Послеродовые кровотечения (ПРК) осложняет 2-11% родов, сохраняют за собой риски материнской заболеваемости и смертности [1; 2]. Акушерские кровотечения отличаются внезапностью и потенциальной массивностью, зачастую требуют ургентного родоразрешения в интересах плода в условиях нестабильной гемодинамики матери. ПРК признано «наиглавнейшим материнским киллером» [3], и 1/2 фатальных кровотечений обусловлены катастрофическим снижением сократительной способности миометрия в послеродовом периоде [4]. Массивная кровопотеря, едва не приведшая к гибели женщины (near miss), составляет 55,8% ПРК в Южной Африке, 49,5% в Западной Африке, 22% в Канаде, 55,7% в Великобритании [2]. Известно, что массивная кровопотеря ассоциирована с высоким риском развития ДВС-синдрома. В клинической практике непрерывно обновляются и внедряются клинические рекомендации, руководства и протоколы по профилактике послеродового кровотечения [5-7]. Тем не менее до настоящих дней отсутствуют сведения о наличии отличий в структуре послеродовых кровотечений в зависимости от срока гестации, что послужило целью для настоящего исследования.
Цель настоящего исследования: провести анализ основных гестационно обусловленных причин послеродового кровотечения у женщин.
Материалы и методы. На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ «ГБ № 2» города Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование, основанное на изучении 17656 родов за период 2012–2017 гг. Проанализировано 17656 родов. Распределение женщин в зависимости от срока гестации и объема кровопотери представлено на схеме.
Схема. Распределение женщин, включенных в исследование, в зависимости от срока гестации и объема кровопотери
Примечание: ОМК – острая массивная кровопотеря.
Использовались пакеты математического и статистического анализа данных (компьютерные программы Statistica v12.0, Microsoft Excel 2013). Определялись параметры: n - число женщин; М – среднее значение, Me – медиана; m – стандартная ошибка среднего; SD – стандартное отклонение; достоверность различия (F, p), минимальные (Minimum) и максимальные (Maximum) значения; коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и линейной корреляции Пирсона (r).
Результаты. За период 2013-2017 годы в ПЦ число родов составило 42105, 8460,6±180,68 родов в год, 7,17% (n=3020) из которых были преждевременными. Число родов с кровотечением составило 3909 (9,28%), из них при недоношенной беременности 1118 (2,66% от общего числа родов и 37% от преждевременных родов). Число родов с ОМК составило 430, что составило 1,02% от общего числа родов, 11% от числа родов с кровотечением. Число родов с ОМК при недоношенной беременности составило 123, что составило 0,29% от общего числа родов, 4,04% от числа преждевременных родов, 3,15% от числа родов с кровотечением, 11% от числа преждевременных родов с кровотечением, 28,6% от числа всех родов с ОМК. Доля родов с острой массивной кровопотерей составила в сроке беременности 22-27 недель 0,4%, в 28-33 недели 1,7%, в 34-36 недель 2%.
При оценке корреляционных связей между сроком беременности и объемом кровопотери у всех женщин, было установлено отсутствие значимости коэффициента линейной корреляции, r=-0,01 (p<0,05). Только для женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК была установлена прямая умеренная связь, r=0,5 (p<0,05), и для женщин с доношенным сроком беременности с ОМК – обратная умеренная связь, r=-0,41 (p<0,05).
При оценке значимой ранговой корреляции (при p<0,05) для всех женщин была установлена значимая связь между наличием родов в анамнезе (r=-0,155611), числом беременностей в анамнезе (r=0,166444), возрастом женщины (r=0,213974), окружностью живота беременной (r=0,220461), суммарным весом плодов при многоплодии (r=0,395723), количеством рубцов на матке (r=0,419381), родоразрешением путем операции кесарева сечения (r=0,473492), весом плода (r=0,475321).
