В последние годы значительно возрос интерес многих врачей к выявлению нарушений полового развития у детей. Активно обсуждаются вопросы регулирования рождаемости и создания оптимальных условий для воспроизводства здорового поколения. Не вызывает сомнений, что снижение фертильности населения является одной из важнейших проблем здравоохранения. По результатам последних исследований в 2016 году в России зарегистрировано 16% бесплодных пар, при этом критическим порогом по рекомендациям ВОЗ считается 15% [1]. Согласно данным, представленным в этой публикации, женское бесплодие составляет 39% случаев, мужское – 20%, сочетанное – 25%, а бесплодие неясной этиологии – 15%. В то же время литературные источники свидетельствуют о тенденции к росту андрологической патологии у мальчиков-подростков [2, 3]. Однако следует признать, что основы для развития взрослого организма, в том числе его репродуктивного потенциала, закладываются на ранних этапах онтогенеза.
Известно, что возникновение ургентных заболеваний при беременности оказывает негативное влияние на структуру и функцию плаценты, что сопровождается нарушением синтеза стероидных гормонов и непосредственно отражается на перинатальных исходах [4]. В то же время можно предположить, что изменение гормонального фона при осложнениях гестации может оказать влияние на процесс формирования тестикул плода и в дальнейшем стать причиной снижения фертильности у мужчин. В связи с этим представляется актуальным изучение эхографических параметров физиологического процесса развития половых органов плодов мужского пола для диагностики и прогнозирования возможных аномалий развития репродуктивной системы мужского населения. Необходимо отметить, что в доступной литературе содержится минимальное количество информации о строении, морфометрических показателях и эхографической анатомии репродуктивных органов у мальчиков-подростков [5]. А найти в опубликованных работах аналогичные сведения касательно физиологии антенатального периода развития плодов мужского пола практически невозможно.
Цель исследования: изучить динамику развития органов половой системы плодов мужского пола при физиологическом течении беременности.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 376 беременных с физиологическим течением гестации в период с 20-й недели до начала родового акта. Критериями включения стали: одноплодная беременность, физиологическое течение беременности и родов, головное предлежание, наличие плода мужского пола, отсутствие врожденных пороков развития, соответствие фетометрических показателей сроку гестации, оценка новорожденного по шкале Апгар 8–10 баллов.
Ультразвуковое исследование плода выполнялось каждые 4 недели на аппарате Voluson 730 Pro (Австрия) с применением трансдьюсера 3,5 МГц. Размеры мошонки плода определяли в плоскости, при которой срединный шов располагался по центру, разделяя мошонку на две равные части. В этой проекции измеряли длину – от корня полового члена до наиболее удаленной точки противоположного контура мошонки, и толщину – перпендикулярно к длине. Объем мошонки рассчитывался в кубических миллиметрах по эмпирической формуле: V=0,523×n×c², где n, с – длина и толщина мошонки соответственно, а значение 0,523 – постоянный коэффициент. Длину полового члена измеряли от корня до головки, толщину – в месте его максимальной ширины. Длину яичка определяли в проекции, где гиперэхогенная полоска средостения яичка визуализировалась по центру изображения. Перпендикулярно к центру полученной длинной оси вычисляли короткую ось, которая характеризовала толщину яичка. Объем яичек также рассчитывали по формуле: V=0,523×n×c², где n, с – соответственно длина и толщина яичка в миллиметрах, а 0,523 – постоянный коэффициент [6].
Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет прикладных программ Excel MS Office Professional и Statistiсa 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение. Динамический контроль ультразвуковых параметров при измерении мошонки плода свидетельствовал о прогрессирующем увеличении ее длины, толщины и объема в зависимости от срока беременности (табл. 1).
Таблица 1
Размеры мошонки плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности
|
Срок гестации, недели |
Длина, мм |
Толщина, мм |
Объем, см3 |
|
20 |
12,83±1,05 |
12,11±0,96 |
0,98±0,01 |
|
24 |
15,32±1,16 |
12,72±1,08 |
1,30±0,03* |
|
28 |
23,44±1,17* |
18,26±1,12 |
4,09±0,08* |
|
32 |
33,12±1,96* |
27,36±1,04* |
12,97±0,10* |
|
36 |
33,66±2,31 |
29,84±1,55 |
15,67±0,15 |
|
40 |
37,56±2,57 |
33,73±1,80 |
22,35±0,43* |
Примечания: * – достоверность различий в сравнении с показателем предыдущего срока гестации, р<0,05.
Наиболее интенсивное изменение размеров мошонки плода зафиксировано нами при сроках гестации 28–32 недели, что, по мнению зарубежных авторов, связано с началом второго этапа миграции яичек плода [7, 8]. После наступления 32-недельного срока беременности рост мошонки плодов несколько замедлялся (рис. 1): усредненные значения длины и толщины в 36 и 40 недель достоверно в динамике не изменялись (табл. 1).
а) 
б) 
Рис. 1. Эхограмма половых органов плода мужского пола при сроке гестации 32 недель: измерение длины (а) и толщины (б) мошонки плода
Однако полученные выраженные отклонения при расчете объема мошонки в 40 недель беременности (в 1,4 раза превышающие предыдущее значение), по нашим данным, можно объяснить наличием у некоторых доношенных плодов гидроцеле различной степени выраженности.
Согласно литературным источникам длина и ширина полового члена плода плавно увеличиваются с ростом беременности и коррелируют со сроком гестации, а также оцененным процентилем веса плода [9, 10]. Результаты нашего исследования отражены в таблице 2.
