Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Существовавшее ранее мнение о том, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) не является актуальной для женщин, на сегодняшний день рассеяно. Так, в Европе и США кардиоваскулярная смертность женщин в 1,5 раза выше, чем онкологическая; от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в США ежегодно умирает более 500 тыс. женщин, что примерно соответствует одной смерти в минуту [1]. Ввиду несколько большей продолжительности жизни, протективного влияния эстрогенов в молодом и среднем возрасте, а также более позднего возраста дебюта таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), ИБС, роль женского пола как фактора кардиоваскулярного риска в настоящее время недооценена [2]. Традиционно принято относить мужчин в группу повышенного риска ССЗ. Тем не менее, согласно полученным недавним результатам исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ РФ), женское население, ввиду сочетания таких факторов риска (ФР), как ожирение, сахарный диабет (СД) и курение, представляет собой едва ли не более «проблемную» группу [2]. Недооценка риска ССЗ у женщин сменилась в последние десятилетия бурным ростом интереса к проблемам гендерного здоровья.

Изучение особенностей ФР, ассоциированных с развитием острого коронарного синдрома (ОКС), различных вариантов его течения, включая оценку клинико-гемодинамических показателей, коронарного русла, у женщин молодого возраста является актуальным для разработки и внедрения различных профилактических программ, оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Цель исследования: изучить клинико-анамнестические, гемодинамические показатели и факторы риска, ассоциированные с развитием острого коронарного синдрома у женщин молодого возраста.

Материалы и методы

В исследование включено 40 женщин с ОКС в возрасте от 25 до 45 лет, находившихся на лечении в отделении острого инфаркта миокарда КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» в период с 2012 по 2017 г. Средний возраст обследованных пациенток составил 40,3 ± 0,2 года. Критерии включения: молодые женщины в возрасте от 25 до 45 лет с подтвержденным диагнозом ОКС и ангиографическими признаками атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА), а также лица до 45 лет с подтвержденным диагнозом острого инфаркта миокарда (ОИМ) без ангиографических признаков атеросклеротического поражения КА. Критерии исключения: женщины младше 25 лет и старше 45 лет; женщины, у которых диагноз ОКС исключен; лица, отказавшиеся принять участие в исследовании. У всех пациенток проводилась оценка клинико-анамнестических данных, стандартные общеклинические и биохимические исследования (общий анализ крови, калий, натрий, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза), в том числе показателей липидного обмена (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП)), оценивался уровень глюкозы натощак. Кроме стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, всем пациентам проведены эхокардиография, коронароангиография (КАГ), измерен рост и вес с подсчетом индекса массы тела (ИМТ). Группа контроля – 23 практически здоровые женщины в возрасте от 25 до 45 лет, средний возраст их составил 39,94±0,79 года.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ Statistica 10Rus и MS Excel 2007 [3]. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения частот качественных признаков использовали критерий Пирсона χ2. Для выявления факторов риска развития ОКС использовали логистический регрессионный анализ [3]. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. За 5 лет в КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» с ОКС поступило 40 женщин молодого возраста, что составило 13,4% от всех госпитализированных пациентов с ОКС данной возрастной категории. У 35 (87,5%) женщин диагностирован инфаркт миокарда, у 5 (12,5%) - нестабильная стенокардия. Чаще женщины с ОКС имели инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) - 20 (57%) человек, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) диагностирован у 15 (43%) пациенток. ИМ с формированием зубца Q диагностирован у 22 (62,9%) женщин молодого возраста, не Q волновой ИМ был у 13 (37,1%) пациенток. Согласно данным литературы, у женщин чаще формируется ИМбпST с последующим развитием мелкоочагового ИМ [4]. Более половины пациенток имели ИМ передней локализации – 23 (65,7%), нижний ИМ встречался в 8 случаях (22,9%), 2 пациентки имели ИМ задней локализации - 5,7%, и с такой же частотой встречался ИМ неуточненной локализации - 2 (5,7%). По данным литературы, уровень смертности после первого ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда у женщин выше, чем у мужчин [5].

