Болезни щитовидной железы относятся к одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний в практике врачей-педиатров. Наиболее существенную долю в структуре тиреоидной патологии составляет нетоксический зоб, удельный вес которого достигает более 70,0%. Известно, что высокий риск развития диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) определяется не только экологической обстановкой в регионе проживания, но и рядом отягчающих факторов анамнеза, дефицитом йода и по сути является многофакторным заболеванием [1, 2]. Йодный дефицит вне конкуренции потенциирует формирование ДНЗ [3]. Риск возникновения ДНЗ среди детского населения возрастает при указании в анамнезе наличия сопутствующей соматической патологии, а также у лиц со сниженной иммунологической реактивностью [4, 5].
Эпидемиологические исследования, инициированные ФГБУ «Эндокринологический научный центр» под руководством президента РАМН, академика И.И. Дедова, проведенные в 2005–2010 гг., свидетельствуют о наличии проблемы дефицита йода на территории нашей страны. По географическому положению и биогеохимическим особенностям окружающей среды более 80,0% территории России являются йоддефицитными [6]. Кемеровская область не является исключением, а представляет зону зобной эндемии средней степени тяжести с распространенностью нетоксического зоба в популяции, варьирующей в зависимости от территорий и когорт населения [7]. Несмотря на интенсивное изучение различных аспектов проблем, ассоциированных с нетоксическим зобом, многие вопросы до сих пор остаются неосвещенными либо дискуссионными в педиатрической практике. Известно, что чаще ДНЗ регистрируется в пре- и пубертатном периодах, являющихся помимо всего и критическими периодами онтогенеза, в которых чаще, нежели в других возрастах, регистрируются сбои со стороны иммунной и эндокринной систем. Эти изменения порой становятся фундаментом для реализации возникновения изменений со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта (ВОПТ).
Известен тот факт, что патология щитовидной железы часто сочетается с нарушениями желудочно-кишечного тракта. Синдром дисбактериоза, запоры, диарея, а также развитие гастритов, язвенной болезни, дисфункции желчного пузыря, желчнокаменной болезни – вот далеко не полный перечень состояний, в той или иной степени обусловленных нарушениями функции щитовидной железы [8].
Особого внимания заслуживают риски формирования тиреоидной патологии у детей и подростков с различными соматическими заболеваниями, в частности c хронической патологией верхнего отдела пищеварительной системы [9, 10]. Можно предположить, что дополнительным неблагоприятным фоном для возможности развития ДНЗ может служить наличие у ребенка изменений со стороны слизистой оболочки желудка (СОЖ), усугубляя течение последней. Совместное действие средовых факторов, отягощенного анамнеза и соматического неблагополучия, на фоне которых происходит формирование зоба, может усугублять течение заболеваний системы пищеварения [11].
В целом знания о структуре и уровнях рисков развития зоба в различных группах населения, в частности среди детской популяции, необходимы для формирования профилактических программ.
Цель исследования
Прогнозирование формирования ДНЗ у детей и подростков с хронической патологией верхнего отдела пищеварительного тракта с учетом предложенных факторов риска.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 87 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет с хроническими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (хронический гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), у которых по диагностическим стандартам (пальпация, УЗИ, гормональный профиль, йодурия) был выявлен ДНЗ. Оценку размеров щитовидной железы у детей и подростков проводили в соответствии с показателями, рассчитанными на площадь поверхности тела (Рекомендации ВОЗ, 2001). За частоту ДНЗ в популяции принимали все случаи превышения ее фактического объема над верхней границей нормы (97-й перцентиль). Зобом считали снижение эхогенности ткани щитовидной железы, наличие мелкоячеистой структуры на фоне диффузной неоднородности тиреоидной ткани (УЗИ). Дети, участвующие в исследовании, проживали в г. Кемерове и различных сельских районах Кемеровской области.
Поведению прогнозирования предшествовало определение факторов риска из перечня нижеуказанных по данным катамнеза, которые могли бы являться предикторами в развитии ДНЗ у детей и подростков с хроническими заболеваниями ВОПТ. Была предложена к заполнению анкета, вопросы которой позволяли учесть факторы, определяющие формирование изучаемой патологии. Проанализированы особенности течения беременности, родов, развитие в раннем возрасте, характер вскармливания, наличие соматической патологии, генеалогический анамнез с акцентом на наличие болезней пищеварительной и эндокринной систем у родителей и ближайших родственников, социальные условия жизни, психотравмирующие ситуации и др.
Оценка связи между двумя показателями проводилась с помощью непараметрических методов статистики (корреляционный анализ Спирмена, определение относительных рисков, отношений шансов). Для расчета относительных рисков (ОР) и отношений шансов (ОШ) наличия ДНЗ в зависимости от ряда анамнестических показателей применялась стандартная методика [12].
При статистической значимости различий частот проводился расчет рисков (отношение шансов – OR) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). OR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, OR> 1 – как положительную ассоциацию (повышенный риск развития ДНЗ), OR< 1 – как отрицательную ассоциацию (пониженный риск развития ДНЗ). Отношение шансов позволяло оценить связь между определенным исходом (в нашем случае развитием ДНЗ) и фактором риска. За уровень критической значимости (р) принят 0,05. Статистическая обработка данных и построение графиков выполнены в программе StatSoft STATISTICA for Windows 6.1.
Для проведения оценки ассоциативных связей некоторых факторов, полученных из анамнеза обследованных детей с подтвержденным ДНЗ, был использован метод многомерного статистического анализа данных – «деревья классификации», позволяющий определять значение категориальной переменной в зависимости от ряда количественных и качественных показателей (предикторов) [13]. «Деревья классификации» широко используются в медицинских науках [14] для прогнозирования и идеально приспособлены для графического представления, поэтому сделанные на их основе выводы гораздо легче интерпретировать, чем если бы они были представлены только в числовой форме.
