Тазовый проляпс – синдром опущения тазового дна и органов малого таза в результате ослабления соединительнотканной и мышечной поддержки [1]. Он может включать ректоцеле, цистоцеле, опущение или выпадение матки, прямой кишки изолированно или в сочетании, что значительно снижает качество жизни больных, проявляясь запорами, недержанием кишечного содержимого, недержанием мочи при напряжении, сексуальными нарушениями [2]. Лечение тазового проляпса – хирургическое. Однако, несмотря на множество предложенных методов лечения, частота неудовлетворительных результатов и рецидивов остается высокой и достигает 30% [3]. Сочетанная патология при тазовом проляпсе должна устраняться одномоментно. Тем не менее каждая пациентка переносит в среднем две операции по поводу не устраненной одномоментно патологии тазового дна [4]. Высокая распространенность опущения тазового дна и органов малого маза среди женского населения, доходящая до 60%, определяет актуальность этой проблемы [5].
Целью исследования является улучшение результатов одномоментной коррекции сочетанного опущения органов малого таза.
Материалы и методы. С 2010 по 2017 г. наблюдалось 17 пациенток с сочетанным тазовым проляпсом, включающим выпадение прямой кишки, опущение матки, ректоцеле (IV стадия по POP-Q) [6]. Средний возраст этих пациенток составил 68,8±6,5 года. У всех пациенток также имелось опущение промежности и недостаточность анального сфинктера, у 8 пациенток имелось стрессовое недержание мочи, у 9 пациенток отмечалось затрудненное мочеиспускание из-за перегиба проксимальной уретры, у 4 из последних имелось скрытое недержание мочи. Хирургическое лечение осуществлялось лапаротомным доступом. Органы полости малого таза фиксировались к крестцу с помощью синтетической сетки. Использовалась модификация, совмещающая в себе преимущества задне-петлевой ректопексии по Wells, передней ректопексии по D’Hoore. Сетка фиксировалась к задней стенке влагалища и к передней стенке прямой кишки, корригируя ректоцеле и осуществляя поддержку передней стенки прямой кишки шейки и задней стенки влагалища. При этом ректовагинальная перегородка разделялась вплоть до анального сфинктера, а задняя стенка прямой кишки мобилизовывалась до копчика с сохранением боковых связок. Мобилизовывалась передняя стенка влагалища и укреплялась третьей полоской сетки. Всем пациенткам на первом этапе операции производилась субтотальная или по показаниям тотальная гистерэктомия. Проксимальные концы сетчатых имплантов фиксировались к крестцу в области промонториума без натяжения после приведения органов малого таза в их нормальное анатомическое положение. Тазовая брюшина тщательно восстанавливалась над имплантами для профилактики спаечной кишечной непроходимости. Для профилактики и коррекции стрессового недержания мочи производилась операция Burch. Результаты лечения оценивались в сроки от 6 до 12 месяцев на основании следующих критериев: развития осложнений, связанных с сеткой (эрозий, гранулем, сморщивания сетки, диспареунии), анатомической коррекции проляпса в целом и ректоцеле, в частности, нормализации эвакуаторной функции и функции держания кишечного содержимого, коррекции стрессового недержания мочи, развития рецидивов. Для диагностики степени выраженности проляпса и функциональных нарушений в дооперационном периоде и после операции использовали дефекографию, УЗИ, МРТ и функциональные тесты, выполняемые на многофункциональной компьютерной установке Poligraf ID. Результаты лечения оценивались также самими пациентками, которые заполняли валидированный опросник по качеству жизни, разработанный в Санкт-Петербургском университете им. И.П. Павлова на основе опросника для англоязычных пациенток с опущением тазового дна [7]. Опросник заполнялся пациентками до операции и в различные сроки послеоперационного периода. При этом большее количество набранных баллов соответствовало худшему результату лечения и более низкому качеству жизни.
Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием статистической программы «Биостатистика» для Windows 10. Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде: средние значения ± стандартное отклонение (Х ± σ), n - объем выборки (численность группы). Статистическая значимость результатов исследования оценивалась с учетом характера признака и типа распределения. Для сравнения средних величин применяли однофакторный дисперсный анализ с использованием критерия Ньюмена-Кейлса. Достоверными считали различия при Р< 0,05.
Результаты. Мы не отметили каких-либо серьезных интраоперационных осложнений. Средняя продолжительность операции составила 112,6±5,8 мин., средний объем кровопотери составил 268,7± 21,3 мл. Гнойно-воспалительные осложнения отмечены у 3 (17,6%) пациенток. Они были купированы назначенной антибактериальной терапией и не повлияли на анатомические результаты вмешательства. У одной пациентки имелась эрозия, диаметром до 1 см, в области задней стенки влагалища. Однако беспокойство пациентке она не причиняла, и иссечения сетки не потребовалось. Других осложнений, связанных с имплантацией сетки (гранулем, сморщивания сетки, сужения влагалища), не отмечено.
Через 6-12 месяцев при клиническом исследовании и определении положения ведущих точек по системе POP-Q у всех пациенток достигнута 0-I степень проляпса (табл. 1).
Дефекография, проведенная через 12-16 месяцев после операции, показала коррекцию ректоцеле у 15 (88,2%) пациенток, нормализацию уровня расположения промежности у всех пациенток: аноректальная зона располагалась в покое в среднем на уровне - 2,6±0,3 см от лобково-копчиковой линии, до операции -3,9±0,4 см (Р=0,014); при натуживании -5,7±0,5 см, до операции -7,9±0,6 см (Р=0,008). Симптом обструктивной дефекации исчез у 14 (82,4%) пациенток. Также была отмечена нормализация конфигурации аноректальной зоны: аноректальный угол уменьшился со 136,7±5,4º до 115,5±6,5º в покое (Р=0,017) и со 171,1±5,3º до 152,7±4,8º при натуживании (Р=0,015).
Таблица 1
Сравнение положения точек системы POP-Q до и через 6-12 месяцев после хирургического лечения у пациенток исследуемой группы (n=17)
|
Определяемые точки по POP-Q |
До операции, М±m см |
После операции, М±m см |
Достоверность различий, p |
|
Аа Ba Aр Вр С TVL |
+2,8±0,5 +3,6±0,7 +4,1±0,5 + 4,7±0,9 +3,1±0,6 5,5±0,9 |
- 2,7±0,6 - 3,2±0,5 - 3,5±0,4 -3,7±0,6 -7,2±0,9 8,5±1,1 |
Р=0,000 Р=0,000 Р=0,000 Р=0,000 Р=0,000 Р=0,042 |
P - достоверность различий рассчитана по критерию Ньюмена-Кейлса.
У всех пациенток отмечено уменьшение оставшегося в кишке бария после опорожнения от 22,2±1,6% перед операцией до 15,3±0,9% после операции (Р=0,000) и увеличение скорости эвакуации от 17,6±1,3 г/сек перед операцией до 7,8±0,8 г/сек после операции (Р=0,000) (табл. 2).
Данные дефекографии коррелировали с данным теста с выталкиванием баллона: 13 (76,5%) из 17 пациенток удалось вытолкнуть баллон объемом 150 мл без значительного натуживания. До операции вытолкнуть баллон не смогла ни одна пациентка (Р=0,000).
Таблица 2
Результаты дефекографии у пациенток до операции и через 12-16 месяцев после операции (n=17)
|
Исследуемые показатели |
До операции |
После операции |
Достоверность различий |
|
Положение промежности относительно лонно-копчиковой линии (см): - в покое - при натуживании Задний аноректальный угол (град.): - в покое - при натуживании Скорость эвакуации (г/сек) Количество оставшегося после эвакуации бария (%) |
- 3,9±0,4 - 7,9±0,6
136,7±5,4º 171,1±5,3º 17,6±1,3
22,2±1,6 |
- 2,6±0,3 -5,7±0,5
115,5±6,5º 152,7±4,8º 7,8±0,8
15,3±0,9 |
Р=0,014 Р=0,008
Р=0,017 Р=0,015 Р=0,000
Р=0,000 |
Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.