Для женщин с преждевременными родами с ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для возраста менархе (r=-0,468155), числа причин кровотечения на 1 женщину (r=0,321665), веса женщины (r=0,375095), количества рубцов на матке (r=0,480066), родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,555954). Для женщин с преждевременными родами с кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для интервала между менструациями (r=0,465590), числом в анамнезе беременностей (r=-0,404168) и родов (r=-0,474454). Для женщин с доношенной беременностью с ОМК значимый коэффициент ранговой корреляции (при p<0,05) был установлен только для родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,372815). Для женщин с доношенной беременностью и кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были значимыми для числа беременностей (r=-0,592265), абортов (r=-0,682651), родов (r=-0,564754) в анамнезе, и, что примечательно, они отражали обратную связь.
При анализе различных характеристик женщин как потенциальных факторов прогноза ПРК (табл. 1) оказалось, что возраст женщин с доношенным сроком беременности и кровотечением без ОМК был достоверно меньше, чем у женщин с преждевременными родами и ОМК (p=0,004), с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,005). Окружность живота у женщин с доношенным сроком беременности и ОМК была наибольшей и достоверно превышала аналогичный показатель не только у женщин с преждевременными родами с ОМК (p=0,000056), с кровотечением без ОМК (p=0,000008) и без кровотечения (p=0,000135), но и у женщин с доношенным сроком беременности с кровотечением без ОМК (p=0,0014) и без кровотечения (p=0,000254).
Таблица 1
Потенциальные факторы прогноза послеродового кровотечения. Описательная статистика (M±m (Me, Minimum-Maximum))
|
Параметр |
Все |
Роды с кровотечением |
Роды без кровотечения |
||||
|
ПР |
ДБ |
ПР |
ДБ |
||||
|
Крово-течение без ОМК |
ОМК |
Крово- течение без ОМК |
ОМК |
||||
|
Возраст женщины |
30,91±0,45 (31, 18-46) |
33,28±1,1 (34, 24-46) |
32,57±0,79 (33, 22-41) |
27,9±1,52 (27, 19-40) |
30,35±1,01 (31,5, 18-41) |
31±1,24 (30,22-43) |
27,86±0,83 (28,20-35) |
|
Срок беременности |
35,08±0,37 (36, 22-41) |
28,66±0,88 (28, 22-36) |
32,96±0,43 (34, 25-36) |
38,95±0,26 (39, 37-41) |
38,82±0,35 (39, 37-41) |
34,04±0,57 (35,26-36) |
39,73±0,22 (39,5, 38-41) |
|
Окружность живота женщины |
99,22±0,84 (98, 75-137) |
95,39±1,84 (96,5, 75-116) |
97,98±1,56 (95, 86-128) |
99,67±1,43 (98,5, 90-110) |
108±2,03 (108, 95-137) |
95,64±2,52 (93,80-130) |
98,14±1,75 (97,86-124) |
|
ИАЖ |
11,21±0,45 (2-25) |
9,15±1,12 (10, 2-21) |
12,72±0, 91 (12, 2-25) |
9,63±1, 37 (9, 3-25) |
11,76±0, 83 (11, 4,5-24) |
11,95±1,26 (12,3-24) |
10,54±1,22 (10, 2-25) |
|
Вес плода |
1827,1±122,58 (1800, 400-4980) |
1288,64±173,48 (985, 400-2900) |
2138,84±144,16 (2130, 475-3180) |
