Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Для достижения успеха в лечении корневых каналов необходимо всестороннее знание анатомии корневого канала и его вариаций. Одной из таких вариаций системы корневых каналов является С-образная конфигурация канала. Она называется так из-за C-образной формы поперечного сечения корня и корневого канала. Эта структура впервые была описана в литературе Cooke и Cox в 1979 году. Многочисленные исследования доказывают расовую предрасположенность этой вариации корневого канала. Хотя чаще всего С-образная конфигурация корневого канала встречается во вторых молярах, первых и вторых премолярах нижней челюсти, но может быть также найдена и в других зубах и отдельных каналах. С-образная конфигурация канала имеет вариации как количества и положения канала (каналов), так и направления канала (каналов) от корональной к апикальной трети. Сложность этой конфигурации канала представляет определенную сложность при обработке и обтурации. С тех пор, как была выявлена C-образная анатомия канала, выдвигались различные причины ее формирования. Ранее зубы с С-образными корнями были отнесены к тауродонтным. Неспособность оболочки гертвиговского эпителиального влагалища к слиянию является наиболее вероятным объяснением образования конфигурации канала С-образной формы. Неспособность оболочки гертвиговского эпителиального влагалища к слиянию на щечной стороне приведет к образованию язычной радикулярной борозды, а неслияние на язычной приведет к образованию щечной борозды. Следовательно, это слияние не является однородным, тонкая межрадикальная полоска соединяет два корня вместе [1]. Поперечные сечения С-образного канала показывают тонкие лингвальные стенки, по сравнению с щечными (так называемая danger zone). Неслияние оболочки как на буккальной, так и на лингвальной сторонах приведет к образованию конического или призматического корня. На данный момент это нарушение объясняется генетической предрасположенностью [2].

Fan в 2004 году модифицировал классификацию С-образных корневых каналов, предложенную Melton в 1991 году, и разделил их на пять категорий [3]. Скорее всего, зубы, отнесенные к C5, следует относить к группе тауродонтных [4].

С1 - корневой канал в виде непрерывной буквы «С»;

C2 - корневой канал «точка с запятой» по форме, при этом один из углов меньше, а второй больше 60°;

С3 - корневой канал в виде отдельных каналов (два или три) с углами меньше, чем 60°;

С4 - один круглый или овальный по форме корневой канал;

С5 - отсутствие просвета корневого канала в районе апекса.

Shemesh et al. (2016) [5] классифицировали радикулярные борозды на следующие типы:

1. Тип 1 – лингвальная борозда. 2. Тип 2 - лингвальная борозда и щечное вдавление. 3. Тип 3 – щечная борозда. 4. Тип 4 – щечная борозда и лингвальное вдавление. 5. Тип 5 – отсутствие борозды и вдавления.

Чтобы второй моляр нижней челюсти был отнесен к C-образным, он должен иметь все следующие три особенности [5]:

а) слившиеся корни;

б) продольная борозда на лингвальной или буккальной поверхности корня;

в) по меньшей мере одно поперечное сечение канала должно принадлежать конфигурации C1, C2 или C3 в соответствии с анатомической классификацией Fan.

Диагностировать С-образный корневой канал можно только по поперечным сечениям. В клинических условиях такую возможность дает КЛКТ. Хотя некоторые исследователи описали рентгенографические характеристики, которые могут позволить заподозрить наличие этой анатомической особенности: слияние корней, близость корней, большой дистальный канал или размытое изображение третьего канала между ними. Следовательно, C-образный корень во втором моляре нижней челюсти может быть представлен на рентгенограмме в виде одного слившегося корня или как два разных корня с соединениями. Когда соединение двух корней очень тонкое, на рентгенограмме оно может иметь вид двух разных корней. Рентгенограммы рабочей длины канала более информативны, чем диагностические и контрольные. Рентгенографически инструменты могут либо сходиться к верхушке, либо давать изображение как бы выходящими из бифуркации, тем самым картину наличия перфорации, что еще больше усложняет диагностику и выбор тактики лечения. С-образные премоляры нижней челюсти на прицельных рентгенограммах могут давать картину исчезновения просвета корневого канала, который до этого четко визуализировался.