При изучении анамнестических данных было выявлено, что 8 (20%) женщин имели отягощенный сердечно-сосудистый анамнез. Так, постинфарктный кардиосклероз имели 3 (7,5%) пациентки, ЧКВ в анамнезе – у 1 (2,5%) женщины, стенокардия напряжения диагностирована ранее у 4 (10%) пациенток. «Атипичная» клиника ОКС наблюдалась лишь у 4 (10%) женщин, у остальных же 36 (90%) больных жалобы были на типичные ангинозные боли. По литературным данным, частота встречаемости атипичных форм у женщин выше, чем у мужчин [6]. А согласно А. Menyar, М. Zubaid, частота встречаемости атипичной картины ИМ у женщин достигает 33% пациентов от общего числа больных ИМ [7].

Далее были проанализированы варианты и частота развившихся осложнений ИМ у обследованных пациенток. У большинства из них - 33 (94,3%) - признаков острой сердечной недостаточности (ОСН) не было выявлено. У 2 (5,7%) молодых пациенток диагностирована ОСН на уровне Killip II, пациенток с Killip III-IV выявлено не было. В 4 случаях (11,4%) течение ИМ осложнилось формированием острой аневризмы левого желудочка. Раннюю постинфарктную стенокардию имели 3 (8,6%) пациентки. Фибрилляция желудочков в раннем постинфарктном периоде зафиксирована у одной (2,9%) женщины. Нарушения проводимости были представлены преходящей АВ-блокадой 3 степени, с восстановлением проводимости в первые сутки ИМ. У 2 (2,9%) пациенток произошел рецидив ИМ.

Диагностическая КАГ была проведена всем госпитализированным пациенткам с ОКС молодого возраста. В результате чего выявлено, что у большинства пациенток - 35 (87,5%) - выявлено атеросклеротическое поражение КА, у 5 (12,5%) атеросклеротического поражения коронарного русла не выявлено. Однососудистое атеросклеротическое поражение КА диагностировано у 22 (62,9%) пациенток, двухсосудистое - у 8 (22,8%), трехсосудистое – у 3 (8,6%) женщин. По данным литературы, распространенность поражения трех артерий выше у женщин, чем у мужчин [8]. Неизмененные КА встречаются у женщин в пять раз чаще, чем у мужчин (41% женщин против 8% мужчин) [9]. Поражение передней нисходящей артерии (ПНА) имело превалирующее значение и диагностировано у 21 (60%) женщины, на втором месте по частоте встречаемости поражение огибающей артерии – у 8 (22,9%), правой коронарной артерии – у 7 (20%), ствола левой коронарной артерии – у 2 (5,9%) пациенток. Результаты многочисленных исследований также подтверждают, что для молодых пациентов более характерно однососудистое поражение, и, как правило, оно связано с вовлечением в патологический процесс ПНА [10]. Тромболитическая терапия у пациенток с ИМпST проведена в 11 (55%) случаях. У 23 (57,5%) пациенток проведено ЧКВ. По данным многочисленных исследований выявлено, что женщины получают менее интенсивное лечение по сравнению с мужчинами, им реже проводят коронароангиографию и интервеционные вмешательства [11].

В дальнейшем проведена оценка факторов риска, ассоциированных с развитием ОКС. Низкая заболеваемость женщин молодого возраста объясняется протективным действием циркулирующего в крови эстрогена на сосудистый эндотелий [12]. У 34 (85%) обследованных женщин менструальная функция была сохранена, три пациентки (7,5%) отмечали нерегулярную менструальную функцию, и такое же количество находились в преждевременной хирургической менопаузе (р=0,999).

У пациенток с ОКС отягощенную наследственность по ССЗ имели 17 (42,5%) человек, в группе контроля - 7 (30,4%) (р=0,244). Из пациенток основной группы курильщиками были - 15 (37,5%), в контрольной группе – 7 (30,4%) (р=0,829). Считается, что курение более чем в 2 раза увеличивает заболеваемость ИБС и на 70% - летальность от этого заболевания [13].