3437,9±149,8 (3620, 2060-4270) |
3655,94±92,51 (3720, 2570-4800) |
2220,14±149,81 (2480, 870-3200) |
3426,36±110,74 (3495, 2380-4220) |
|
Суммарный вес плодов при многоплодной беременности |
3260,82±96,06 (3470, 620-6720) |
2230,7±620,66 (1280, 620-4970) |
4988±524,49 (5190, 3830-6720) |
3505,79±131,46(3600, 2075-4380) |
3642,73±90,81 (3680, 2570-4800) |
2197,76±154,82 (2490, 870-320) |
3426,364±110,74 (3495, 2380-4220) |
|
Число причин кровотечений на одну женщину |
1,263±0,08 (1,1-4) |
1,41±0,12 (1, 1-3) |
2,23±0,13 (2, 1-4) |
1,05±0,09 (1, 1-2) |
1,59±0,14 (1, 1-3) |
нет |
нет |
|
Объем кровопотери, мл |
1126,59±94,61 (725, 200-8000) |
607,24±26,17 (550, 500-950) |
2171,59±266,11 (1450, 1000-8000) |
623±29,2 (600, 500-950) |
1603±147,85 (1300, 1000-5000) |
339,57±26,57 (250, 200-600) |
259,09±6,27 (250, 250-350) |
|
Объем кровопотери мл/кг |
14,94±1,27 (10,05, 1,8-112,0) |
8,5±0,4 (8,3, 5,4-12,2) |
28,96±3,68 (20,6, 11-112) |
8,81±0,49 (9, 5-15) |
19,99±1,97 (15,1, 10-59,5) |
4,79±0,4 (4,1, 1,8-8,5) |
3,65±0,12 (3,65, 2,6-4,5) |
Примечание: ДБ – доношенная беременность; ИАЖ – индекс амниотической жидкости; ОМК – острая массивная кровопотеря; ПР – преждевременные роды.
Индекс амниотической жидкости оказался наибольшим у женщин с преждевременными родами и ОМК, достоверно превышал аналогичный показатель только у женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,016722). Объем кровопотери зависел не только от причины кровотечения, но и от срока гестации (табл. 2).
Таблица 2
Объем кровопотери в зависимости от срока гестации
|
Группа |
Причины кровотечения |
Объем кровопотери (мл/кг) |
||||||||
|
Предлежание плаценты |
ПОНР |
Дефект последа |
АИП |
Гипотоническое кровотечение |
M |
SD |
m |
Minimum |
Maximum |
|
|
ОМК, ПР |
+ |
+ |
61,82 |
41,52 |
14,68 |
18,30 |
112,0 |
|||
|
+ |
27,0 |
10,77 |
2,99 |
14,20 |
44,8 |
|||||
|
+ |
18,13 |
6,37 |
1,84 |
11,1 |
28,9 |
|||||
|
+ |
16,7 |
16,7 |
16,7 |
|||||||
|
+ |
19,44 |
8,24 |
2,61 |
14,0 |
40,0 |
|||||
|
Кровотечение без ОМК, ПР |
+ |
11,6 |
11,6 |
11,6 |
||||||
|
+ |
9,27 |
2,21 |
0,64 |
5,6 |
12,2 |
|||||
|
+ |
8, |
1,94 |
0,54 |
5,4 |
11,9 |
|||||
|
+ |
6,65 |
1,20 |
0,85 |
5,8 |
7,5 |
|||||
|
+ |
+ |
7,8 |
7,8 |
7,8 |
||||||
|
ОМК, ДБ |
+ |
+ |
53,7 |
8,20 |
5,8 |
47,9 |
59,5 |
|||
|
+ |
16,33 |
3,22 |
1,86 |
14,0 |
20,0 |
|||||
|
+ |
16,54 |
5,72 |
1,171 |
10,0 |
29,10 |
|||||
|
+ |
26,58 |
12,49 |
6,26 |
14,80 |
42,50 |
|||||
|
Кровотечение без ОМК, ДБ |
+ |
9,17 |
2,05 |
0,53 |
6,30 |
15,0 |
||||
|
+ |
7,75 |
2,33 |
1,65 |
6,1 |
9,4 |
|||||
|
+ |
9,2 |
9,2 |
9,2 |
|||||||
|
+ |
+ |
5,1 |
5,1 |
5,1 |
||||||
Примечание: АИП – аномалии инвазии плаценты; ДБ – доношенная беременность; ОМК – острая массивная кровопотеря; ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; ПР – преждевременные роды; + - выявлено.