Целью данного ретроспективного исследования являлось определение особенностей строения С-образных каналов в нижнечелюстных премолярах и вторых молярах по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Материалы и методы исследования. Для достижения указанной цели было отобрано 295 предварительно выполненных КЛКТ из архива Стоматологической поликлиники ВолгГМУ г. Волгограда на компьютерном томографе MyRay (Cefla, Италия) у пациентов с различными стоматологическими заболеваниями. Расстояние между верхушкой и цементноэмалевым соединением (ЦЭС) (на самом низком уровне ЦЭС) было измерено как длина корня. При исследовании поперечных срезов измерялась минимальная толщина стенки и расстояние от этого сечения до плоскости верхушки корня. Все измерения проводились по три раза с выведением среднего значения. Каждый С-образный зуб был разделен по поперечным сечениям на три равные части: корональную, среднюю и апикальную. В каждой трети был определен тип по Fan. Для С-образных вторых моляров дополнительно определен тип радикулярной борозды по Shemesh. Все КЛКТ сделаны по причинам, не связанным с настоящим исследованием. Все исследования подходили под следующие критерии:

- высококачественное КЛКТ-изображение;

- КЛКТ нижних премоляров и вторых моляров с обеих сторон.

Критериями исключения являлись:

- пломбированные корневые каналы и полость зуба;

- внутренняя и наружная резорбции;

- наличие периапикальных поражений;

- несформированный апекс;

- искусственные коронки.

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом с помощью персонального компьютера и программы Microsoft Excel к программной операционной системе MS Windows ХР (Microsoft Corp., США) в соответствии с общепринятыми методами медицинской статистики, а также с использованием пакета прикладных программ Stat Soft Statistica v6.0. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р< 0,05, t≥2.

Результаты. Всего было обследовано 295 пациентов с первыми и вторыми премолярами и вторыми молярами нижней челюсти, которые подходили под критерии включения, от числа всех пациентов женщин было 170 (57,6%), а мужчин 125 (42,4%).

Вторые моляры нижней челюсти. Из 295 пациентов у 38 были выявлены С-образные каналы (12,88%). Из них 22 симметричных (57,9%) и 16 асимметричных случаев (42,1%). Самым распространенным типом по Fan оказался С3 во всех поперечных сечениях. Тип С4 не обнаружен в корональной и средней трети, тип С5 не обнаружен ни в одном сечении (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность С-образных вторых моляров нижней челюсти по Fan

По классификации Shemesh et al. (2016) наиболее часто отмечен Тип 2 (36 зубов, 60%) и Тип 1 (14 зубов, 23,3%). Из этого следует, что в С-образных вторых молярах нижней преобладает лингвальная борозда (50 зубов и 83,3%). Щечная борозда выявлена в 6 случаях (Тип 3 и Тип 4 - всего 10%). Тип выявлен в 4 зубах (6,7%), который соответствует Типу С4 по Fan (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность С-образных вторых моляров нижней челюсти по Shemesh

Установлено, что среднее значение толщины стенки составило 0,89±0,24 мм, а среднее расстояние от верхушки корня до плоскости с минимальной толщиной стенки составило 5,42 ±1,89 мм. При этом наименьшая выявленная толщина составила 0,4 мм, и она всегда была обращена в сторону радикулярной борозды.

Первый премоляр нижней челюсти. Из 295 пациентов у 55 были выявлены С-образные каналы (18,6%). Из них 41 симметричный (74,5%) и 14 асимметричных случаев (25,5%). Самым распространенным типом по Fan оказался С3 во всех поперечных сечениях (рис. 1-3).

Рис. 1. Мультипланарная реформация: трехмерная визуализация С-образного зуба 4.4

(Тип С3 по Fan)

Рис. 2. Аксиальный реформат нижней челюсти на уровне средней трети С-образных зубов 4.4 и 3.4 (Типы С3 по Fan)

Рис. 3. Послойный аксиальный скрининг с шагом визуализации 1 мм зуба 4.4

Тип С4 не обнаружен в средней трети, тип С1 не обнаружен в средней трети, тип С5 не обнаружен ни в одном сечении. Выявлено, что средняя толщина стенки С-образных первых премоляров составила 0,87±0,28 мм, а среднее расстояние между плоскостью минимальной толщины стенки и плоскостью верхушки составило 6,74±1,78 мм. При этом минимальная измеренная толщина стенки всего 0,4 мм. Минимальная толщина стенки чаще отмечена на поперечных сечениях с язычной стороны.