Таблица 2
Размеры полового члена плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности
|
Недели |
20 |
24 |
28 |
32 |
36 |
40 |
|
Длина, мм |
7,22±0,14 |
8,32±0,16 |
12,74±1,06* |
18,91±1,12* |
20,29±1,22 |
24,84±2,05 |
|
Толщина, мм |
5,01±0,12 |
5,55±0,15 |
8,82±0,54* |
9,64±0,96 |
12,56±1,04 |
14,53±1,08 |
Примечания: * – достоверность различий в сравнении с показателем предыдущего срока гестации, р<0,05.
В динамике с 20 до 40 недель беременности установлено увеличение изучаемых размеров полового члена плода, более значимое в 28 недель. В 32 недели мы также констатировали достоверное изменение длины по отношению к предыдущему сроку гестации, в то время как толщина полового члена за эти 4 недели возрастала незначительно (рис. 2).
Рис. 2. Изменение размеров полового члена плода в зависимости от срока гестации
Согласно нашим наблюдениям правое яичко опускается в мошонку чуть раньше левого в 60% случаев, что согласуется с имеющимися данными из зарубежных источников [11]. Сроки миграции яичек в мошонку отражены на рисунке 3. Минимальный срок гестации, при котором нами обнаружено наличие яичек в мошонке, составил 27,4 недели. Наиболее активно процесс миграции происходит с 29-ю по 32-ю неделю. А при сроке гестации 34 недели яички определялись в мошонке уже у всех плодов.
Рис. 3. Динамика миграции яичек плода в мошонку при физиологическом течении беременности
В настоящее время процесс миграции тестикул плода является наиболее изученным. Литературные источники утверждают, что миграция яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 15-й недели эмбрионального развития и протекает в два этапа: из брюшной полости до внутреннего пахового кольца (к 18–20-й неделе) и по паховому каналу в мошонку [7, 8, 12]. Второй этап миграции регулируется андрогенами, синтезируемыми фетальным яичком и надпочечниками плода, и завершается к 35 неделям внутриутробного развития [12, 13]. Таким образом, полученные нами результаты о сроках миграции яичек в мошонку плода не противоречат данным других исследователей.
Параметры динамической эхографической оценки линейных размеров (рис. 4) и объемов тестикул плода представлены в таблице 3.
Таблица 3
Размеры яичек плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности
|
28-я неделя |
32-я неделя |
36-я неделя |
40-я неделя |
||
|
Правое яичко |
Длина, мм |
10,30±1,01 |
11,66±1,19 |
13,92±1,06 |
14,65±1,16 |
|
Толщина, мм |
6,44±0,55 |
7,27±0,22 |
7,29±0,31 |
8,52±0,56 |
|
|
Объем, мм3 |
223,41±4,23 |
322,31±5,64* |
386,90±6,15 |
556,18±7,96* |
|
|
Левое яичко |
Длина, мм |
9,65±1,06 |
11,58±1,22 |
13,90±1,14 |
15,09±1,02 |
|
Толщина, мм |
6,33±0,49 |
7,19±0,57 |
7,30±0,69 |
8,46±0,64 |
|
|
Объем, мм3 |
202,22±4,12 |
313,09±5,42* |
387,40±6,92 |
564,85±8,03* |
Примечания: * – достоверные различия в сравнении с показателем предыдущего срока гестации, р<0,05.
а) 
б) 
Рис. 4. Эхограмма половых органов плода мужского пола при сроке гестации 32 недель: измерение размеров яичка плода: а) длина яичка, б) толщина яичка
При динамической визуализации каждый месяц с 28-й по 40-ю неделю гестации и расчете усредненных значений линейных размеров яичек плода мы не выявили достоверных отличий полученных данных по отношению к параметрам предыдущего срока. По нашим данным, увеличение размеров и объемов яичек плода на протяжении беременности происходит неравномерно. Более интенсивно рост объема яичек происходит в сроки с 28 до 32 недель (в 1,5 раза), что хронологически соответствует первому скачку роста тестикул и может быть обусловлено повышением их гормональной активности [12]. С 32 до 36 недель по результатам орхиметрии нами прослежено некоторое замедление роста яичек плода (рис. 5).
Рис. 5. Динамика изменения объема яичка плода в зависимости от срока гестации при физиологическом течении беременности
В то же время с 36 недель до срока доношенной беременности мы вновь зафиксировали достоверное возрастание среднего объем тестикул (в 1,4 раза), что, по мнению некоторых ученых, можно объяснить чувствительностью компонентов железы к действию тропных гормонов [14, 15]. Суммарно за период с 28-й по 40-ю неделю внутриутробного развития объем яичек плода увеличивается в 2,6 раза.
Заключение. Результаты нашего исследования показали, что при нормальном течении беременности размеры мошонки, полового члена и яичек плода увеличиваются неравномерно. Более интенсивный рост половых органов плодов мужского пола прослежен при сроках гестации 28–32 недели. При этом ускорение роста объема яичек плода отмечается дважды за время беременности: с 28-й по 32-ю и с 36-й по 40-ю недели. Процесс миграции яичек в мошонку плода в большинстве наблюдений (до 70%) завершается к 29–30-й неделе, а при сроке 34 недели констатируется при физиологическом течении гестации во всех случаях. Полученные данные могут стать нормативной базой для диагностики возможных отклонений в развитии органов половой системы плодов мужского пола при возникновении различных осложнений в течении беременности.