За последние годы отмечается увеличение количества больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области, в том числе - околоушной слюнной железы, травматическими повреждениями, числа осложнений после проведения эстетических и реконструктивных операций. При локализации патологии в боковых отделах лица и шеи существует риск развития повреждений лицевого нерва. По этиологическим факторам развития параличей мимической мускулатуры известна классификация по M. May и D.G. Klein, 1986 г.: 1) родовые (наложение щипцов); 2) травматические (перелом основания черепа, баротравма); 3) неврологические; 4) инфекционные (энцефалит, наружный и средний отит, мастоидит, herpes zoster oticus, свинка, ветрянка, грипп, малярия, сифилис, СПИД и пр.); 5) метаболические (сахарный диабет, патология щитовидной железы); 6) неопластические (опухоли околоушной слюнной железы, опухоли мостомозжечкового угла, нейрофиброматоз, фиброзная дисплазия); 7) токсические (этиленгликоль, угарный газ, мышьяк); 8) ятрогенные (после иммунизации, вакцинации против бешенства, после операций на околоушной слюнной железе, сосцевидном отростке, после мандибулярной анестезии); 9) идиопатические (синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя). По локализации зоны патологии этиологические факторы подразделяются на следующие: 1) центральный и внутричерепной регион (сосудистые аномалии; дегенеративные заболевания центральной нервной системы; опухоли; травмы мозга; врожденные аномалии и агенезии ядра лицевого нерва); 2) область височной кости (бактериальные и вирусные инфекции; холестеатома; травмы - переломы височной кости и основания черепа; опухоли среднего уха, сосцевидного отростка и лицевого нерва; ятрогенные повреждения); 3) область околоушной железы - вневисочные поражения: а) опухоли околоушной слюнной железы; б) первичные опухоли лицевого нерва; в) злокачественные новообразования кожи околоушной области, ветви нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямки; г) травмы; д) ятрогенные факторы. Актуальность проблемы обусловлена несколькими факторами. Новообразования слюнных желез, по данным некоторых авторов [1-3], составляют от 0,6 до 6% среди всех опухолей человека, от 1 до 10% от опухолей головы и шеи, 21,6-36% от патологических состояний околоушных слюнных желез [4-6]. Злокачественные опухоли слюнных желез составляют 0,5% от всех злокачественных опухолей, 1-6% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, 11% от всех орофарингеальных злокачественных опухолей. Опухоли слюнных желез локализуются в 90% случаев в околоушной слюнной железе, в 5% случаев в поднижнечелюстной слюнной железе, в малых слюнных железах полости рта в 4,9%, в подъязычной слюнной железе в 0,1% случаев. Из них доброкачественные составляют 70-85% [7]. При этом плеоморфная аденома верифицируется у больных в 45-94% случаев от всех опухолей слюнных желез [7]. Частота возникновения транзиторных параличей мимической мускулатуры после операций на околоушных слюнных железах (ОСЖ) составляет, по данным разных авторов [8-10], от 10,2 до 53,5%, в то время как частота возникновения постоянных параличей мимической мускулатуры после операций на околоушных слюнных железах – от 2,6 до 14,5%. Цели хирургического лечения обсуждаемой категории больных заключаются в: 1) достижении привычного вида лица в покое, 2) получении симметрии лица при произвольных и непроизвольных движениях, 3) возможности для больного осуществления контроля за сфинктерами рта, носа и глаза; 4) возможности для больного осуществления контроля эмоций. В зависимости от сроков, прошедших после повреждения лицевого нерва, хирургическое лечение при лицевом параличе подразделяют на: 1) немедленное (до 3 недель), 2) отсроченное (от 3 недель до 2 лет), 3) позднее (более 2 лет). Хирургические методы лечения при параличе мимической мускулатуры [11] следующие: 1) вмешательства на здоровой стороне (миотомия, миоэктомия, невротомия, нервэктомия); 2) статическая коррекция (трансплантация тканей, имплантация, иссечение тканей, транспозиция тканей); 3) динамическая коррекция (транспозиция мышц, реиннервационные вмешательства, трансплантация мышц). Перечень вмешательств для реиннервации обширен: 1) перекрещивание нервов (подъязычный, добавочный, диафрагмальный, языкоглоточный, жевательный, язычный, ушной) [12; 13]; 2) транспозиция ветвей нерва; 3) невротизация [14]; 4) восстановление целостности нерва (анастомоз «конец в конец» и «конец в бок», пересадка нервов: икроножного нерва, большого ушного нерва, межреберного нерва, грудоспинного нерва); 5) трансплантация мышц (малая грудная, широчайшая мышца спины, длинный разгибатель большого пальца, прямая мышца живота, прямая мышца бедра, передняя зубчатая мышца, тонкая мышца) [15]. Обязательными условиями для выполнения реиннервации мимических мышц являются: 1) сохранное