Таким образом, однозначного тренда во взаимосвязи срока беременности и объема кровопотери при ПРК установить не представилось возможным, что подтвердило многофакторность его этиопатогенеза и невозможность гарантированного прогнозирования и соответствующей профилактики. Согласно полученным данным, основной причиной ОМК в сроке беременности 22-27 недель явилось предлежание плаценты с аномалией инвазии, что требовало запланированного родоразрешения путем операции кесарева сечения, было сопряжено с интраоперационной массивной кровопотерей, необходимостью применения аппаратной реинфузии аутокрови.
Основными причинами ОМК в сроке беременности 28-33 недели явились предлежание плаценты с аномалией ее инвазии и гипотоническое кровотечение. Срок впервые диагностирования предлежания плаценты составил 15,8±0,4 недели. Основными причинами острой массивной кровопотери в сроке беременности 34-36 недель были гипотоническое кровотечение, травмы мягких тканей родовых путей; предлежание плаценты с аномалией инвазии в 11%; срок беременности при впервые диагностированном предлежании плаценты – 13,3±0.3 недели беременности. При гипотоническом кровотечении применялась управляемая баллонная тампонада матки. Экспульсия баллона происходила через 48,6±24,7 мин. 58% женщинам потребовалось неоднократное введение (комбинация) утеротоников (окситоцина, карбетоцина). В 16% случаев интраоперационно потребовалось применение компрессионных швов на матку.
На основании проведенного анализа с оценкой наиболее значимых предикторов гестационно обусловленных причин кровотечения с различным объемом кровопотери получены следующие данные (табл. 3). Фактором достоверного прогноза острой массивной кровопотери при преждевременных родах являются аномалии инвазии плаценты (р<0,001) и предлежание плаценты (р<0,01), при доношенном сроке беременности - аномалии инвазии плаценты (р<0,001).
Таблица 3
Предикторы гестационно обусловленных причин кровотечения с различным объемом кровопотери
|
Предиктор |
F-критерий |
Р-значение |
|
Преждевременные роды + ОМК |
||
|
Аномалии инвазии плаценты |
29,35083 |
0,000003 |
|
Предлежание плаценты |
10,50240 |
0,003 |
|
Преждевременные роды + кровотечение без ОМК |
||
|
Предлежание плаценты |
2,210829 |
0,148631 |
| Гипотоническое кровотечение в родах |
1,960712 |
0,172824 |
| Дефект последа |
1,737593 |
0,198518 |
|
Доношенная беременность + ОМК |
||
|
Аномалии инвазии плаценты |
45,16356 |
0,000000 |
|
Доношенная беременность + кровотечение без ОМК |
||
|
Гипотоническое кровотечение |
3,308138 |
0,086598 |
| Дефект последа |
1,368777 |
0,258164 |
| Разрывы мягких тканей родовых путей |
1,076084 |
0,314106 |
Заключение. Послеродовое кровотечение сохраняет риски угрожающих последствий для здоровья и жизни женщин, не всегда прогнозируемо и, соответственно, управляемо. Анализ структуры острой массивной кровопотери, продемонстрированный в настоящем исследовании, подтвердил вероятную непредотвратимость такого осложнения родов, как ПРК. Несмотря на внедрение самых современных мер по профилактике кровотечения, объём кровопотери может достигать 112,0 мл/кг. Вероятно, физиологическая незрелость систем организма, обеспечивающих роды при недоношенной беременности, объясняет наибольшую кровопотерю (с расчетом на массу тела) у женщин с преждевременными родами и ОМК - 28,96±3,68 мл/кг. Таким образом, меры профилактики ПРК должны быть внедрены в лечебных учреждениях всех уровней. Наличие предлежания плаценты или аномалий ее инвазии, независимо от срока беременности, требует наблюдения женщины с возможностью немедленной маршрутизации для родоразрешения в медицинское учреждение соответствующего уровня.