Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

В последние 40 лет обязательным элементом при комплексном определении функционального состояния плода во втором и третьем триместрах беременности и в родах является метод кардиотокографии (КТГ). Метод заключается в синхронной регистрации и сопоставлении кардиоритма плода и сократительной активности матки, при котором маточное сокращение выступает в роли стресс-теста, позволяющего определить характер функционального состояния и реактивности кардиореспираторной системы плода и являющегося наиболее валидным, в отношении внутриутробной гипоксии, методом [8; 14]. Мониторное наблюдение за кардиоритмом плода существенно расширяет возможности перинатальной диагностики, а также способствует эффективному решению вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов. Гипоксическое состояние плода во внутриутробном периоде чаще всего связано с гипоксемией в сосудах материнской и фетальной части плаценты.

Цель. Изучение особенностей кардиореспираторной системы плода при сахарном диабете 1 типа и гестационном сахарном диабете перед родами и первом периоде родов.

Материал и методы исследования

В исследование включены 385 беременных, находившихся на обследовании с 2015 по 2017 г. в поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии. Из них в первую группу вошли 130 беременных с сахарным диабетом 1 типа (СД-1); вторую группу составили 135 респонденток с гестационным сахарным диабетом (ГСД) (по МКБ-10 «сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности»); третья включала в себя 120 женщин с неосложненной беременностью. Подбор клинических групп обусловлен разницей в патогенетических механизмах гестационного сахарного диабета и сахарного диабета первого типа.

Письменное информированное согласие на необходимые медицинские вмешательства являлось необходимым условием для включения пациенток в исследование.

Критериями включения в клинические группы были: возраст от 20 до 35 лет, наличие первой одноплодной беременности с неосложненным ее течением, а также беременностью, осложненной СД-1 и ГСД (на основании критериев ВОЗ (1999-2013), изложенных в национальных клинических рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпуск 7-й (2015)).

Критерии исключения включали в себя: наличие повторных беременностей и повторных родов, ВПР и ХА у плода, программы ВРТ, декомпенсированные варианты экстрагенитальной и эндокринной патологии, в том числе и манифестный СД.

У всех обследованных регистрацию КТГ-кривых осуществляли в 37-38 недель и в первом периоде родов; запись сердечного ритма велась в течение 60 минут (кардиомонитор фетальный Oxford Sonicaid Team Duo (США) с анализатором Humalyzer 2000 human (Германия)). Затем проводили сопоставление кривых КТГ в клинических группах с различным течением беременности.

С целью определения статистической значимости отличий данных использован непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий) и параметрический критерий Стьюдента (t-критерий). Cтатистическая обработка данных проведена с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1. Stat Soft. Inc.) и Excel (2010).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов кардиотокографического исследования традиционно оценивают паттерны кратковременной вариабельности [6], средней продолжительности и признаки долговременной вариабельности. При проведении анализа перечисленных признаков КТГ можно с высокой долей вероятности судить о состоянии внутриутробного плода, в частности о наличии эустресса или дистресса [10].

С учетом исходов беременностей КТГ-паттерны принято классифицировать как физиологический тип кардиоритма плода (при удовлетворительном функциональном состоянии плода), патологический тип кардиоритма плода (при неудовлетворительном функциональном его состоянии), а также тревожный тип кардиоритма плода (не дающий определенной  оценки функционального состояния плода) [6; 10].

На первом этапе осуществляли анализ паттернов долговременной вариабельности сердечного ритма плода. В III триместре беременности отмечалось статистически значимое повышение показателей базального ритма у женщин с ГСД и СД-1 по сравнению с неосложненной беременностью (табл. 1). В первом периоде родов обозначенная закономерность сохранялась, при этом статистически значимых отличий между группами с различными формами диабета выявлено не было. Обнаружение тахикардии и брадикардии было наиболее выражено у женщин с СД - 1 в первом периоде родов.

Паттерны вариабельности сердечного ритма средней продолжительности были представлены следующим образом: амплитуда вариабельности ритма у женщин с ГСД была снижена по сравнению с неосложненной беременностью как в третьем триместре, так и в первом периоде родов. Для кардиоритма плодов от матерей с обеими формами диабета было характерно снижение амплитуды и частоты осцилляций. Также значительно реже по сравнению с группой контроля отмечались спорадические акцелерации с более выраженным проявлением этой закономерности у женщин с СД 1 типа. Регулярные акцелерации в III триместре значимо преобладали у женщин с ГСД, тогда как в первом периоде родов у женщин с СД 1 типа.

