 были значимо выше, чем в группе 1 (p<0,05 для обеих пар сравнений).
По прошествии 6 месяцев от начала терапии в 1-й группе значение показателя «Самочувствие» составило 42,1±3,6 балла, во 2-й группе – 54,1±4,3 балла, в 3-й группе – 59,0±3,2 балла, при этом наблюдались статистически значимые различия значений показателя между 1-й группой и 2-й и 3-й группами (p<0,05 для обеих пар сравнений).
Через 12 месяцев у пациентов 1-й группы уровень «Самочувствие» был оценен на 41,3±5,8 балла, у пациентов 2-й группы – на 57,8±3,7 балла, что было значимо выше, чем в группе 1 (p<0,05), а у пациентов 3-й группы – на 62,4±3,0 балла. Это оказалось значимо выше, чем в группах 1 и 2 (p<0,05 для обеих пар сравнений).
Рис. 1. Динамика показателя «Самочувствие» теста САН у мужчин 45–60 лет
Оценка показателя шкалы «Активность» показала, что до начала терапии у мужчин 45–60 лет уровень «Активности» соответствовал 40,2±3,1 балла в 1-й группе, 41,0±3,8 балла – во 2-й группе и 41,2±3,5 балла – в 3-й группе (рис. 2).
Спустя 3 месяца значения показателя возросли и составили 41,1±4,3, 47,4±4,0 и 49,3±3,1 балла для групп соответственно. Ни на начальном этапе исследования, ни через 3 месяца лечения межгрупповых различий по данному показателю обнаружено не было.
На этапе 6 месяцев исследования уровень «Активности» у больных 1-й группы соответствовал 42,3±2,7 балла, что значимо ниже, чем у больных групп 2 и 3 (p<0,05 для обеих пар сравнений), где значение показателя составило 51,5±2,7 и 55,0±3,0 балла соответственно.
По прошествии 12 месяцев после начала исследования «Активность» пациентов 1-й группы была оценена на 42,1±2,9 балла, пациентов 2-й группы – на 52,3±3,1 балла и была статистически значимо больше, чем в группе 1 (p<0,05). У пациентов 3-й группы показатель составил 58,6±2,1 балла, что было статистически значимо больше, чем в группах 1 и 2 (p<0,05) для обеих пар сравнений.
Рис.2. Динамика показателя «Активность» теста САН у мужчин 45–60 лет (баллы, M±m)
Значение показателя «Настроение» до начала лечения у обследуемых пациентов показало, что в 1-й группе его уровень составил 37,3±4,2 балла, во 2-й группе 38,6±5,1 балла, у больных 3-й группы 37,6±4,3 балла (рис. 3).
Спустя 3 месяца лечения уровень «Настроения» согласно тесту САН составил 38,1±3,0, 43,9±4,2 и 47,3±3,9 балла у пациентов групп 1, 2 и 3 соответственно. В эти сроки значимых межгрупповых различий по данному показателю не было выявлено.
После 6 месяцев наблюдения и лечения показатель «Настроение» теста САН в 1-й группе имел среднее значение 40,0±3,8 балла, в группе 2 – 51,6±2,9 балла (значимо выше, чем в группе 1, p<0,05), в группе 3 – 56,5±2,5 балла (значимо выше, чем в группах 1 и 2, p<0,05 для обеих пар сравнений).
На финальном этапе наблюдений, через 12 месяцев после начала лечения, у больных группы 1 «Настроение» было оценено на 41,4±3,5 балла. Больные в группе 2 имели более высокие значения показателя, чем пациенты в группе 1: 53,8±3,4 балла (p<0,05). Уровень «Настроения» больных группы 3 был эквивалентен 59,2±3,7 балла, что значимо выше, чем в группах 1 и 2 (p<0,05 для обеих пар сравнений).
Рис. 3. Динамика показателя «Настроение» теста САН у мужчин 45–60 лет
Использование комплексной программы, включающей регулярные занятия в Школе здоровья, является клинически эффективным методом лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении больных АГ старших возрастных групп. Особенно это актуально для мужского населения – больных с наиболее низкой комплаентностью в процессе лечения.
Установлено, что применение предложенного подхода в комплексе мероприятий у больных АГ способствует более выраженным, чем применение только диеты и стандартной фармакотерапии, нормализации гемодинамических показателей (снижению показателей САД и ДАД). Вместе с нормализацией АД у пациентов-мужчин, регулярно посещающих занятия в Школе здоровья, отмечены более выраженные перемены в улучшении общего самочувствия, физической активности и настроения.
Таким образом, обучение пациентов в Школе здоровья способствует улучшению психоэмоционального статуса больных и приводит к повышению приверженности пациентов к лечению, что в свою очередь способствует увеличению эффективности лечения основного заболевания и профилактике развития долгосрочных осложнений гипертонической болезни.
Выводы. Комплексная программа, включающая регулярные занятия в Школе здоровья, является клинически эффективным методом лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении больных АГ с наличием метаболических нарушений старших возрастных групп. Динамика показателей гемодинамики у больных с АГ и МС характеризуется снижением среднего уровня САД и ДАД, улучшением результатов нагрузочного тестирования: повышением показателей максимальной аэробной нагрузки и времени наступления порога анаэробного обмена. Значимые, наиболее выраженные изменения показателей больных АГ и МС проявляются через 6 месяцев от начала реабилитационных мероприятий, особенно в группе лиц, регулярно посещавших занятия в Школе здоровья. Положительные эффекты комплексной реабилитации с включением занятий в Школе здоровья являются стойкими, сохраняются в течение последующих 6–8 месяцев.