Сахарный диабет, особенно в гестационном варианте его течения, является наиболее частым проявлением нарушения обмена веществ при беременности [1-3]. Частота акушерских осложнений, возникающих на фоне этого заболевания, а также заболеваемость новорожденных составляет 80%. К наиболее часто встречающимся осложнениям следует отнести преэклампсию (25-65% случаев) и дискоординацию родовой деятельности (56-64%) [4-6], на фоне которой нередко развивается дистоция плечиков плода при (6,3%), перелом ключицы у новорожденных (19%), паралич Эрба (7,8%). К особо тяжелым акушерским осложнениям относится тяжелый дистресс плода и асфиксия новорожденного (5,3-7,2%) [7-9], являющиеся причиной интранатальной и неонатальной заболеваемости и смертности, а также существенно снижающие качество здоровья новорожденных и влияющие на инвалидизацию детей: нарушение мозгового кровообращения травматического генеза выявляется у 20% новорожденных. У них высока вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений [10]. В связи с этим представляет значительный интерес изучение особенностей кардиореспираторной системы плода у женщин с сахарным диабетом, особенно на заключительных этапах беременности, когда вероятность возникновения дезадаптивных процессов в этой системе во время родов очень высока [11-13].
В последние 40 лет обязательным элементом при комплексном определении функционального состояния плода во втором и третьем триместрах беременности и в родах является метод кардиотокографии (КТГ). Метод заключается в синхронной регистрации и сопоставлении кардиоритма плода и сократительной активности матки, при котором маточное сокращение выступает в роли стресс-теста, позволяющего определить характер функционального состояния и реактивности кардиореспираторной системы плода и являющегося наиболее валидным, в отношении внутриутробной гипоксии, методом [8; 14]. Мониторное наблюдение за кардиоритмом плода существенно расширяет возможности перинатальной диагностики, а также способствует эффективному решению вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов. Гипоксическое состояние плода во внутриутробном периоде чаще всего связано с гипоксемией в сосудах материнской и фетальной части плаценты.
Цель. Изучение особенностей кардиореспираторной системы плода при сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете перед родами и первом периоде родов.
Материал и методы исследования
В исследование включены 385 беременных, находившихся на обследовании с 2015 по 2017 г. в поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Из них в первую группу вошли 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД-1); вторую группу составили 135 респонденток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности»); третья включала в себя 120 женщин с неосложненной беременностью. Подбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.
Письменное информированное согласие на необходимые медицинские вмешательства являлось необходимым условием для включения пациенток в исследование.
Критериями включения в клинические группы были: возраст от 20 до 35 лет, наличие первой одноплодной беременности с неосложненным ее течением, а также беременностью, осложненной СД-1 и ГСД (на основании критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпуск 7-й (2015)).
Критерии исключения включали в себя: наличие повторных беременностей и повторных родов, ВПР и ХА у плода, программы ВРТ, декомпенсированные варианты экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД.
У всех обследованных регистрацию КТГ-кривых осуществляли в 37-38 недель и в первом периоде родов; запись сердечного ритма велась в течение 60 минут (кардиомонитор фетальный Oxford Sonicaid Team Duo (США) с анализатором Humalyzer 2000 human (Германия)). Затем проводили сопоставление кривых КТГ в клинических группах с различным течением беременности.
С целью определения статистической значимости отличий данных использован непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий) и параметрический критерий Стьюдента (t-критерий). Cтатистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. Stat Soft. Inc.) и Excel (2010).
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе результатов кардиотокографического исследования традиционно оценивают паттерны кратковременной вариабельности [6], средней продолжительности и признаки долговременной вариабельности. При проведении анализа перечисленных признаков КТГ можно с высокой долей вероятности судить о состоянии внутриутробного плода, в частности о наличии эустресса или дистресса [10].
С учетом исходов беременностей КТГ-паттерны принято классифицировать как физиологический тип кардиоритма плода (при удовлетворительном функциональном состоянии плода), патологический тип кардиоритма плода (при неудовлетворительном функциональном его состоянии), а также тревожный тип кардиоритма плода (не дающий определенной оценки функционального состояния плода) [6; 10].