Данный метод дает возможность сгруппировать объекты на основании ветвления одной переменной с использованием предикторных переменных категориального и порядкового типа. Специфичность его составила 31,9%, чувствительность – 71,3%, диагностическая эффективность – 56,9%.
Результаты исследования
С помощью используемых методов статистической обработки были выделены наиболее информативные признаки, представленные числовой формой в порядке убывания их значимости (табл. 1).
Таблица 1
Рейтинг значимости предикторов развития ДНЗ (по ранговой шкале)
|
Предиктор |
Рейтинги |
|
Возраст |
100 |
|
Кесарево сечение |
62 |
|
Угроза прерывания |
57 |
|
Территория проживания |
32 |
|
Гестоз |
25 |
|
Физическое развитие |
17 |
Эти данные были использованы для оценки силы связи между анамнестическими факторами у детей с ДНЗ и для построения «деревьев классификации». Перед построением прогностической модели проведена оценка степени влияния каждого из выбранных критериев анамнеза на возможность реализации ДНЗ. Некоторые из них имели тесную прямую корреляционную связь с развитием данной патологии. Также потенциальными экстраполяторами в развитии ДНЗ у детей с ХГД являлись согласно шкале рейтингов наличие в анамнезе факта угрозы прерывания и кесарево сечение.
Дополнительный расчет данных предикторов корреляционными методиками (табл. 2) указывал на то, что чаще ДНЗ формировался у детей, проживающих в сельской местности: ОР=1,27 (95% ДИ: 1,1–1,48), r=0,21 при p=0,03. Данные результаты можно пояснить более выраженным дефицитом микроэлементного состава у детей и подростков из сельской местности как одного из инициаторов в развитии ДНЗ. Общеизвестно, что структура и функция ЩЖ обусловлены поступлением йода и микроэлементов извне, и различного рода неблагоприятные воздействия внешней среды очень тонко ею воспринимаются, выражаясь в последующем патологическими реакциями.
Отягощенную наследственность по патологии щитовидной железы (ЩЖ) имели 32 ребенка (36,8%), по патологии желудочно-кишечного тракта – 38 детей (43,7%).
Таблица 2
Показатели значимости анамнестических факторов в развитии ДНЗ у детей
|
Показатель |
Отношение шансов |
Относительный риск |
Коэффициент корреляции Спирмена |
|||
|
ОШ |
[95%-ный ДИ] |
ОР |
[95%-й ДИ] |
r |
p-уровень |
|
|
Территория, город/село |
7,55 |
[0,96–59,33] |
1,27 |
[1,1-1,48] |
0,21 |
0,03 |
|
Наличие угрозы прерывания |
0,42 |
[0,16–1,11] |
0,84 |
[0,69–1,03] |
–0,17 |
0,08 |
|
Наличие гестоза |
0,64 |
[0,15–2,65] |
0,9 |
[0,62–1,31] |
–0,06 |
0,5 |
|
Кесарево сечение |
– |
– |
1,29 |
[1,16–1,43] |
0,16 |
0,1 |
|
Физическое развитие, баллы |
– |
– |
– |
– |
0,005 |
0,9 |
|
Возраст, лет |
– |
– |
– |
– |
0,15 |
0,1 |
|
Отягощенная наследственность по эндокринной патологии |
0,84 |
[0,32–2,18] |
0,96 |
[0,79-1,18] |
–0,03 |
0,7 |
|
Отягощенная наследственность по ХГД |
1,12 |
[0,43–2,89] |
1,02 |
[0,85-1,24] |
0,02 |
0,8 |
При этом значимой статистической зависимости между остальными факторами анамнеза и ДНЗ выявлено не было, хотя данные литературы отводят огромную роль факторам отягощенного перинатального анамнеза в реализации тиреоидной патологии.
На следующем этапе осуществлялось построение «деревьев классификаций» (рисунок), наглядно демонстрирующих реализацию ДНЗ у детей.
«Деревья классификации» прогноза наличия/отсутствия ДНЗ у детей и подростков с заболеваниями ВОПТ
Из модели «дерева» можно заключить следующее: при проживании пациента в условиях города и достижении им среднего подросткового возраста (возрастной коридор 13,4–14,6 лет) формируется высокий риск развития ДНЗ на фоне заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Распространенность ДНЗ возрастает по мере взросления, особенно в пубертатном периоде, сопутствует расстройствам пищеварительной системы, нередко затягивая процессы выздоровления последних, что согласуется с современными представлениями о многофакторности формирования зобной трансформации [15].
Данная модель «дерева» указывает на то, что факт отягощенного перинатального анамнеза (угроза прерывания беременности) у данной группы лиц не существенен. Таким образом, визуально выстраивается последующий маршрут событий анамнеза, указывающий на тесную взаимосвязь их с развитием ДНЗ. Если данные пациентов с хроническими заболеваниями ВОПТ соответствовали условиям проживания в сельской местности и их возраст приближался к 14,6 годам, то это усиливало вероятность развития ДНЗ.
Заключение
Таким образом, проведен прогноз формирования ДНЗ детей Кемерова и Кемеровской области с сопутствующими заболеваниями ВОПТ. При этом данная модель может по праву являться дополнительным алгоритмом, позволяющим использовать потенциальные предикторы в педиатрической практике для прогнозирования возможного развития ДНЗ у лиц с патологией пищеварительной системы. Своевременное выявление детей, предрасположенных к патологии щитовидной железы, позволит педиатрам совместно с эндокринологами разработать оздоровительные программы и ряд диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, предупреждающих формирование ДНЗ среди детского населения как нашего региона, так и других территорий России.