Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

YOUNG AGE WOMEN’S HAEMODYNAMIC INDICATORS AND RISK FACTORS FOR ACUTE CORONARY SYNDROME

Ponomarenko I.V. 1 Sukmanova I.A. 1, 2
1 Krai government-owned publicly funded health care institution «Altay regional cardiological clinic»
2 Altai State Medical University (ASMU)
There were studied young women’s clinical-anamnestic and haemodynamic indicators and risk factors associated with the development of acute coronary syndrome in this study. The study included 40 women with myocardial infarction or unstable angina of age under 45 years old. This patients had been treating at the department of cardiology of Krai government-owned publicly funded health care institution «Altay regional cardiological clinic» since 2012 from 2017. We have the following stady results. The frequency of acute coronary syndrome of young age’s female population was 13.4% of all hospitalized patients of this age’s category. Most of patients were diagnosed AMI, more than half of them had signs of ST elevation myocardial infarction. Coronary artherosclerotic disease was main factor in the pathogenesis of acute coronary syndrome and was often followed with lesion of the anterior descending coronary artery. 12.5% of patients with acute myocardial infarction hadn’t of coronary atherosclerotic disease. The diagnosis was based on the third universal definition of myocardial infarction, according to the recommendations of the European Society of Cardiology (ESC / AHA / ACC / WHF (2012). 57.5% of patients had primary percutaneous coronary intervention, 55% of patients had thrombolytic therapy with endovascular intervention. The logistic regression analysis found the most significant ACS’s risk factors of the examined patients were increase body mass index and decreased HDL cholesterol level.
acute coronary syndrome
risk factors
young age’s
women

Существовавшее ранее мнение о том, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) не является актуальной для женщин, на сегодняшний день рассеяно. Так, в Европе и США кардиоваскулярная смертность женщин в 1,5 раза выше, чем онкологическая; от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в США ежегодно умирает более 500 тыс. женщин, что примерно соответствует одной смерти в минуту [1]. Ввиду несколько большей продолжительности жизни, протективного влияния эстрогенов в молодом и среднем возрасте, а также более позднего возраста дебюта таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), ИБС, роль женского пола как фактора кардиоваскулярного риска в настоящее время недооценена [2]. Традиционно принято относить мужчин в группу повышенного риска ССЗ. Тем не менее, согласно полученным недавним результатам исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ РФ), женское население, ввиду сочетания таких факторов риска (ФР), как ожирение, сахарный диабет (СД) и курение, представляет собой едва ли не более «проблемную» группу [2]. Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам гендерного здоровья.

Изучение особенностей ФР, ассоциированных с развитием острого коронарного синдрома (ОКС), различных вариантов его течения, включая оценку клинико-гемодинамических показателей, коронарного русла, у женщин молодого возраста является актуальным для разработки и внедрения различных профилактических программ, оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Цель исследования: изучить клинико-анамнестические, гемодинамические показатели и факторы риска, ассоциированные с развитием острого коронарного синдрома у женщин молодого возраста.

Материалы и методы

В исследование включено 40 женщин с ОКС в возрасте от 25 до 45 лет, находившихся на лечении в отделении острого инфаркта миокарда КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» в период с 2012 по 2017 г. Средний возраст обследованных пациенток составил 40,3 ± 0,2 года. Критерии включения: молодые женщины в возрасте от 25 до 45 лет с подтвержденным диагнозом ОКС и ангиографическими признаками атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА), а также лица до 45 лет с подтвержденным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ) без ангиографических признаков атеросклеротического поражения КА. Критерии исключения: женщины младше 25 лет и старше 45 лет; женщины, у которых диагноз ОКС исключен; лица, отказавшиеся принять участие в исследовании. У всех пациенток проводилась оценка клинико-анамнестических данных, стандартные общеклинические и биохимические исследования (общий анализ крови, калий, натрий, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), в том числе показателей липидного обмена (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП)), оценивался уровень глюкозы натощак. Кроме стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, всем пациентам проведены эхокардиография, коронароангиография (КАГ), измерен рост и вес с подсчетом индекса массы тела (ИМТ). Группа контроля – 23 практически здоровые женщины в возрасте от 25 до 45 лет, средний возраст их составил 39,94±0,79 года.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ Statistica 10Rus и MS Excel 2007 [3]. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий Пирсона χ2. Для выявления факторов риска развития ОКС использовали логистический регрессионный анализ [3]. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. За 5 лет в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» с ОКС поступило 40 женщин молодого возраста, что составило 13,4% от всех госпитализированных пациентов с ОКС данной возрастной категории. У 35 (87,5%) женщин диагностирован инфаркт миокарда, у 5 (12,5%) - нестабильная стенокардия. Чаще женщины с ОКС имели инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) - 20 (57%) человек, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) диагностирован у 15 (43%) пациенток. ИМ с формированием зубца Q диагностирован у 22 (62,9%) женщин молодого возраста, не Q волновой ИМ был у 13 (37,1%) пациенток. Согласно данным литературы, у женщин чаще формируется ИМбпST с последующим развитием мелкоочагового ИМ [4]. Более половины пациенток имели ИМ передней локализации – 23 (65,7%), нижний ИМ встречался в 8 случаях (22,9%), 2 пациентки имели ИМ задней локализации - 5,7%, и с такой же частотой встречался ИМ неуточненной локализации - 2 (5,7%). По данным литературы, уровень смертности после первого ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда у женщин выше, чем у мужчин [5].