На первом этапе осуществляли анализ паттернов долговременной вариабельности сердечного ритма плода. В III триместре беременности отмечалось статистически значимое повышение показателей базального ритма у женщин с ГСД и СД-1 по сравнению с неосложненной беременностью (табл. 1). В первом периоде родов обозначенная закономерность сохранялась, при этом статистически значимых отличий между группами с различными формами диабета выявлено не было. Обнаружение тахикардии и брадикардии было наиболее выражено у женщин с СД - 1 в первом периоде родов.
Паттерны вариабельности сердечного ритма средней продолжительности были представлены следующим образом: амплитуда вариабельности ритма у женщин с ГСД была снижена по сравнению с неосложненной беременностью как в третьем триместре, так и в первом периоде родов. Для кардиоритма плодов от матерей с обеими формами диабета было характерно снижение амплитуды и частоты осцилляций. Также значительно реже по сравнению с группой контроля отмечались спорадические акцелерации с более выраженным проявлением этой закономерности у женщин с СД 1 типа. Регулярные акцелерации в III триместре значимо преобладали у женщин с ГСД, тогда как в первом периоде родов у женщин с СД 1 типа.
С целью верификации состояния плода с учетом уровня ТФР-β, ФНО-α и окситоцина в крови матери была проведена балльная оценка состояния плода по И.О. Макаровой с соавторами. Согласно предложенной этим автором классификации, 5 баллов - реактивность кардиореспираторной системы плода (РКРСП) в пределах нормы; 4 балла - легкие нарушения РКРСП; 3 балла - умеренные нарушения РКРСП; 2 балла - выраженные нарушения РКРСП; 1 балл - тяжелые нарушения РКРСП; 0 баллов - терминальное состояние плода (табл. 1).
Нормальные показатели РКРСП в предродовом периоде в наибольшем числе отмечались при гестационном сахарном диабете (40,7%) по сравнению с группой контроля (96,8%) и сахарным диабетом 1 типа (27,1%) (табл. 2). Начальные изменения РКРСП чаще выявлялись при сахарном диабете 1 типа (63,4%) по сравнению с группой гестационного сахарного диабета (52,9%) и контрольной группой (3,2%). Согласно анализу исхода родов, градация «начальные нарушения состояния плода» не коррелирует с исходами родов и поэтому не расценивалась нами как фактор риска.
Таблица 1
Показатели кардиотокографии у пациенток клинических групп (M±m)
|
Основные показатели КТГ- кривой |
Основные паттерны КТГ в III триместре беременности (n=199) |
Основные паттерны КТГ в I периоде родов (n=199) |
|||||
|
ГСД
(n=61) |
СД-1
(n=68) |
Неосложненная беременность (n=70) |
ГСД
(n=61) |
СД-1
(n=68) |
Неосложненная беременность (n=70) |
||
|
Паттерны долговременной вариабельности |
|||||||
|
БЗР, мин -1 |
150,02±3,181 |
151,21±2,125* |
146,23±2,146* |
175,62±4,102 |
178,11±1,891* |
165,87±3,301* |
|
|
ТК, % |
35,0% |
33,3% |
3,75% |
50% |
56,25% |
9,4% |
|
|
БК, % |
6,25% |
6,7% |
0 |
6,25% |
12,5% |
0% |
|
|