жизнеспособное ядро лицевого нерва; 2) способность проксимального нервного сегмента к регенерации; 3) наличие дистального сегмента лицевого нерва, через который аксон будет регенерировать в сторону лицевой мускулатуры. Междисциплинарная модель обследования, лечения и реабилитации в послеоперационном периоде пациентов с лицевым параличом предполагает применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий [16-18]. К ним следует отнести: методы функциональной диагностики (ЭНМГ, УЗИ, МРТ, КТ), современные высокотехнологичные методики оперативного лечения с привлечением челюстно-лицевого хирурга, онколога, сосудистого хирурга (микрохирурга), специалиста по хирургической навигации и интраоперационной визуализации, по показаниям - пластического хирурга, нейрохирурга, ЛОР-хирурга, офтальмохирурга, врача-реабилитолога (специалиста по физическим методам лечения и лечебной физкультуре), дерматолога-косметолога [19-21]. При проведении диагностических исследований в периоперационном периоде и консервативного лечения должны принимать участие невролог, физиотерапевт, психотерапевт, при необходимости - офтальмолог, косметолог, логопед [22; 23]. Однако в доступной нам литературе, в том числе и последнего десятилетия, вопросы командного междисциплинарного комплексного подхода при обследовании, лечении и реабилитации больных с патологией в боковых отделах лица и шеи и при наличии паралича мимической мускулатуры обсуждаются недостаточно.
Материалы и методы исследования. Для создания алгоритма (междисциплинарной модели) обследования, лечения и реабилитации пациентов с лицевым параличом различного генеза и с заболеваниями околоушной слюнной железы на кафедре стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.И. Яременко) ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России нами было проведено исследование, состоявшее из 2 этапов. На 1-м этапе исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 228 пациентов с патологией околоушной области, находившихся на лечении в клинике за период с 2002 по 2012 год, из них 71 - мужчины (31%), 157 - женщины (69%), в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст 52,5 года). При этом опухоли околоушной слюнной железы (ОСЖ) были в 64,5% случаев. Больные с доброкачественными новообразованиями (134 человека) по диагнозу распределялись следующим образом: с аденомой ОСЖ - 107 чел., с рецидивом аденомы ОСЖ - 11 чел., с аденолимфомой ОСЖ - 7 чел., с кистой ОСЖ - 4 чел., с лимфангиомой ОСЖ - 1 чел., с эпителиомой ОСЖ - 2 чел., с невриномой околоушно-жевательной области - 1 чел. На 2-м этапе исследования проведен анализ результатов лечения в клинике 86 больных с новообразованиями околоушных слюнных желез (ОСЖ) за период с января 2015 по март 2017 года, из них 28% составили мужчины, 72% женщины. Средний возраст больных составил в 2015 г. 50,54 года, в 2016 г. 48,72 года, в 2017 г. 54,21 года. То есть речь идёт о пациентах трудоспособного возраста, с одной стороны, и о таком возрастном периоде для каждого человека, в котором очень значимым является социальная адаптация, с другой. У 56 человек (67%) оперативные вмешательства проводились под контролем интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ). В 14 случаях выполнена операция динамической коррекции для реанимации парализованного лица. Работа проводилась в соответствии с Клиническим протоколом медицинской помощи при доброкачественных образованиях мягких тканей головы и шеи, утверждённым на заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» 21 апреля 2014 года. В периоперационном периоде проводилась функциональная диагностика. В первую очередь, это была нейросонография лицевого нерва. Следует сказать, что это новый, развивающийся метод диагностики поражения краниальных нервов в режиме реального времени с использованием датчиков высокого разрешения. Исследование проводилось в ФГБУ «ДНКЦИБ» ФМБА России (к.м.н. Климкин А.В.) в режиме реального времени с использованием ультразвуковой системы Mindray M7 (производство Китай) линейными датчиками с частотой 15 МГц в положении пациента лежа на спине, при повороте головы влево для исследования справа и наоборот при исследовании противоположной стороны, с двух сторон линейным датчиком, расположенным поперечно ниже мочки уха, для получения продольного изображения лицевого нерва внутри околоушной железы. Помимо нейросонографии лицевого нерва, функциональная диагностика включала в себя проведение: 1) магнитно-резонансной томографии околоушных областей (Т1 ВИ, Т1 ВИ + КУ, субтракция, Т2 ВИ Fat). Данное исследование проводилось на кафедре рентгенологии и радиационной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России (к.м.н. Бубновой Е.В.) и 2) компьютерной томографии при обследовании пациентов с опухолями больших слюнных желез (к.м.н. Ляпиной Е.