При изучении анамнестических данных было выявлено, что 8 (20%) женщин имели отягощенный сердечно-сосудистый анамнез. Так, постинфарктный кардиосклероз имели 3 (7,5%) пациентки, ЧКВ в анамнезе – у 1 (2,5%) женщины, стенокардия напряжения диагностирована ранее у 4 (10%) пациенток. «Атипичная» клиника ОКС наблюдалась лишь у 4 (10%) женщин, у остальных же 36 (90%) больных жалобы были на типичные ангинозные боли. По литературным данным, частота встречаемости атипичных форм у женщин выше, чем у мужчин [6]. А согласно А. Menyar, М. Zubaid, частота встречаемости атипичной картины ИМ у женщин достигает 33% пациентов от общего числа больных ИМ [7].

Далее были проанализированы варианты и частота развившихся осложнений ИМ у обследованных пациенток. У большинства из них - 33 (94,3%) - признаков острой сердечной недостаточности (ОСН) не было выявлено. У 2 (5,7%) молодых пациенток диагностирована ОСН на уровне Killip II, пациенток с Killip III-IV выявлено не было. В 4 случаях (11,4%) течение ИМ осложнилось формированием острой аневризмы левого желудочка. Раннюю постинфарктную стенокардию имели 3 (8,6%) пациентки. Фибрилляция желудочков в раннем постинфарктном периоде зафиксирована у одной (2,9%) женщины. Нарушения проводимости были представлены преходящей АВ-блокадой 3 степени, с восстановлением проводимости в первые сутки ИМ. У 2 (2,9%) пациенток произошел рецидив ИМ.

Диагностическая КАГ была проведена всем госпитализированным пациенткам с ОКС молодого возраста. В результате чего выявлено, что у большинства пациенток - 35 (87,5%) - выявлено атеросклеротическое поражение КА, у 5 (12,5%) атеросклеротического поражения коронарного русла не выявлено. Однососудистое атеросклеротическое поражение КА диагностировано у 22 (62,9%) пациенток, двухсосудистое - у 8 (22,8%), трехсосудистое – у 3 (8,6%) женщин. По данным литературы, распространенность поражения трех артерий выше у женщин, чем у мужчин [8]. Неизмененные КА встречаются у женщин в пять раз чаще, чем у мужчин (41% женщин против 8% мужчин) [9]. Поражение передней нисходящей артерии (ПНА) имело превалирующее значение и диагностировано у 21 (60%) женщины, на втором месте по частоте встречаемости поражение огибающей артерии – у 8 (22,9%), правой коронарной артерии – у 7 (20%), ствола левой коронарной артерии – у 2 (5,9%) пациенток. Результаты многочисленных исследований также подтверждают, что для молодых пациентов более характерно однососудистое поражение, и, как правило, оно связано с вовлечением в патологический процесс ПНА [10]. Тромболитическая терапия у пациенток с ИМпST проведена в 11 (55%) случаях. У 23 (57,5%) пациенток проведено ЧКВ. По данным многочисленных исследований выявлено, что женщины получают менее интенсивное лечение по сравнению с мужчинами, им реже проводят коронароангиографию и интервеционные вмешательства [11].

В дальнейшем проведена оценка факторов риска, ассоциированных с развитием ОКС. Низкая заболеваемость женщин молодого возраста объясняется протективным действием циркулирующего в крови эстрогена на сосудистый эндотелий [12]. У 34 (85%) обследованных женщин менструальная функция была сохранена, три пациентки (7,5%) отмечали нерегулярную менструальную функцию, и такое же количество находились в преждевременной хирургической менопаузе (р=0,999).

У пациенток с ОКС отягощенную наследственность по ССЗ имели 17 (42,5%) человек, в группе контроля - 7 (30,4%) (р=0,244). Из пациенток основной группы курильщиками были - 15 (37,5%), в контрольной группе – 7 (30,4%) (р=0,829). Считается, что курение более чем в 2 раза увеличивает заболеваемость ИБС и на 70% - летальность от этого заболевания [13].

Средний показатель ИМТ у женщин с ОКС был 29,6 ±1,1, у здоровых женщин 25,96±0,56 (р=0,002). Избыточную массу тела имели 9 (22,5%) женщин основной группы, в контрольной - 5 (21,7%) (р=0,651). У 15 (37,5%) исследованных пациенток выявлено ожирение I степени, в контрольной группе - 2 (8,7%) (р=0,003). У 2 (5%) женщин с ОКС было выявлено ожирение II степени (р=0,432) и у 2 (5%) – ожирение III степени (р=0,432). В группе контроля женщин с ожирением II-III степени не было. По данным Шамес А. Б. (2013), женщины с абдоминальным типом ожирения (андроморфы) достоверно чаще переносят инфаркт миокарда, инсульты и умирают внезапно, нежели женщины с ожирением по женскому типу (гинекоморфы) либо с нормальной массой тела [13].

