В современной медицине проблема панических атак (ПА) рассматривается в числе одних из первостепенно значимых. Актуальность проблемы определяется довольно широкой распространенностью в общей популяции, манифестацией в молодом, социально активном возрасте, тенденцией к затяжному и хроническому течению, сложностью лечения и реабилитации в свете медицинских и социально-экономических аспектов. Последнее время наблюдается увеличение числа больных с синдромом (ПА), что оказывает все большее влияние на социально-психологические, экономические аспекты жизни и здоровья общества. Причины возникновения панического расстройства до сих пор недостаточно выяснены. Известно, что при данном заболевании наблюдаются изменения в центральной нервной системе, связанные с обменом серотонина и норадреналина [1; 2]. Существенная роль при возникновении болезни принадлежит и наследственной предрасположенности. У близких родственников людей, подверженных паническому расстройству, часто наблюдаются аналогичные симптомы или проявления других тревожных расстройств [3; 4].
Панические атаки часто совпадают с существенными психическими переживаниями, стрессами или переменами в жизненном укладе: разводом, переменой места жительства, окончанием университета, женитьбой, рождением первого ребенка и т.д. [5; 6]. Психологический фактор проявления тревожного расстройства состоит в том, что возникновение ПА наиболее вероятно у людей, у которых в прошлом наблюдалась так называемая чувствительность к тревожности. Чувствительность к тревожности часто наблюдается при расстройстве приспособительных реакций у лиц с гипертрофированным восприятием телесных ощущений, связанных с беспокойством (короткий приступ боли в груди) и преувеличением опасности последствий этих ощущений (учащенное сердцебиение может автоматически означать для него, что его сердце сейчас остановится) [7].
Между тем показана связь между расстройством адаптации и состоянием иммунитета в виде отклонения ряда иммунных параметров – угнетения компонентов клеточного и активации факторов гуморального иммунитета, изменения фагоцитарной активности нейтрофилов, факторов воспаления, спектра цитокинов, что послужило основанием для использования иммуномодуляторов в комплексной терапии этих состояний [8-11]. Понимание врачом звеньев патогенеза, в том числе вклада иммунной и эндокринной систем, способствует правильной реабилитационной тактике этих состояний, а от своевременности и качества оказанной помощи зависит исход заболевания: полное выздоровление с переходом на качественно новый уровень адаптации или хронизация патологического процесса и переход в серьезное психическое заболевание, как, например, депрессия, паническое расстройство, фобия, стойкое изменение личности.
Цель исследования: определить вклад иммунной и эндокринной систем в формирование панического расстройства.
Материал и методы исследования: проведено комплексное психологическое, иммунологическое и гормональное обследование 90 лиц, проходившие курс стационарного лечения в первом клиническом психиатрическом отделении клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Средний возраст пациентов составил 42,16±9,25 года. Диагностическая оценка проводилась по основным клиническим критериям МКБ-10. У 50 больных (1 группа) было диагностировано расстройство приспособительных реакций (F 43.2), у 40 больных (2 группа) – паническое расстройство (F 41.0). Ведущим клиническим синдромом в обеих группах был тревожно-фобический. От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Уровень тревожности определяли по шкале реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Спилбергера, адаптированной Ю.Л. Ханиным [12]. Лабораторные методы включали: фенотипирование поверхностных рецепторов иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии системы FACS Calibur (США) с использованием реагентов данной фирмы и определяли: CD3+CD19- (зрелые Т-лимфоциты), CD3+CD4+ (Т-хелперы/индукторы), CD3+CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD3-CD19+(В-лимфоциты), CD3-CD16+CD56+ (натуральные клетки-киллеры, NK-клетки), HLADR+ (клетки, экспрессирующие маркеры поздней активации), CD3+CD95+ (клетки, экспрессирующие Fac-рецепторы готовности к апоптозу); изучение гуморальных факторов иммунитета: определение концентраций сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, А, с использованием наборов реагентов для иммуноферментного определения в сыворотке крови концентраций общих иммуноглобулинов различных классов (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская обл., Россия); уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови (ЦИК); изучение факторов неспецифической резистентности – определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФИ); изучение гормонального спектра – определение концентраций кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы: общего трийодтиронина (Т3) и общего тироксина (Т4) в сыворотке крови в соответствии с инструкцией по применению наборов реактивов для иммуноферментного определения гормонов в сыворотке крови (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово, Новосибирская обл., Россия). В качестве контроля были приняты психологические и иммунобиологические данные 68 практически здоровых лиц.
Статистический анализ проводили с использованием пакетов STATISTICA, версия 12.0 для Windows. Анализ данных проводили сравнением независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Описательная статистика и табличные данные представлены в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего арифметического.