Второй премоляр нижней челюсти. Из 295 пациентов у 13 были выявлены С-образные каналы (4,4%). Из них 10 симметричных (77%) и 3 асимметричных случая (23%). Самым распространенным типом по Fan оказался С3 во всех поперечных сечениях. Тип С4 не обнаружен в средней и корональной трети, тип С1 не обнаружен в средней и апикальной трети, тип С5 не обнаружен ни в одном сечении (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность С-образных вторых премоляров нижней челюсти по Fan

Минимально выявленная толщина стенки составила 0,6 мм. Среднее значение толщины стенки составило 0,91±0,2 мм. Среднее расстояние между минимальной толщиной стенки и верхушкой составило 6,7±1,25 мм.

Обсуждение. Распространённость С-образных премоляров и вторых моляров нижней челюсти незначительно отличается от исследования, проведенного ранее [6]. Настоящее исследование показало, что истинные C-образные каналы во вторых молярах нижней челюсти часто располагались в корональной трети корня. Оценка морфологии поперечного сечения показала, что каналы C3 и C2 были более распространены, чем C1. Конфигурация C1 представляла наименьшую степень дифференциации корневых каналов. В этом исследовании было найдено только 8 образцов, содержащих полный С-образный канал по всей длине корня. Среди первых и вторых премоляров не найдено ни одного зуба с полным С-образным каналом по всей длине, чаще всего отмечены С3 и С2. С2 конфигурация напоминает «точку с запятой». Согласно Melton, она представлена отделенным основным С-образным каналом в сочетании с отдельным мезиолингвальным каналом в молярах нижней челюсти, тогда как в премолярах нижней челюсти основной С-образный канал всегда находился с буккальной стороны [6]. В подавляющем большинстве радикулярная борозда вторых моляров была обращена в лингвальную сторону (Тип 2 и 1, 60% и 23,3% соответственно). Предыдущие морфологические исследования C-образных моляров нижней челюсти показали, что стенка канала, обращенная к радикулярной борозде, была в целом тоньше, чем внешняя стенка [7]. Chai и Thong в 2004 году измерили толщину стенки каналов 20 C-образных нижнечелюстных моляров с использованием метода поперечных сечений. Результаты показали, что средняя минимальная ширина язычной стенки составляла 0,58 мм, что значительно ниже, чем ширина буккальной стенки, и минимальная ширина чаще отмечалась на мезиальных участках [8].

В этом исследовании средняя толщина стенок, обращенных к радикулярной борозде, составила от 0,87 до 0,91 мм, а среднее расстояние от уровня минимальной толщины стенки до апикального составила от 5,4 до 6,7 мм. Минимально выявленная толщина составила всего 0,4 мм. Это свидетельствует о том, что до проведения эндодонтической обработки стенка корневого канала С-образной формы тонкая, что значительно повышает риск перфорации. По Gu et al., медиальные стенки первых премоляров, связанные с бороздой, были самыми тонкими зонами, а самая меньшая толщина составляла всего 0,17 мм, и толщина мезиальной стенки уменьшилась апикально, по мере того как он шел глубже в канал [7]. Наши результаты также согласуются с предыдущими исследованиями о небных раздвоенных бороздах щечных корней первых премоляров верхней челюсти. Lammertyn et al. обнаружили, что толщина дентина, обращенная к раздвоенной борозде, варьировалась, и она уменьшалась при увеличении глубины борозды [9]. Li et al. исследовали системы корневых каналов 115 премоляров нижней челюсти с использованием микро-КТ и обнаружили, что язычный канал обычно был сильнее изогнут, а устье часто находилось на средней трети корня. Gu также сообщает, что чрезмерное удаление дентина в корональной части может ослабить корень и повысить возможность перелома [10].

Практические врачи должны уделять большое внимание определению длины и направления корневого канала при эндодонтическом лечении. Сохранение радикулярного дентина в опасных зонах имеет первостепенное значение при эндодонтическом лечении или реставрации С-образных каналов первых и вторых премоляров и вторых моляров нижней челюсти. Это исследование показало, что стенки, обращенные к радикулярной борозде, были самыми тонкими зонами. Минимальная толщина в основном присутствовала с язычной стороны. Врачи должны помнить о высоком риске перфорации в этих опасных зонах во время проведения лечения.

Выводы

1. Распространенность С-образных (С-shaped) корневых каналов во вторых молярах нижней челюсти составила 12,88%, в первых нижнечелюстные премолярах – 18,6%, 4,4% – во вторых нижнечелюстных премолярах.

2. Самым распространенным типом по Fan оказался С3 во всех поперечных сечениях, тип С5 не обнаружен ни в одном сечении.

3. Знание врачами-стоматологами анатомии корневых каналов необходимо для профилактики возможных осложнений эндодонтического лечения.