Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Новикова В.А. 1 Каменских Г.В. 2, 1 Авакимян А.А. 2 Хорольский В.А. 2 Чернобай Е.Г. 2

---

1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России»

2 Краевая клиническая больница, перинатальный центр

Послеродовое кровотечение сохраняет риски угрожающих последствий для здоровья и жизни женщин, не всегда прогнозируемо и, соответственно, управляемо. Проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование. Представлен анализ 17656 родов, основанный на расчёте линейной и ранговой корреляции между гестационно обусловленными параметрами, определяющими структуру причин послеродовых кровотечений. Фактором достоверного прогноза острой массивной кровопотери при преждевременных родах являются аномалии инвазии плаценты (р0,001) и предлежание плаценты (р0,01), при доношенном сроке беременности - аномалии инвазии плаценты (р0,001). Основными причинами острой массивной кровопотери в сроке беременности 28-33 недель являются предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 14% и гипотоническое кровотечение; срок впервые диагностирования предлежания плаценты составил 15,8±0,4 недели; в сроке беременности 34-36 недель - гипотоническое кровотечение, травмы мягких тканей родовых путей; предлежание плаценты с аномалией ее инвазии в 11%; срок беременности при впервые диагностированном предлежании плаценты – 13,3±0,3 недели беременности. Обоснована невозможность гарантированной профилактики острой массивной кровопотери, несмотря на внедрение самых современных мер, и объём кровопотери может достигать 112,0 мл/кг. Физиологическая незрелость систем организма, обеспечивающих роды при недоношенной беременности, объясняет наибольшую кровопотерю с расчетом на массу тела (28,96±3,68 мл/кг) у женщин с преждевременными родами и ОМК. Наличие предлежания плаценты или аномалий ее инвазии, независимо от срока беременности, требует наблюдения женщины с возможностью немедленной маршрутизации для родоразрешения в медицинское учреждение соответствующего уровня.

Статья в формате PDF

166 KB

акушерское кровотечение

послеродовое кровотечение

острая массивная кровопотеря

преждевременные роды

гестационно обусловленные риски

1. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. - 4-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 1024 с.

2. Lombaard H., Pattinson Robert C. Common errors and remedies in managing postpartum haemorrhage // Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. – 2009. - № 23 (3). – Р. 317–326.

3. Armbruster D. Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative. Tackling the Biggest Maternal Killer: How the Prevention of Postpartum Hemorrhage Initiative Strengthened Efforts Around the World. - Washington, 2009. – 20 р.

4. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГОЭТАР – Медиа, 2014. – 1200 с.

5. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.ncagip.ru/upload/obrazovanie/akusherskiekrovotecheniya.pdf (дата обращения: 12.01.2018).

6. Mavrides E., Allard S., Chandraharan E. et al. On behalf of the Royal College of Obstetrici ans and Gyna ecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage // BJOG. – 2016. - № 124. - Р.e106–e149.

7. Loic Sentilhesa, Christophe Vayssiereb, Catherine Deneux-Tharauxd et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2016. - № 198. - Р. 12–21.

Послеродовые кровотечения (ПРК) осложняет 2-11% родов, сохраняют за собой риски материнской заболеваемости и смертности [1; 2]. Акушерские кровотечения отличаются внезапностью и потенциальной массивностью, зачастую требуют ургентного родоразрешения в интересах плода в условиях нестабильной гемодинамики матери. ПРК признано «наиглавнейшим материнским киллером» [3], и 1/2 фатальных кровотечений обусловлены катастрофическим снижением сократительной способности миометрия в послеродовом периоде [4]. Массивная кровопотеря, едва не приведшая к гибели женщины (near miss), составляет 55,8% ПРК в Южной Африке, 49,5% в Западной Африке, 22% в Канаде, 55,7% в Великобритании [2]. Известно, что массивная кровопотеря ассоциирована с высоким риском развития ДВС-синдрома. В клинической практике непрерывно обновляются и внедряются клинические рекомендации, руководства и протоколы по профилактике послеродового кровотечения [5-7]. Тем не менее до настоящих дней отсутствуют сведения о наличии отличий в структуре послеродовых кровотечений в зависимости от срока гестации, что послужило целью для настоящего исследования.

Цель настоящего исследования: провести анализ основных гестационно обусловленных причин послеродового кровотечения у женщин.