Результаты исследования и их обсуждение. Мы провели психологическое обследование набранных групп пациентов и здоровых лиц (табл. 1). Анализ результатов свидетельствует, что в группе пациентов с паническим расстройством по сравнению с пациентами с расстройством приспособительных реакций и здоровыми лицами выявлены достоверно высокие уровни реактивной и личностной тревожности.
Таблица 1
Уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с расстройством приспособительных реакций, паническим расстройством и здоровых лиц (М±m)
|
Показатели |
Группы обследованных |
p2 |
||
|
Здоровые лица
(n=68) |
Пациенты с расстройством приспособительных реакций (1 группа) (n=50) |
Пациенты с паническим расстройством (2 группа) (n=40) |
||
|
Реактивная тревожность, баллы |
37,86±0,75 |
47,78±1,03 р1=0,000001 |
54,98±1,25 р1=0,000001 |
0,000001 |
|
Личностная тревожность, баллы |
37,32±0,71 |
44,48±0,81 р1=0,000001 |
58,40±1,50 р1=0,000001 |
0,000022 |
|
Примечание: р1 – достоверность различий по отношению к здоровым лицам; p2 – достоверность различий между 1 и 2 группами пациентов. |
||||
При анализе иммунологических данных было установлено, что обе группы пациентов сопоставимы по большинству показателей иммунитета (табл. 2). По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с расстройством приспособительных реакций отмечалось угнетение параметров клеточного иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов CD3+CD19--фенотипа (р=0,016554) и их субпопуляции с хелперной активностью CD3+CD4+-фенотипа (р=0,003025)) и активация гуморального иммунитета (увеличение количества В-лимфоцитов CD3-CD19+-фенотипа (р=0,031575) и концентрации сывороточного IgG (р=0,000280)).
Таблица 2
Показатели системы иммунитета у обследованных лиц (М±m)
|
Показатели |
Группы обследованных |
p2 |
||
|
Здоровые лица
(n=68) |
Пациенты с расстройством приспособительных реакций (1 группа) (n=50) |
Пациенты с паническим расстройством (2 группа) (n=40) |
||
|
Лейкоциты, 109/л |
6,64±0,16 |
6,33±0,28 р1=0,326792 |
6,30±0,26 р1=0,270685 |
0,941806 |
|
Лимфоциты, % |
35,46±0,88 |
37,02±1,31 р1=0,308075 |
38,63±1,47 р1=0,052203 |
0,415574 |
|
CD3+CD19-, % |
73,57±0,92 |
69,09±1,82 р1=0,016554 |
73,23±1,61 р1=0,846716 |
0,095932 |
|
CD3+CD4+, % |
48,68±0,82 |
44,02±1,46 р1=0,003025 |
45,82±1,26 р1=0,051170 |
0,359329 |
|
CD3+CD8+, % |
24,78±0,83 |
25,86±1,38 р1=0,473276 |
26,00±1,06 р1=0,378507 |
0,938923 |
|
10,95±0,48 |
12,70±0,66 р1=0,031575 |
11,49±0,62 р1=0,503431 |
0,187544 |
|
|
CD3-CD16+CD56+, % |
13,13±0,68 |
14,24±0,83 р1=0,312657 |
10,56±0,54 р1=0,033227 |
0,002075 |
|
ЦИК, усл. ед. |
74,75±3,69 |
87,00±5,67 р1=0,061300 |
74,51±6,76 р1=0,973643 |
0,157892 |
|
Ig M, г/л |
1,94±0,08 |
1,87±0,21 р1=0,714133 |
1,97±0,18 р1=0,824935 |
0,699947 |
|
Ig G, г/л |
15,40±0,53 |
20,61±1,58 р1=0,000280 |
19,03±1,54 р1=0,007295 |
0,479294 |
|
Ig A, г/л |
1,76±0,06 |
1,93±0,17 р1=0,295227 |
1,94±0,18 р1=0,187897 |
0,867350 |
|
ФИ, % |
54,44±1,09 |
62,14±2,38 р1=0,003990 |
60,59±2,14 р1=0,007577 |
0,640464 |
|
Примечание: р1 – достоверность различий по отношению к здоровым лицам; p2 – достоверность различий между 1 и 2 группами пациентов. |
||||
Во второй клинической группе также было выявлено снижение количества Т-хелперов-индукторов (р=0,051170) и повышение концентрации сывороточного IgG (р=0,007295) по сравнению с контрольной группой. В обеих клинических группах фагоцитарная активность нейтрофилов была достоверно выше контрольных значений.
При сравнении иммунологических показателей пациентов с паническим расстройством по сравнению с контролем и с группой пациентов с расстройством приспособительных реакций выявлено более низкое количество натуральных клеток-киллеров (CD3-CD16+CD56+- фенотипа).