Н.). Четвертым методом, включенным нами в обязательный перечень методов функциональной диагностики у пациентов с заболеваниями околоушной слюнной железы, была электронейромиография (ЭНМГ), проводимая сотрудниками ФГБУ «ДНКЦИБ» ФМБА России (к.м.н. Климкиным А.В.). Этот метод даёт возможность определения характера повреждения лицевого нерва, при этом изучается: М-ответ мышц лица при стимуляции лицевого нерва; мигательный рефлекс; поверхностная ЭМГ мышц лица; игольчатая ЭМГ мышц лица. Новым применительно к данной патологии является метод инкрементного MUNE (оценка количества двигательных единиц, motor unit number estimation). В настоящее время в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России выполняются следующие варианты операций динамической коррекции: 1) пластика лицевого нерва с помощью наложения анастомозов по типу «конец в конец», «бок в конец»; 2) применение аутоневральных трансплантатов из большого ушного, икроножного, торакодорсального нервов; 3) пластика лицевого нерва жевательным (анастомоз VII-V пар черепно-мозговых нервов); 4) экстра-интратемпоральная пластика лицевого нерва; 5) кросс-пластика лицевого нерва и пересадка реваскуляризированного и реиннервированного аутотрансплантата из тонкой мышцы; 6) миопластика височной мышцей, в т.ч. по методу D. Labbé. Во время проведения операций на лицевом, а также и жевательном нервах мы использовали систему для интраоперационного нейромониторинга - аппарат NIM Neuro® 3.0 фирмы Medtronic. В ходе оперативного вмешательства осуществляли тестирование анатомических структур в зоне интереса с помощью шупа (моно- или биполярного стимулятора). Протокол отчета интраоперационного мониторирования лицевого нерва на аппарате NIM Neuro® 3.0 в истории болезни пациента является юридическим документом, подтверждающим сохранность исследуемых структур. При выполнении операций в боковом отделе лица интраоперационно применяли электромагнитную хирургическую навигационную станцию для ЛОР и челюстно-лицевой хирургии FUSIONTM (фирмы Medtronic).
Методы статистического анализа полученных результатов. При обработке результатов проведённых исследований использовался первичный (запланированный) тип статистического анализа данных, метод описательной статистики. С учётом типа распределения признаков – непараметрический принцип статистической обработки [24].
Результаты исследования и их обсуждение. Нами были впервые получены нормативные значения нейросонографических данных диаметра лицевого нерва, в том числе и у детей в возрасте 7-17 лет (у шило-сосцевидного отверстия (ШСО) диаметр нерва составил 1,5 ± 0,1 мм, в толще ОСЖ - 0,5 ± 0,1 мм). При идиопатической нейропатии лицевого нерва на 10-14 сутки после начальных признаков проявления прозопареза признаками выраженного аксонального повреждения нерва и неблагоприятного длительного восстановления функции нерва (более 1 месяца) следует считать утолщение диаметра нерва у ШСО ≥ 1,8 мм. Следует оговориться, что нейросонография лицевого нерва в области ШСО является дополнительным неинвазивным методом, проводимым параллельно с ЭНМГ- исследованием, при диагностике тяжести повреждения нервных волокон и прогнозировании исходов лечения и реабилитации пациентов при нейропатии лицевого нерва. Кроме того, методика визуализации лицевого нерва и окружающих его структур с помощью метода нейросонографии достаточна проста в выполнении. Изучение результатов исследования по методу инкрементного MUNE позволяет оценить динамику процесса (положительную, отрицательную или отсутствие динамики) в виде увеличения (отсутствия реиннервации) мышц (m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris). Преимуществами нейросонографии лицевого нерва является возможность предварительной оценки необходимости проведения нейропластики; облегчение поиска и верификации нервных структур в ходе операции и, как следствие, уменьшение частоты послеоперационных осложнений (параличей/парезов мимической мускулатуры); возможность оценки структурного состояния аутотрансплантатов и лицевого нерва при проведении нейропластики в послеоперационном периоде; вероятность проведения прогноза восстановления функции мимических мышц в послеоперационном периоде. При проведении нейросонографии получали продольное изображение лицевого нерва внутри околоушной железы в виде линейной гипоэхогенной трубчатой структуры с гиперэхогенными стенками. Измерение диаметра нерва проводили в наиболее толстой его части с включением гиперэхогенных стенок при двух и более кратном повторном измерении. Результаты измерений округляли до 0,1 мм. С нашей точки зрения, очень важным аспектом является выполнение протоколирования соотношения лицевого нерва и новообразования(й) в предоперационном периоде, что можно использовать в последующем не только для динамической оценки результатов лечения, но и в качестве юридического документа.