Функциональные результаты свидетельствовали о нормализации акта дефекации: уменьшился объем, определяющий первое ощущение к позыву на дефекацию, с 32,9±1,7 мл перед операцией до 26,2±1,3 мл после операции (Р=0,004); объем, вызывающий позыв на дефекацию, уменьшился с 85,3±2,2 мл перед операцией до 76,2±1,8 мл после операции (Р=0,004). Результаты аноректального функционального исследования также показали частичную нормализацию остаточного внутрипросветного давления с 13,1±2,5 до 17,4±3,1 мм рт. ст. (Р=0,228), амплитуды и длительности аноректального ингибиторного рефлекса. Его амплитуда составила 27,7±2,3 мм рт. ст. до операции и 23,4±3,2 мм рт. ст. после операции (Р=0,283). Длительность аноректального ингибиторного рефлекса составила 17,2±3,1 сек перед операцией и 6,7±1,7 сек после операции (Р=0,006).
Отмечено постепенное улучшение функции держания, что подтверждено объективными данными аноректальной манометрии. Так, давление в области наружного сфинктера составляло 27,7±3,2 мм рт. ст. перед операцией и 34,3±2,4 мм рт. ст. после операции (р=0,109); а в области внутреннего сфинктера 32,2±0,6 мм рт. ст. перед операцией и 48,6±2,9 мм рт. ст. после операции (р=0,019).
Также было зарегистрировано сокращение периода латентности срамного нерва с 3,2±0,4 мсек перед операцией до 2,6±0,3 мсек после операции (р=0,325), что мы связываем с прекращением его перерастяжения в результате нормализации уровня расположения промежности (табл. 3).
Таблица 3
Функциональные результаты хирургического лечения тазового проляпса у пациенток по данным аноректальных тестов до и через 6-12 месяцев после операции, определяемых на установке Poligraf ID (n=17)
|
Изучаемые показатели |
Перед операцией |
После операции |
Достоверность различий |
|
Рецептивная функция: - первое ощущение, вызывающее позыв на дефекацию (мл) - объем, вызывающий позыв на дефекацию (мл) Аноректальная манометрия: - давление в области наружного сфинктера (мм Hg) - давление в области внутреннего сфинктера (мм Hg) - остаточное внутрипросветное давление (мм Hg) - амплитуда ректоанального ингибиторного рефлекса (мм Hg) - длительность ректоанального ингибиторного рефлекса (сек) Латентность срамного нерва (мсек) |
32,9±1,7
85,3±2,2
27,7±3,2
32,2±6,0
13,1±2,5
27,7±2,3
17,2±3,1
3,2±0,4 |
26,2±1,3
76,2±1,9
34,3±2,4
48,6±2,9
17,4±3,1
23,4±3,2
6,7±1,7
2,6±0,3 |
Р=0,004
Р=0,004
Р=0,109
Р=0,019
Р=0,228
Р=0,283
Р=0,006
Р=0,325 |
Р рассчитано по критерию Ньюмена-Кейлса.
В указанные сроки наблюдения стрессовое недержание мочи I степени сохранялось у 2 из 8 пациенток, у которых до операции имелась III стадия инконтиненции. В послеоперационном периоде недержание мочи I-II возникло у 3 континентных пациенток, несмотря на произведенную в целях профилактики недержания мочи кольпосуспензию по Burch. В дальнейшем двоим из них произведен слинг средней трети уретры по методике TVT-O c положительным результатом.
При заполнении опросника по качеству жизни до операции все пациентки набрали высокий балл, соответственно выраженности симптомов заболевания, который составил в среднем 109,5±9,6, что соответствовало низкому качеству жизни. Через 6-12 месяцев все пациентки были удовлетворены результатами лечения и отметили значительное улучшение качества жизни. Количество набранных по опроснику баллов резко снизилось и составило в среднем 26,5±5,3 (Р=0,000).