В таблице 3 представлены результаты гормонального исследования пациентов с расстройством приспособительных реакций и с паническим расстройством. Во всех клинических группах были установлены различные отклонения исследуемых параметров от группы здоровых лиц. Так, пациенты с паническим расстройством характеризовались более высокими значениями концентрации кортизола (706,56±45,12, нмоль/л), а у пациентов с расстройством приспособительных реакций были выявлены самые низкие концентрации общего тироксина − Т4 (82,14±1,39, нмоль/л).
Таблица 3
Показатели гормонального статуса у обследованных лиц (М±m)
|
Показатели |
Группы обследованных |
p2 |
||
|
Здоровые лица
(n=68) |
Пациенты с расстройством приспособительных реакций (1 группа) (n=50) |
Пациенты с паническим расстройством (2 группа) (n=40) |
||
|
404,76±23,60 |
510,24± 25,15 р1=0,006648 |
0,000162 |
||
|
ТТГ, мкМЕ/мл |
2,46±0,12 |
1,79±0,14 р1=0,000073 |
1,72±0,19 р1=0,001787 |
0,670769 |
|
Т3 общ., нмоль/л |
1,51±0,03 |
1,59±0,03 р1=0,015744 |
1,40±0,09 р1=0,788169 |
0,080971 |
|
Т4 общ., нмоль/л |
93,45± 2,47 |
82,14 ± 1,39 р1=0,000013 |
87,35±1,69 р1=0,014550 |
0,029248 |
|
Примечание: р1 – достоверность различий по отношению к здоровым лицам; p2 – достоверность различий между 1 и 2 группами пациентов. |
||||
Тироксин в сыворотке крови в основном находится в связанном состоянии, а биологически активным является свободный гормон, концентрация которого не зависит от уровня связывающих белков. Поэтому концентрация общего тироксина не совсем точно характеризует тиреоидный статус организма, в связи с чем этот гормон не может быть рассмотрен в качестве прогностического критерия затяжного течения расстройства приспособительных реакций.
Выбор уровня реактивной и личностной тревожности, концентрации кортизола и количество натуральных клеток-киллеров в качестве прогностических критериев риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания вызваны следующими обстоятельствами. Личностная тревожность – это относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, то есть о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Реактивная (ситуативная) тревожность не является показателем стабильного свойства личности и связана с особенностями внешних по отношению к индивиду конкретных ситуаций. Умеренно высокий уровень реактивной тревожности свидетельствует о временном переживании чувства тревоги, неудовлетворенности своей способностью отвечать требованиям ситуации, конкретных обстоятельств. Высокая реактивная тревожность может повлечь временное нарушение деятельности [12].
Основной системой, реализующей стрессовые перестройки в организме, является гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, находящаяся под контролем высших отделов мозга и гипоталамуса, интенсивное функционирование которых сопровождается выбросом гормонов стресса [13]. Кортизол вырабатывается в экстренных и/или стрессовых ситуациях и, бесспорно, выступает одним из самых главных гормонов, но при хроническом стрессе, когда его продукция превышает уровень нормы, он становится патогенным фактором [14].
Нейроанатомическая особенность панического расстройства состоит в том, что именно для этого заболевания характерна повышенная реактивность миндалевидного тела (amygdala) [15], что приводит к изменению состояния лимбической системы мозга, которая входит в состав нервной регуляции функций иммунологической защиты [14]. Чрезмерная гиперактивность эмоциональных зон лимбической системы при ПА может привести к дезорганизации деятельности всего регуляторного аппарата, нарушению нейроиммунной регуляции, индуцированию патологии функции иммунитета [16].
На основе полученных данных нами предложен способ прогнозирования риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания – на стадии расстройства приспособительных реакций: путем оценки у пациентов с расстройством приспособительных реакций уровня реактивной и личностной тревожности, определения в крови концентрации кортизола и иммунологических параметров. При повышении уровня реактивной тревожности более 54 баллов, личностной тревожности более 57 баллов, концентрации кортизола в сыворотке крови более 661 нмоль/л, снижении в крови количества натуральных клеток-киллеров менее 10% - возможно прогнозировать риск формирования у них панического расстройства. На данный способ получен патент на изобретение [17]. Способ может быть широко использован в медицине и здравоохранении для прогноза риска формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания и целенаправленного проведения комплексного лечения.
Вывод
Наряду с общеклиническими параметрами, оценка уровня реактивной и личностной тревожности, концентрации кортизола, количество натуральных клеток-киллеров позволяют прогнозировать риск формирования панического расстройства на раннем этапе заболевания – на стадии расстройства приспособительных реакций.