Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сердечные аритмии и острое нарушение мозгового кровообращения взаимосвязаны. В регуляции ритма сердца участвуют несколько систем, в том числе нервная система, гуморальные факторы, структуры самого сердца. Инсульт – это стресс, при котором активируется ряд компенсаторных реакций, при которых вырабатываются биологически активные вещества (в том числе кортизол, адреналин), направленные на адаптацию и выживание человека. Если же организм долго находится в состоянии стресса и/или биологически активных веществ синтезируется избытке, то это может привести к развитию и срыву регуляции и развитию патологических процессов в других органах и в сердце. Есть данные об изменениях адренергических структур и мембран кардиомиоцитов при инсульте на фоне усиления перекисного окисления липидов. Указанные нарушения могут провоцировать сердечные аритмии [1]. Отмечена связь между тяжестью заболеваний сердца и тяжестью инсульта. Сердечные аритмии за счет снижения сердечного выброса могут не только дополнительно ухудшать кровоснабжение мозга, но и оказывать негативное влияние на течение фонового или сопутствующего заболевания сердца у больных с инсультом [2, 3]. Кроме того, ишемические изменения миокарда и желудочковые аритмии у пациентов с атеросклеротическим поражением венечных артерий могут приводить к развитию острого инфаркта миокарда [4]. Желудочковые аритмии высоких граций, зарегистрированные на 20-й день от развития очаговых симптомов, являются неблагоприятными прогностическими факторами таких осложнений, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность и внезапная смерть в постинсультном периоде [5].

Цель работы: изучить характер нарушений ритма сердца у больных с ишемическим инсультом в динамике.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе неврологического и кардиологического отделений ГБУЗ РМ «РКБ № 4» и поликлиники 2 ГБУЗ РМ «РКБ № 5» г. Саранска. Были обследованы 182 пациента в возрасте от 40 до 81 года.

104 больных с артериальной гипертензией (АГ) и острым ишемическим инсультом (ИИ) были включены в основную группу (ОГ). Время от начала симптомов ИИ было 2–3 дня. Количество мужчин и женщин существенно не различалось: 53 (50,96%) и 51 (49,04%) соответственно. Средний возраст составил 61,63 ± 1,13 года (от 40 до 84 лет). Диагноз ИИ был подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга. Очаг ишемического повреждения был в большинстве случаев в каротидном бассейне – 88 (84,62%), в том числе у 43 (41,35%) – справа и у 45 (43,27%) – слева. В остальных случаях – у 16 (15,38%) очаг локализовался в вертебрально-базилярном бассейне. По данным ультразвукового исследования у большинства больных был атеротромботический ИИ – 85 (81,73%) и лакунарный – 19 (18,27%).

Тяжесть ИИ определяли по Гусеву Е. И. (1962 г.) на 14–16-й день заболевания, то есть перед выпиской из больницы. Легкий ИИ был диагностирован в 19 (18,27%), среднетяжелый – в 77 (74,04%) и тяжелый – в 8 (7,69%) случаях.

78 пациентов с АГ, не имеющих ИИ, были включены в контрольную группу (КГ). Количество мужчин и женщин в этой группе было равным (по 50%), возраст составил 59,24 ± 1,17 лет. Обе группы существенно не различались по давности и тяжести АГ, сопутствующей патологии.

Критериями исключения были: инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность IIб – III стадии, мерцательная аритмия постоянная.

Всем пациентам проводили суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) на аппарате «МИОКАРД-ХОЛТЕР» (производитель – ООО «НИМП ЕСН» – Саров) в 3 отведениях. Больным с ИИ мониторирование ЭКГ проводили два раза: на 2–3-и сутки от развития очаговых симптомов и в динамике через 10 дней лечения. Определяли выявляемость и количество аритмий за сутки. Циркадный профиль экстрасистол (ЭС) оценивали на основании количества ЭС в процентах днем и ночью. Если количество ЭС было более 70% днем – дневной циркадный профиль, если количество ЭС было более 70% ночью – ночной циркадный профиль, в остальных случаях циркадный тип характеризовали как смешанный [6]. Интервал QT оценивали по суммарной продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс более 460 мс (порога 1) и более 440 мс (порога 2) за сутки. Индекс массы миокарда (ИММ) и наличие диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) оценивали по данным эхокардиографии, которую проводили 41 пациенту на 2–3-й день развития ИИ и повторно спустя 10 дней. Так как выявлялся только I (гипертрофический) тип ДД, ее тяжесть определяли по соотношению максимальной скорости раннего наполнения (пика Е) к максимальной скорости позднего наполнения (пика А).

