Данные статистики показывают, что рак легкого является одним из самых распространенных онкологических заболеваний, и частота его продолжает расти [1-3].
Хирургическое лечение этой патологии продолжает оставаться основным, оно включает резекционные методы, такие как пневмонэктомия, лоб- или билобэктомия [4-6]. Радикальное хирургическое лечение имеет негативные стороны: высокая травматичность, трофические и репаративные расстройства, гнойно-воспалительные осложнения достигают 30 % и дают летальность до 9 % [7-9]. Бронхиальные свищи – самые грозные осложнения радикального лечения рака легкого [7, 10, 11]. Во многих хирургических клиниках мира, специализирующихся на лечении больных раком легкого, данное осложнение после пневмонэктомий достигает 12 % [1-3], а послеоперационная летальность – 50 % и выше [7-9]. Из-за образования бронхиального свища через культю бронха циркулирует воздух, что способствует ухудшению общего состояния больных из-за развития дыхательной недостаточности и эндотоксикоза [8, 9, 11].
Хирурги, которые исследовали данное осложнение, считают основными этиологическими факторами образования бронхиальных свищей ухудшение репарации на фоне злокачественных новообразований, операционную травматичность удаления лимфатических коллекторов, нарушение кровоснабжения культи бронха [2, 4, 5]. Для снижения риска образования бронхиальных свищей после пневмонэктомий предлагаются различные методики укрепления культи бронха, которые на протяжении многих лет оптимизируются, что свидетельствует об актуальности и нерешенности данной проблемы [6-8].
Некоторые хирурги применяют для закрытия культи бронха перикард, что значительно уменьшает риск возникновения бронхиальных свищей после пульмонэктомии [5].
В литературных источниках имеются сообщения, что предпочтения в хирургических пособиях лечения рака легкого нужно отдавать резекционным методам сосудов и бронхов, в результате которых снижается частота осложнений, летальность, смертность, повышается выживаемость. Оперативное пособие циркулярной резекции может включать изолированно резекцию бронха или сочетать резекцию бронха и легочной артерии [1-3].
По данным зарубежных и отечественных клиник, летальность при циркулярной резекции не превышает 4 %. В структуре резекций легких у больных злокачественными новообразованиями легких количество выполненных лобэктомий достигает 70 %, летальность – 3 % [1, 2, 9].
Радикальные хирургические вмешательства у больных раком легкого с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией остаются предметом дискуссии [7-9].
В представленных нами источниках литературы результаты исследований показывают, что онкологические заболевания легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) наблюдаются у 28 % больных. Данные сообщения, как правило, носят описательный характер, алгоритма тактических действий по выполнению оперативных пособий на сердце и легком не представляют [1, 2, 11].
В настоящее время совершенствование хирургического и консервативного лечения больных злокачественными новообразованиями легких сохраняет свою актуальность.
Целью нашего исследования явилось сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных раком легкого I-III стадии.
Материалы и методы исследования
Мы провели проспективное и ретроспективное исследование 236 пациентов с немелкоклеточным раком легких I-III стадии за период с 2010 по 2017 год. Первоначальный выбор сделан из 310 больных.
Индикаторами включения в работу были: возраст больных от 39 лет и старше, оба пола, рак легких I-III стадии, радикальное хирургическое лечение (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия).
Пациенты в возрасте менее 39 лет, с неоперабельным раком легких, острыми нарушениями мозгового кровообращения и острой сердечно-сосудистой недостаточностью в анализ не включались.
Все анализируемые нами больные находились на стационарном лечении в Ульяновском областном онкологическом диспансере.
Для достижения цели настоящего исследования были применены клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, гистологический методы исследования. По показаниям выполняли эхокардиографическое исследование.
Исследование больных раком лёгкого в предоперационном периоде включало клинико-инструментальную оценку местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса, а также результаты лабораторного и функционального исследования органов и систем организма. Для этого использовали: рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой); контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов; компьютерную томографию грудной клетки; цитологическое исследование мокроты; бронхологическое исследование; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон; трансторакальную (чрескожную) пункцию при периферической опухоли.
Предоперационная лучевая и/или химиотерапия не проводилась. В зависимости от способа хирургического лечения пациенты были разделены на 3 группы.