Для получения достоверной и объективной информации при выполнении магнитно-резонансной томографии околоушных областей мы считаем обязательным соблюдение разработанного нами протокола исследования (Т1 ВИ, Т1 ВИ + КУ, субтракция, Т2 ВИ Fat).
Использование метода инкрементного MUNE для функциональной диагностики у пациентов после выполнения оперативного вмешательства на околоушной слюнной железе при проведении ЭНМГ позволяет не только определить характер повреждения лицевого нерва, определить тактику лечения (возможность и целесообразность оперативного лечения или отсутствие таковой перспективы), но и объективно оценивать результаты лечения в динамике.
Преимущества интраоперационного нейромониторинга с использованием аппарата NIM Neuro® 3.0 следующие: облегчение поиска и верификации нервных структур, проведение функциональной оценки состояния лицевого нерва и двигательных нервов – доноров; минимизация операционной травмы; сокращение сроков оперативного вмешательства и реабилитации больных; уменьшение частоты послеоперационных осложнений (параличей/парезов мимической мускулатуры).
Мы полагаем, что с целью предотвращения ятрогенного повреждения ствола лицевого нерва целесообразно совместно с аппаратом для нейромониторинга интраоперационно использовать электромагнитную хирургическую навигационную станцию для ЛОР и челюстно-лицевой хирургии FUSIONTM. Это позволяет прецизионно определять место выхода лицевого нерва из шило-сосцевидного отверстия височной кости и объективно контролировать ход выполнения вмешательства.
Заключение. Своевременная реабилитация пациентов после оперативного вмешательства в боковых отделах лица улучшает исходы заболевания, снижает уровень инвалидизации, снижает затраты на лечение больных, улучшает качество жизни пациентов. Основными установками реабилитации пациентов с лицевым параличом являются обязательность её проведения в течение всего периоперационного периода, длительность курации (от нескольких месяцев до пожизненного наблюдения), комплексный подход, проведение постоянной поддерживающей терапии, мотивация больного на лечение; возможность проведения коррекции запланированных реабилитационных мероприятий, необходимость объективного контроля за процессами реиннервации. Успешная реанимация парализованного лица требует соблюдения мультидисциплинарного подхода и преемственности в комплексном обследовании и лечении пациентов с параличом мимической мускулатуры и с заболеваниями околоушной слюнной железы с применением современного высокотехнологичного оборудования. В состав единой «команды» специалистов, занимающихся данной проблемой, должны входить: челюстно-лицевой хирург, онколог, невролог, специалисты по лучевым методам диагностики, реабилитолог, по показаниям – дерматолог-косметолог. В комплекс обследования обязательно следует включать сонографию слюнных желез с нейросонографией лицевого нерва, компьютерную томографию и МРТ околоушных областей, ЭНМГ с применением метода инкрементного MUNE.
Выводы
- Проведение нейросонографии лицевого нерва по предложенной методике позволяет предварительно оценивать возможность выполнения нейропластики, облегчает поиск нервных структур и оценку структурного состояния аутотрансплантатов и лицевого нерва при проведении нейропластики в ходе операции, прогнозирования вероятности восстановления функции мимических мышц в послеоперационном периоде.
- Созданный алгоритм (междисциплинарная модель) обследования, лечения и реабилитации пациентов с лицевым параличом различного генеза и с заболеваниями околоушной слюнной железы, включающий в себя сочетанное применение методов функциональной диагностики (УЗИ, ЭНМГ с применением метода инкрементного MUNE, МРТ, МСКТ) на дооперационном этапе, интраоперационного нейромониторинга с использованием аппарата NIM Neuro® 3.0, по показаниям электромагнитной хирургической навигационной станции для ЛОР и челюстно-лицевой хирургии FUSIONTM, позволяет уменьшить частоту возникновения послеоперационных осложнений (параличей/парезов мимической мускулатуры) после операций на околоушных слюнных железах.
- Впервые получены нормативные значения нейросонографических данных диаметра лицевого нерва: у шило-сосцевидного отверстия (ШСО) диаметр нерва составляет 1,5 ± 0,1 мм, в толще ОСЖ - 0,5 ± 0,1 мм. При идиопатической нейропатии лицевого нерва признаками выраженного аксонального повреждение нерва и неблагоприятного длительного восстановления функции нерва (более 1 месяца) следует считать утолщение диаметра нерва у ШСО ≥ 1,8 мм.