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали критерий Стьюдента (t). Для сравнения наблюдений до и после лечения (повторных измерений) использовали парный критерий Стьюдента и критерий Уилкоксона. Достоверными считали различия при значении р<0,05. Для оценки взаимосвязи двух величин использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Выявляемость наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС) более 10 в сутки была примерно одинакова в ОГ и КГ – 39,81 и 39,74% соответственно. Частые НЖЭС (более 720 за сутки) были выявлены более чем в 3 раза чаще (р<0,05) в ОГ в сравнении с КГ (15,74% против 5,13%). Наджелудочковая бигеминия, парные НЖЭС регистрировались в ОГ незначительно чаще. Несколько чаще регистрировались эпизоды неустойчивой наджелудочковой тахикардии (НЖТ) в ОГ (50% случаев против 39,74%). Пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) наблюдались у 2,78% больных ОГ и 7,69% в ГК. При анализе циркадного профиля НЖЭС отмечалось незначительное снижение выявляемости дневного (48% против 58,8% в ГК) и повышение неблагоприятных типов, таких как ночной и смешанный.

Выявляемость частых желудочковых экстрасистол (ЖЭС) в ОГ была более чем в 3,5 раза выше (р<0,05), чем в КГ (в 9,26% случаев против 2,56%). По выявляемости ЖЭС высоких градаций ОГ и КГ существенно не различались (соответственно 62,96 и 62,82%). Однако в ОГ чаще регистрировались ЖЭС 3 и более морфологий – в 1,84 раза (р<0,05), ранние – в 1,78 раза (р<0,02). Отмечена тенденция к увеличению выявляемости эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) в ОГ (в 10,19% случаев против 2,56) (р<0,1). Дневной циркадный профиль ЖЭС в ОГ встречался в 1,4 раза реже (39,8% против 56,3% в ГК) (р1<0,05).

Как показал количественный анализ аритмий в ОГ, было несущественное увеличение практически всех наджелудочковых аритмий: количество НЖЭС – в 1,67 раза, НЖТ – в 1,71 раза и пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) – в 8,8 раза (табл.).

Нарушения ритма сердца у больных с ишемическим инсультом в динамике через 10 дней лечения (M ± m) Δ

Примечание. ЖЭС – желудочковые экстрасистолы; ЖТ – желудочковая тахикардия; Р1 – ошибка достоверности различий в сравнении с КГ; Р2 – ошибка достоверности динамики аритмий (Δ).

Количество одиночных и парных ЖЭС в ОГ было незначительно больше, тогда как ранних превышало таковые в КГ в 12,6 раза (р<0,05).

С увеличением тяжести инсульта увеличивалось количество НЖЭС и составило соответственно 52,54±17,0; 716,68±215,83 и 623,50±278,27 за сутки, то есть при средней тяжести и тяжелом инсульте их было больше, чем при легком, соответственно в 13,64 (р<0,005) и 11,87 раз (р<0,05). Количество ЖЭС за сутки также увеличивалось с увеличением тяжести инсульта и составило соответственно 12,08±4,27; 314,70±114,57 и 2437,50±2078,48 за сутки. При инсульте средней тяжести количество ЖЭС было больше, чем при легком, в 26 раз (р<0,01), а при тяжелом – в 22 раза, однако разница была статистически незначима. При легком инсульте количество сердечных аритмий было в пределах возрастной нормы.

При корреляционном анализе выявлена связь желудочковых аритмий с тяжестью инсульта, возрастом, ИММЛЖ и его ДД, продолжительностью интервала QT. Количество ЖЭС за сутки было связано с тяжестью ИИ (r = 0,251; р<0,01), суммарной продолжительностью эпизодов удлиненного интервала QTc > 440 мс (r = 0,442; р<0,001), суммарной продолжительностью эпизодов удлиненного интервала QTc > 460 мс (r = 0,297; р<0,002).

Парные ЖЭС были связаны с тяжестью ИИ (r = 0,262; р<0,01), число морфологий экстрасистол – с возрастом больных (r = 0,323; р<0,001), ИММЛЖ (r = 0,40; р<0,02) и ДД ЛЖ (r = 0,455; р<0,005).

Продолжительность эпизодов ЖТ была связана с тяжестью ИИ (r = 0,269; р<0,005) и ДД ЛЖ (r = 0,411; р<0,01). Ранние ЖЭС коррелировали с суммарной продолжительностью эпизодов удлиненного интервала QTc > 440 мс (r = 0,579; р<0,001) и QTc > 460 мс (r = 0,368; р<0,001).

Таким образом, полученные данные показывают, что ишемический инсульт средней тяжести и тяжелый ассоциируется с увеличением наджелудочковых и желудочковых аритмий. Электрическая нестабильность миокарда имеет многофакторный генез. Основными факторами риска ЖЭС высоких градаций являются: тяжесть инсульта, возраст, удлиненный интервал QТ, гипертрофия миокарда и ДД ЛЖ.

Через 10 дней лечения прослеживалась положительная динамика по большинству показателей аритмий, однако существенно уменьшалось количество только некоторых желудочковых нарушений ритма.