У 14 (35%) пациенток выявлена гиперхолестеринемия, у 20 (50%) диагностирована гипертриглицеридемия, часто встречалось повышение уровня ЛПНП – у 17 пациентов (42%), снижение уровня ЛПВП наблюдалось у 14 (35%) пациентов. Средний уровень ОХС в группе женщин с ОКС не отличался от соответствующего показателя группы контроля и составил 5,14±0,24 ммоль/л против 5,06±0,7 (р =0,626), уровень ТГ был несколько выше, чем в группе контроля - 2,07±0,17 ммоль/л против 1,88±0,31 (р = 0,085), уровень ЛПНП был выше, чем в группе контроля - 3,12±0,20 ммоль/л против 2,7±0,205, но без статистической разницы между соответствующими показателями (р=0,292). Уровень ЛПВП в группе с ОКС был статистически значимо ниже, чем в группе контроля, и составил 1,07±0,06 против 1,5±0,475 (р=0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели липидного обмена у обследованных пациенток

Наименование показателя

Женщины с ОКС (n=40)

Группа контроля (n=23)

P

ОХС, ммоль/л

5,14±0,24

5,06±0,7

0,626

ТГ, ммоль/л

2,07±0,17

1,88±0,31

0,085

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,12±0,20

2,7±0,205

0,292

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,07±0,06

1,5±0,475

0,001

 

Гипертоническую болезнь (ГБ) имели 25 пациенток (62,5%). АГ 1 степени выявлена у 7 (28%), 2 степень – у 8 (32%) и 3 степень АГ – у 10 (40%) из обследованных женщин. Известно, что повышение артериального давления (в особенности неконтролируемая АГ) способствует формированию и прогрессированию ССЗ, в том числе повышает риск развития ИМ [14]. СД 2 типа имели 6 (15%) пациенток, метаболический синдромом выявлен у одной (2,5%) больной. Наличие СД нивелирует преимущества, которыми обладают женщины до менопаузы в сравнении с мужчинами, что дает возможность говорить о неблагоприятном влиянии женского пола на развитие СД 2 типа и о более тяжелом течении и прогнозе нарушения углеводного обмена у женщин [15].

Для суждения о влиянии выбранных факторов на принадлежность пациентов к группам с ССЗ (n=40) и без ССЗ (n=23) использовали метод однофакторной бинарной логистической регрессии. В результате статистической обработки были получены параметры линейных уравнений регрессии для каждого предиктора:

х

y – значение функции логистической регрессии;

a0 – свободный член уравнения;

b - весовой коэффициент регрессии, отражающий вклад фактора в результат классификации пациентов.

Уравнения имели следующий окончательный вид:

- для наследственности:

- для курения:

- для ИМТ:

- для ОХС:

- для ТГ:

- для ЛПНП:

- для ЛПВП:

Вероятность принадлежности пациентов к одной из двух групп, то есть прогноз события, рассчитывали по формуле: .

Если рассчитанная вероятность превышала значение априорной вероятности развития ССЗ, то пациента относили к группе риска по развитию ССЗ. Априорная вероятность развития ССЗ соответствует доле таких пациентов среди всех пациентов и составляла 63,5%.

Были получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Данные однофакторного анализа

Предикторы

Процент

верных

предсказаний

ОШ

95% ДИ

р

Наследственность

63,5

-

-

0,344

Курение

63,5

-

-

0,829

ИМТ

63,5

2,75

0,93-8,15

0,002

ОХ

63,5

-

-

0,626

ТГ

63,5

-

-

0,943

ЛПНП

63,5

-

-

0,292

ЛПВП

76,2

6,42

1,85-22,26

0,001

Менструации

63,5

-

-

0,999

Примечание: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал.

Из таблицы видно, что на развитие ОКС у женщин молодого возраста в большей степени влияет повышенный ИМТ (ОШ 2,75 и ДИ 0,93-8,15) и снижение уровня ЛПВП (ОШ 6,42 и ДИ 1,85-22,26).

Выводы

1. Наиболее частым вариантом ОКС у женщин молодого возраста явился ИМпST, чаще передней локализации.

2. У большинства (62,9%) из обследованных молодых пациенток с ОКС выявлено однососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, двухсосудистое поражение имели 22,8% женщин, поражение 3 артерий имели 86% женщин, у 12,5% пациенток патологии КА не выявлено.

3. Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с развитием ОКС, у обследованных женщин молодого возраста по результатам бинарной логистической регрессии являются увеличение ИМТ и снижение уровня ЛПВП.