Средний показатель ИМТ у женщин с ОКС был 29,6 ±1,1, у здоровых женщин 25,96±0,56 (р=0,002). Избыточную массу тела имели 9 (22,5%) женщин основной группы, в контрольной - 5 (21,7%) (р=0,651). У 15 (37,5%) исследованных пациенток выявлено ожирение I степени, в контрольной группе - 2 (8,7%) (р=0,003). У 2 (5%) женщин с ОКС было выявлено ожирение II степени (р=0,432) и у 2 (5%) – ожирение III степени (р=0,432). В группе контроля женщин с ожирением II-III степени не было. По данным Шамес А. Б. (2013), женщины с абдоминальным типом ожирения (андроморфы) достоверно чаще переносят инфаркт миокарда, инсульты и умирают внезапно, нежели женщины с ожирением по женскому типу (гинекоморфы) либо с нормальной массой тела [13].

У 14 (35%) пациенток выявлена гиперхолестеринемия, у 20 (50%) диагностирована гипертриглицеридемия, часто встречалось повышение уровня ЛПНП – у 17 пациентов (42%), снижение уровня ЛПВП наблюдалось у 14 (35%) пациентов. Средний уровень ОХС в группе женщин с ОКС не отличался от соответствующего показателя группы контроля и составил 5,14±0,24 ммоль/л против 5,06±0,7 (р =0,626), уровень ТГ был несколько выше, чем в группе контроля - 2,07±0,17 ммоль/л против 1,88±0,31 (р = 0,085), уровень ЛПНП был выше, чем в группе контроля - 3,12±0,20 ммоль/л против 2,7±0,205, но без статистической разницы между соответствующими показателями (р=0,292). Уровень ЛПВП в группе с ОКС был статистически значимо ниже, чем в группе контроля, и составил 1,07±0,06 против 1,5±0,475 (р=0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели липидного обмена у обследованных пациенток

Гипертоническую болезнь (ГБ) имели 25 пациенток (62,5%). АГ 1 степени выявлена у 7 (28%), 2 степень – у 8 (32%) и 3 степень АГ – у 10 (40%) из обследованных женщин. Известно, что повышение артериального давления (в особенности неконтролируемая АГ) способствует формированию и прогрессированию ССЗ, в том числе повышает риск развития ИМ [14]. СД 2 типа имели 6 (15%) пациенток, метаболический синдромом выявлен у одной (2,5%) больной. Наличие СД нивелирует преимущества, которыми обладают женщины до менопаузы в сравнении с мужчинами, что дает возможность говорить о неблагоприятном влиянии женского пола на развитие СД 2 типа и о более тяжелом течении и прогнозе нарушения углеводного обмена у женщин [15].

Для суждения о влиянии выбранных факторов на принадлежность пациентов к группам с ССЗ (n=40) и без ССЗ (n=23) использовали метод однофакторной бинарной логистической регрессии. В результате статистической обработки были получены параметры линейных уравнений регрессии для каждого предиктора:

х

y – значение функции логистической регрессии;

a0 – свободный член уравнения;

b - весовой коэффициент регрессии, отражающий вклад фактора в результат классификации пациентов.

Уравнения имели следующий окончательный вид:

- для наследственности:

- для курения:

- для ИМТ:

- для ОХС:

- для ТГ:

- для ЛПНП:

- для ЛПВП:

Вероятность принадлежности пациентов к одной из двух групп, то есть прогноз события, рассчитывали по формуле: .

Если рассчитанная вероятность превышала значение априорной вероятности развития ССЗ, то пациента относили к группе риска по развитию ССЗ. Априорная вероятность развития ССЗ соответствует доле таких пациентов среди всех пациентов и составляла 63,5%.

Были получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Данные однофакторного анализа

Примечание: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал.

Из таблицы видно, что на развитие ОКС у женщин молодого возраста в большей степени влияет повышенный ИМТ (ОШ 2,75 и ДИ 0,93-8,15) и снижение уровня ЛПВП (ОШ 6,42 и ДИ 1,85-22,26).

Выводы

1. Наиболее частым вариантом ОКС у женщин молодого возраста явился ИМпST, чаще передней локализации.

2. У большинства (62,9%) из обследованных молодых пациенток с ОКС выявлено однососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, двухсосудистое поражение имели 22,8% женщин, поражение 3 артерий имели 86% женщин, у 12,5% пациенток патологии КА не выявлено.

3. Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с развитием ОКС, у обследованных женщин молодого возраста по результатам бинарной логистической регрессии являются увеличение ИМТ и снижение уровня ЛПВП.