Выявлена тенденция к снижению количество ЖЭС за сутки на 35,02% (р=0,08), при этом в период бодрствования положительная динамика была статистически значима – снижение на 40,82% (р=0,03). Отмечена тенденция к снижению экстрасистол и в период сна (рис.).

Динамка ЖЭС у больных ОГ через 10 дней лечения (Δ, %).

Примечание. Р – ошибка достоверности динамики аритмий (Δ)

Неблагоприятным фактором аритмий является их плотность, то есть количество за определенный временной промежуток. В проведенном исследовании достоверно снизилось максимальное количество ЖЭС за 1 час на 33,69% (р=0,02). ЖЭС, относящиеся к категории высоких классов градаций, снижались: парные имели тенденцию к снижению – на 44,67% (р=0,10), а ранние снижались достоверно на 59,52% (р=0,04).

Циркадный тип профиль ЖЭС несколько улучшился: число пациентов, имеющих дневной тип, увеличилось на 10,85% (с 39,8 до 50,65%) (р<0,2), а со смешанным типом – уменьшилось на 10,84% (с 51,10 до 40,26%) (р<0,2). Количество больных с ночным циркадным типом осталось без изменений (9,09%).

При сравнении количества аритмий у больных ОГ через 10 дней лечения с таковыми КГ достоверных различий не было, однако, несмотря на положительную динамику, количество ЖТ и ранних ЖЭС в ОГ сохранялось незначительно больше, чем в КГ.

Динамика аритмий зависела от тяжести ИИ. Так, при легком инсульте количество аритмий сохранялось в пределах нормы. При среднетяжелом выявлена незначительная положительная динамика по наджелудочковым аритмиям и существенная – по желудочковым: снизилось количество одиночных ЖЭС на 55,91% (р=0,01), а количество морфологий – на 41,97% (р=0,02). Имели тенденцию к снижению парные ЖЭС на 55,91% (р=0,01) и ранние – на 80,50% (р=0,07). Достоверной динамики аритмий при тяжелом инсульте не было, было отмечено даже незначительное их увеличение.

Корреляционный анализ через 10 дней терапии показал сохраняющуюся связь количества желудочковых аритмий с тяжестью инсульта, возрастом, ИММЛЖ, ДД ЛЖ.

Количество ЖЭС коррелировало с тяжестью инсульта (r= 0,299; р<0,005) и ДД ЛЖ (r = 0,587; р<0,01). Парные ЖЭС были связаны с тяжестью ИИ (r = 0,222; р<0,05), ИММЛЖ (r = 0,325; р<0,05) и ДД ЛЖ (r = 0,581; р<0,01); число морфологий – с возрастом больных (r = 0,30; р<0,005), ИММЛЖ (r = 0,416; р<0,02) и ДД ЛЖ (r = 0,855; р<0,001).

Количество и продолжительность эпизодов ЖТ были связаны с ИММЛЖ (r = 0,553; р<0,001) и (r = 0,576; р<0,001) соответственно. Ранние ЖЭС были связаны с тяжестью ИИ (r = 0,305; р<0,005), ИММЛЖ (r = 0,30; р<0,05) и ДД ЛЖ (r = 0,72; р<0,001).

Корреляция ЖЭС с длительностью QT исчезла. Сохранялась тенденция положительной связи ранних экстрасистол с суммарной продолжительностью удлиненного интервала QT более 440 мс (r = 0,192; р<0,1). В динамике наряду с уменьшением количества ранних ЖЭС уменьшалось количество эпизодов удлиненного интервала QTc. При этом выявлена достоверная связь снижения количества ЖЭС и уменьшения суммарной продолжительности удлиненного интервала QTc более 440 мс. Выявлена положительная умеренная связь Δ ранних ЖЭС с Δ суммарной продолжительности удлиненного QTc > 440 мс (r = 0,314; р<0,005), что может свидетельствовать о том, что удлинение интервала QT, появляющееся при ИИ, является одним из фактором риска ранних ЖЭС.

Выводы

1. Ишемический инсульт средней тяжести и тяжелый ассоциируется с увеличением наджелудочковых и желудочковых аритмий. Ухудшаются хронотип и увеличение количества прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий. Основными факторами риска желудочковых аритмий высоких градаций являются тяжесть инсульта, возраст, удлиненный интервал QТ, гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка.

2. Динамика аритмий через 10 дней лечения зависит от тяжести инсульта. При средней тяжести отмечена обратная динамика преимущественно желудочковых аритмий, при тяжелом – аритмии сохраняются. Выявлена связь снижения ранних желудочковых экстрасистол с положительной динамикой интервала QT. Сохраняющиеся желудочковые аритмии через 10 дней лечения обусловлены тяжестью инсульта, возрастом, гипертрофией миокарда и диастолической дисфункцией левого желудочка.