Обсуждение. В настоящее время во всем мире отмечается увеличение частоты хирургических вмешательств по поводу опущения органов малого таза и тазового дна – тазового проляпса. До 12,5% женщин имеют риск подвергнуться хирургическому вмешательству по поводу опущения тазовых органов в течение жизни [8]. Тем не менее остается еще много нерешенных вопросов относительно сроков их выполнения и показаний. Несмотря на значительный опыт лечения данной патологии, очень трудно в каждом конкретном случае выбрать оптимальный способ лечения. При тазовом проляпсе имеют место различные расстройства функций тазовых органов: мочеиспускания, дефекации, держания кишечного содержимого, сексуальной. Поэтому степень восстановления всех их должна учитываться при оценке результатов оперативного лечения наряду с восстановлением анатомических взаимоотношений [9].
В настоящее время не существует единого мнения по поводу критериев хороших и неудовлетворительных анатомических результатов хирургического лечения тазового проляпса, особенно при отсутствии симптоматики. Наверное, неправильно было бы стремиться к достижению у всех пациенток стадии 0, так как ее не бывает у всех женщин, рожавших естественным путем. С другой стороны, до сих пор необъяснимо частое несоответствие между анатомической выраженностью проляпса и функциональными нарушениями, особенно запорами. Тем не менее большинство пациенток надеется на решение этих проблем хирургическим путем [10; 11].
И, конечно, к отрицательным результатам относится проляпс denovo в той области тазового дна, где оно не укреплялось при хирургическом вмешательстве, а после него возникло компенсаторно. Чаще всего это появление стрессового недержания мочи после любого типа вмешательства. Так, после сакрокольпопексии риск развития недержания мочи составляет 44% и может быть снижен путем дополнительной кольпосуспензии по Берчу или другими антистрессовыми методиками. В настоящее время большей популярностью пользуются слинговые методики с использованием синтетических лент. Они сокращают продолжительность вмешательства, но имеют свои специфические осложнения. Однако невозможно предсказать заранее, возникнет ли у каждой конкретной пациентки недержание мочи после сакрокольпоректопексии, и выставить показания к антистрессовой операции [12; 13].
Тазовый проляпс негативно влияет на половую функцию. У большинства женщин барьером для половой жизни является выпадение матки и влагалища. После операции по коррекции проляпса, дополненной антистрессовыми методиками, 30-40% женщин отмечали неприятные симптомы во время полового акта [14].
Наличие дефектов поддерживающих структур в различных отделах тазового дна и их сочетаний требует комплексного подхода к решению проблемы. Очевидно, что дефекты в области заднего сегмента дестабилизируют средний и передний сегмент, и наоборот [15]. Большинство хирургов в настоящее время считают, что сакрокольпоректопексия является одним из самых надежных методов хирургического лечения тазового проляпса. При этом органы малого таза фиксируются в наиболее близком к нормальной анатомии положении. Использование синтетических материалов еще более повышает надежность этого метода [16]. Многие исследователи связывают опущение тазовых органов с наследственной слабостью соединительной ткани, что является фактором, обосновывающим использование при хирургическом лечении синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна [14].
Заключение. Использованная нами методика сакрокольпоректопексии с дополнительным укреплением задней полуокружности прямой кишки показала хорошие анатомические и функциональные результаты при хирургическом лечении комбинированных форм тазового проляпса. У пациенток данной группы улучшилась функция опорожнения и функция держания. Дополнительно произведенная кольпосуспензия по Burch позволила избавить большинство пациенток от недержания мочи при напряжении и предотвратить манифестацию скрытых форм после коррекции проляпса влагалища. Одномоментно произведенная коррекция проляпса нескольких зон тазового дна избавила пациенток от повторных вмешательств по поводу одной и той же патологии. Все пациентки были удовлетворены результатами операции и улучшением качества жизни.