Материалы и методы. На клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ «ГБ № 2» горо­да Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое внутрибольничное научно-аналитическое исследование, основанное на изучении 17656 родов за период 2012–2017 гг. Проанализировано 17656 родов. Распределение женщин в зависимости от срока гестации и объема кровопотери представлено на схеме.

Схема. Распределение женщин, включенных в исследование, в зависимости от срока гестации и объема кровопотери

Примечание: ОМК – острая массивная кровопотеря.

Использовались пакеты математического и статистического анализа данных (компьютерные программы Statistica v12.0, Microsoft Excel 2013). Определялись параметры: n - число женщин; М – среднее значение, Me – медиана; m – стандартная ошибка среднего; SD – стандартное отклонение; достоверность различия (F, p), минимальные (Minimum) и максимальные (Maximum) значения; коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и линейной корреляции Пирсона (r).

Результаты. За период 2013-2017 годы в ПЦ число родов составило 42105, 8460,6±180,68 родов в год, 7,17% (n=3020) из которых были преждевременными. Число родов с кровотечением составило 3909 (9,28%), из них при недоношенной беременности 1118 (2,66% от общего числа родов и 37% от преждевременных родов). Число родов с ОМК составило 430, что составило 1,02% от общего числа родов, 11% от числа родов с кровотечением. Число родов с ОМК при недоношенной беременности составило 123, что составило 0,29% от общего числа родов, 4,04% от числа преждевременных родов, 3,15% от числа родов с кровотечением, 11% от числа преждевременных родов с кровотечением, 28,6% от числа всех родов с ОМК. Доля родов с острой массивной кровопотерей составила в сроке беременности 22-27 недель 0,4%, в 28-33 недели 1,7%, в 34-36 недель 2%.

При оценке корреляционных связей между сроком беременности и объемом кровопотери у всех женщин, было установлено отсутствие значимости коэффициента линейной корреляции, r=-0,01 (p<0,05). Только для женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК была установлена прямая умеренная связь, r=0,5 (p<0,05), и для женщин с доношенным сроком беременности с ОМК – обратная умеренная связь, r=-0,41 (p<0,05).

При оценке значимой ранговой корреляции (при p<0,05) для всех женщин была установлена значимая связь между наличием родов в анамнезе (r=-0,155611), числом беременностей в анамнезе (r=0,166444), возрастом женщины (r=0,213974), окружностью живота беременной (r=0,220461), суммарным весом плодов при многоплодии (r=0,395723), количеством рубцов на матке (r=0,419381), родоразрешением путем операции кесарева сечения (r=0,473492), весом плода (r=0,475321).

Для женщин с преждевременными родами с ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для возраста менархе (r=-0,468155), числа причин кровотечения на 1 женщину (r=0,321665), веса женщины (r=0,375095), количества рубцов на матке (r=0,480066), родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,555954). Для женщин с преждевременными родами с кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были рассчитаны для интервала между менструациями (r=0,465590), числом в анамнезе беременностей (r=-0,404168) и родов (r=-0,474454). Для женщин с доношенной беременностью с ОМК значимый коэффициент ранговой корреляции (при p<0,05) был установлен только для родоразрешения путем операции кесарева сечения (r=0,372815). Для женщин с доношенной беременностью и кровотечением без ОМК значимые коэффициенты ранговой корреляции (при p<0,05) были значимыми для числа беременностей (r=-0,592265), абортов (r=-0,682651), родов (r=-0,564754) в анамнезе, и, что примечательно, они отражали обратную связь.

При анализе различных характеристик женщин как потенциальных факторов прогноза ПРК (табл. 1) оказалось, что возраст женщин с доношенным сроком беременности и кровотечением без ОМК был достоверно меньше, чем у женщин с преждевременными родами и ОМК (p=0,004), с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,005). Окружность живота у женщин с доношенным сроком беременности и ОМК была наибольшей и достоверно превышала аналогичный показатель не только у женщин с преждевременными родами с ОМК (p=0,000056), с кровотечением без ОМК (p=0,000008) и без кровотечения (p=0,000135), но и у женщин с доношенным сроком беременности с кровотечением без ОМК (p=0,0014) и без кровотечения (p=0,000254).

Таблица 1

Индекс амниотической жидкости оказался наибольшим у женщин с преждевременными родами и ОМК, достоверно превышал аналогичный показатель только у женщин с преждевременными родами и кровотечением без ОМК (p=0,016722). Объем кровопотери зависел не только от причины кровотечения, но и от срока гестации (табл. 2).

Библиографическая ссылка