АВР, мин -1 |
8,23±1,896 |
9,21±1,548*° |
12,21±1,086* |
29,03±3,238 |
23,41±5,018° |
13,01±1,85 |
|
|
АО, мин -1 |
3,24±3,072 |
2,13±1,031*° |
10,02±2,123* |
13,24±2,793 |
11,82±2,243*° |
19,41±1,073* |
|
|
ЧО, мин -¹ |
3,254±1,045 |
2,001±2,109° |
6,112±2,204 |
9,01±0,851 |
5,68±1,021*° |
7,67±2,271* |
|
|
СпА |
36,1% |
21,4% |
92,9% |
36,5% |
43,7% |
85,7% |
|
|
РА |
12,8% |
6,7% |
6,9% |
12,5% |
18,7% |
15,3% |
|
|
Акцелерации спорадические |
|||||||
|
ЧА, мин -¹ |
4,25±1,081* |
5,63±1,362*° |
6,24±1,158*° |
12,33±2,102* |
12,08±0,481*° |
8,91±0,535*° |
|
|
АмА, мин -1 |
23,43±2,662 |
22,02±1,021° |
21,44±2,023 |
37,03±1,290 |
28,14±2,407° |
21,13±5,461 |
|
|
ДА, сек |
22,67±3,097 |
22,11±2,014° |
16,81±2,651 |
25,12±2,981 |
28,61±3,122° |
21,99±3,017 |
|
|
СпД |
12,5% |
13,3% |
2,3% |
35,8% |
42,5% |
5,9% |
|
|
РД |
26,2% |
28,7% |
0 |
6,25% |
18,75% |
3,8% |
|
|
РанД |
22,5% |
27,7% |
1,5% |
18,75% |
18,75% |
2,3% |
|
|
Децелерации спорадические |
|||||||
|
ЧД, мин -¹ |
3,87±0,357 |
2,02±0,201*° |
0,92±0,243* |
2,60±0,623 |
2,98±0,112*° |
1,1±0,871* |
|
|
АмД, мин -1 |
9,82±1,092° |
9,20±2,098 |
3,91±1,996 |
13,34±1,341° |
13,02±2,671 |
9,02±1,709 |
|
|
ДД, сек |
14,12±0,991 |
15,29±2,190° |
8,92±0,969 |
16,11±2,304* |
17,88±2,012°* |
10,12±1,035* |
|
|
Децелерации ранние |
|||||||
|
ЧРД, мин -¹ |
1,78±1,250 |
1,81±0,112* |
0,39±0,012* |
1,71±0,631 |
1,92±0,461* |
0,51±0,137* |
|
|
АмРД, мин -1 |
13,98±1,761 |
12,29±0,929° |
9,02±0,749 |
13,12±2,310 |
14,75±0,384*° |
10,79±1,084* |
|
|
ДРД, сек |
15,52±1,071 |
14,02±0,612*° |
11,18±1,081* |
16,01±0,872 |
15,12±0,249° |
12,94±0,491° |
|
|
АкГр |
15,39±3,021* |
13,02±2,219*° |
9,23±1,022*° |
17,49±2,732* |
17,59±1,069*° |
12,98±1,098*° |
|
Примечания:
1. р<0,05 - статистическая значимость отличий одноименных показателей КТГ: * - в разных клинических группах в пределах одного временного периода; # - в одной клинической группе в разные временные периоды.
2. ГСД - гестационный сахарный диабет, СД-1 - сахарный диабет 1 типа.
3. БЗР - базальный ритм; ТК – тахикардия; БК – брадикардия; АВР - амплитуда вариабельности ритма; АО - амплитуда осцилляций; ЧО - частота осцилляций; СпА - спорадические акцелерации; РА - регулярные акцелерации; ЧА - частота спорадических акцелераций; АмА – амплитуда спорадических акцелераций; ДА - длительность спорадических акцелераций; СпД - спорадические децелерации; РД - регулярные децелерации; РанД - ранние децелерации; ЧД - частота спорадических децелераций; АмД – амплитуда спорадических децелераций; ДД – длительность спорадических децелераций; ЧРД – частота ранних децелераций; АмРД – амплитуда ранних децелераций; ДРД – длительность ранних децелераций; АкГр – актограмма.
Умеренные и выраженные изменения РКРСП также преобладали в группе с сахарным диабетом 1 типа (6,4% и 3,1% соответственно) по сравнению с гестационным сахарным диабетом (4,8% и 1,6% соответственно).