С целью верификации состояния плода с учетом уровня ТФР-β, ФНО-α и окситоцина в крови матери была проведена балльная оценка состояния плода по И.О. Макаровой с соавторами. Согласно предложенной этим автором классификации, 5 баллов - реактивность кардиореспираторной системы плода (РКРСП) в пределах нормы; 4 балла - легкие нарушения РКРСП; 3 балла - умеренные нарушения РКРСП; 2 балла - выраженные нарушения РКРСП; 1 балл - тяжелые нарушения РКРСП; 0 баллов - терминальное состояние плода (табл. 1).

Нормальные показатели РКРСП в предродовом периоде в наибольшем числе отмечались при гестационном сахарном диабете (40,7%) по сравнению с группой контроля (96,8%) и сахарным диабетом 1 типа (27,1%) (табл. 2). Начальные изменения РКРСП чаще выявлялись при сахарном диабете 1 типа (63,4%) по сравнению с группой гестационного сахарного диабета (52,9%) и контрольной группой (3,2%). Согласно анализу исхода родов, градация «начальные нарушения состояния плода» не коррелирует с исходами родов и поэтому не расценивалась нами как фактор риска.

Таблица 1

Показатели кардиотокографии у пациенток клинических групп (M±m)

Примечания:

1. р<0,05 - статистическая значимость отличий одноименных показателей КТГ: * - в разных клинических группах в пределах одного временного периода; # - в одной клинической группе в разные временные периоды.

2. ГСД - гестационный сахарный диабет, СД-1 - сахарный диабет 1 типа.

3. БЗР - базальный ритм; ТК – тахикардия; БК – брадикардия; АВР - амплитуда вариабельности ритма; АО - амплитуда осцилляций; ЧО - частота осцилляций; СпА - спорадические акцелерации; РА - регулярные акцелерации; ЧА - частота спорадических акцелераций; АмА – амплитуда спорадических акцелераций; ДА - длительность спорадических акцелераций; СпД - спорадические децелерации; РД - регулярные децелерации; РанД - ранние децелерации; ЧД - частота спорадических децелераций; АмД – амплитуда спорадических децелераций; ДД – длительность спорадических децелераций; ЧРД – частота ранних децелераций; АмРД – амплитуда ранних децелераций; ДРД – длительность ранних децелераций; АкГр – актограмма.

Умеренные и выраженные изменения РКРСП также преобладали в группе с сахарным диабетом 1 типа (6,4% и 3,1% соответственно) по сравнению с гестационным сахарным диабетом (4,8% и 1,6% соответственно).

Таблица 2

Оценка состояния плода в III триместре беременности по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в предродовом периоде

Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).

В I периоде родов у 54,5% рожениц с СД-1 и 43,1% женщин с ГСД были зарегистрированы выраженные нарушения состояния плода (табл. 3).

Таблица 3

Оценка состояния плода по результатам кардиотокографии в обследуемых группах в первом периоде родов

Примечание: * - статистическая значимость частоты встречаемости различных функциональных состояний плода по результатам КТГ в разноименных клинических группах (р<0,01).

В 1,2% случаев у женщин с сахарным диабетом 1 типа выявлялись тяжелые изменения РКРСП. Согласно данным литературы, наибольшим прогностическим потенциалом в отношении дистресса плода обладают замедленные децелерации типа Dip-2, появляющиеся при схватках. В связи с этим наличие выраженных и тяжелых изменений на кардиотокограмме (децелерации варианта «дип 1 и 2») вместе с результатами доплерометрии, указывающими на спазм средней мозговой артерии, и клиническими данными являлось показанием к экстренному кесареву сечению в интересах плода.

Клинический анализ течения родов показал, что в обеих группах женщин с СД-1 и ГСД преобладающими осложнениями были: преждевременный разрыв плодных оболочек - у 10,7% женщин с СД-1 и у 8,5% с ГСД; дискоординация родовой деятельности - у 14,3% респонденток с СД-1 и у 9,3% с ГСД; разрывы мягких тканей родовых путей – у 11,6% с СД-1 и у 11,9% с ГСД; дистресс плода - в 19,4% при СД-1 и в 12,8% при ГСД.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о преобладании патологических паттернов кардиоритма плода у женщин преимущественно с сахарным диабетом 1 типа как в преддверии, так и первом периоде родов, что свидетельствует о наиболее выраженном снижении адаптивно-приспособительных механизмов кардио-респираторной системы плода в данной клинической группе. Причина этого видится в том, что манифестация сахарного диабета 1 типа наступает задолго до беременности, и к ее начальным этапам уже имеется истощение адаптивно-приспособительных ресурсов женского организма в той или иной степени выраженности. Гестационный стресс в значительной степени способствует формированию патоадаптивных механизмов в организме матери, маточно-плацентарного комплекса и плода, на фоне которых с большей вероятностью развивается дистресс плода. В свою очередь, манифестация гестационного сахарного диабета наступает только с фактом беременности, поэтому у большинства женщин успевают сформироваться приспособительные механизмы, и вероятность дистресса плода во время беременности и родов в этой группе ниже.