Таблица 2
Оценка состояния плода в III триместре беременности по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в предродовом периоде
|
Клинические группы |
Норма
(5 баллов) |
Начальные изменения (4 балла) |
Умеренные изменения (3 балла) |
Выраженные изменения (2 балла) |
Тяжелые изменения (1 балл) |
|||||
|
ГСД n=61 |
абсол. |
20 |
абсол. |
26* |
абсол. |
2 |
абсол. |
1 |
абсол. |
- |
|
% |
40,7 |
% |
52,9 |
% |
4,8 |
% |
1,6 |
% |
- |
|
|
СД-1 n=68 |
абсол. |
12 |
абсол. |
27* |
абсол. |
3 |
абсол. |
1 |
абсол. |
- |
|
% |
27,1 |
% |
63,4 |
% |
6,4 |
% |
3,1 |
% |
- |
|
|
Неосложненная беременность n=70 |
абсол. |
33* |
абсол. |
1 |
абсол. |
- |
абсол. |
- |
абсол. |
- |
|
% |
96,7 |
% |
3,3 |
% |
- |
% |
- |
% |
- |
|
Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).
В I периоде родов у 54,5% рожениц с СД-1 и 43,1% женщин с ГСД были зарегистрированы выраженные нарушения состояния плода (табл. 3).
Таблица 3
Оценка состояния плода по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в первом периоде родов
|
Клинические группы |
Норма (5 баллов) |
Начальные изменения (4 балла) |
Умеренные изменения (3 балла) |
Выраженные изменения (2 балла) |
Тяжелые изменения (1 балл) |
|||||
|
Неосложненная беременность n=70 |
абсол. |
5 |
абсол. |
23* |
абсол. |
5 |
абсол. |
1 |
абсол. |
- |
|
% |
14,3 |
% |
67,8 |
% |
16,2 |
% |
1,7 |
% |
- |
|
|
СД-1 n=68 |
абсол. |
- |
абсол. |
16* |
абсол. |
23 |
абсол. |
3 |
абсол. |
1 |
|
% |
- |
% |
36,4 |
% |
54,5 |
% |
7,9 |
% |
1,2 |
|
|
ГСД n=61 |
абсол. |
1 |
абсол. |
25 |
абсол. |
21 |
абсол. |
2 |
абсол. |
- |
|
% |
1,4 |
% |
52,7 |
% |
43,1 |
% |
2,8 |
% |
- |
|
Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).
В 1,2% случаев у женщин с сахарным диабетом 1 типа выявлялись тяжелые изменения РКРСП. Согласно данным литературы, наибольшим прогностическим потенциалом в отношении дистресса плода обладают замедленные децелерации типа Dip-2, появляющиеся при схватках. В связи с этим наличие выраженных и тяжелых изменений на кардиотокограмме (децелерации варианта «дип 1 и 2») вместе с результатами доплерометрии, указывающими на спазм средней мозговой артерии, и клиническими данными являлось показанием к экстренному кесареву сечению в интересах плода.
Клинический анализ течения родов показал, что в обеих группах женщин с СД-1 и ГСД преобладающими осложнениями были: преждевременный разрыв плодных оболочек - у 10,7% женщин с СД-1 и у 8,5% с ГСД; дискоординация родовой деятельности - у 14,3% респонденток с СД-1 и у 9,3% с ГСД; разрывы мягких тканей родовых путей – у 11,6% с СД-1 и у 11,9% с ГСД; дистресс плода - в 19,4% при СД-1 и в 12,8% при ГСД.
Заключение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преобладании патологических паттернов кардиоритма плода у женщин преимущественно с сахарным диабетом 1 типа как в преддверии, так и первом периоде родов, что свидетельствует о наиболее выраженном снижении адаптивно-приспособительных механизмов кардио-респираторной системы плода в данной клинической группе. Причина этого видится в том, что манифестация сахарного диабета 1 типа наступает задолго до беременности, и к ее начальным этапам уже имеется истощение адаптивно-приспособительных ресурсов женского организма в той или иной степени выраженности. Гестационный стресс в значительной степени способствует формированию патоадаптивных механизмов в организме матери, маточно-плацентарного комплекса и плода, на фоне которых с большей вероятностью развивается дистресс плода. В свою очередь, манифестация гестационного сахарного диабета наступает только с фактом беременности, поэтому у большинства женщин успевают сформироваться приспособительные механизмы, и вероятность дистресса плода во время беременности и родов в этой группе ниже.