В первой группе больных (n=63) применялась только пневмонэктомия, закрытие культи бронха сшивающим аппаратом (УО–40).
Во второй группе больных (n=143) выполняли лоб- или билобэктомию, закрытие культи бронха сшивающим аппаратом (УО–40).
В третьей группе больных (n=30) выполняли лоб- или билобэктомию, закрытие культи бронха сшивающим аппаратом(УО–40)и отдельными П-образными узловыми швами (викрил 3-0) от 4 до 6 узлов.
Всем больным после торакотомии выполняли дренирование плевральной полости двумя дренажами у куполу плевральной полости и в синус.
Во всех трех группах послеоперационное лечение выполнялось по стандарту.
Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение (одобрено Этическим комитетом Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета в соответствии с законодательством РФ и в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г.).
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
Исследуемые пациенты в трех группах были сопоставимы по возрасту (табл. 1) и полу (p<0,05), явно преобладали мужчины (табл. 2).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту (абс., %)
|
Возраст |
Перваягруппа (n=63) |
Вторая группа(n=143) |
Третья группа(n=30) |
|
до 45 лет |
6 (9,5 %) |
10 (7 %) |
2 (6,7 %) |
|
46–60 лет |
39 (61,9 %) |
91 (63,6 %) |
18 (60 %) |
|
61–70 лет |
16 (25,4 %) |
39 (27,3 %) |
9 (30 %) |
|
71 год и старше |
2 (3,2 %) |
3 (2,1 %) |
1 (3,3 %) |
|
Всего: |
63 (100 %) |
143 (100 %) |
30 (100 %) |
Группы сопоставимы (p<0,05).
В каждой из трех групп исследования свыше 60 % больных были представлены лицами трудоспособного возраста, более 30 % составили пациенты пожилого и старческого возраста. Средний возраст больных в группах данного исследования составил 64,9 ± 10,1 года.
Таблица 2
Распределение пациентов по полу (абс., %)
|
Пол |
Первая группа (n=63) |
Вторая группа (n=143) |
Третья группа (n=30) |
|
Мужчины |
60 (95,2 %) |
134 (93,7 %) |
28 (93,3 %) |
|
Женщины |
3 (4,8 %) |
9 (6,3 %) |
2 (6,7 %) |
|
Всего: |
63 (100 %) |
143 (100 %) |
30(100 %) |
Группы сопоставимы (p<0,05).
Рак легкого установлен в I стадии в первой группе пациентов у 14,3 % (9), во второй – у 15,4 % (22), в третьей – у 10 % (3), во II стадии в первой группе пациентов – у 36,5 % (23), во второй – у 37,8 % (54), в третьей – у 40 % (12), в III стадии в первой группе пациентов у 49,2 % (31), во второй – у 46,8 % (67), в третьей – у 50 % (15) (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных раком легкого по стадиям процесса (абс., %)
|
Стадия заболевания |
Первая группа(n=63) |
Вторая группа (n=143) |
Третья группа (n=30) |
|
I стадия |
9(14,3 %) |
22(15,4 %) |
3(10 %) |
|
II стадию |
23(36,5 %) |
54(37,8 %) |
12(40 %) |
|
III стадию |
31(49,2 %) |
67(46,8 %) |
15(50 %) |
|
Всего: |
63 (100 %) |
143 (100 %) |
30(100 %) |
Группы сопоставимы (p<0,05).
Периферический и центральный рак легкого у больных по группам выявлены соответственно, в первой – у 23 человек (36,5 %) и 40 человек (63,5 %), во второй – у 50 человек (35 %) и 93 человек (65 %), в третьей – у 12 человек (40 %) и 18 человек (60 %), по данному критерию сопоставимы (p<0,05).
В нашем исследовании больных злокачественным новообразованием легкого гистологические данные в группах пациентов показали следующие результаты: в 1-ой – аденокарцинома у 50 человек (79,4 %), плоскоклеточный рак – у 13 человек (20,6 %), во 2-ой – аденокарцинома у 111 человек (77,6 %), плоскоклеточный рак у 32 человек (22,4 %), в 3-ей группе – аденокарцинома у 23 человек (76,7 %), плоскоклеточный рак – у 7 человек (23,3 %)(p<0,05).
В трех группах исследуемых пациентов основное заболевание рак легкого было отягощено: в первой группе у 20 (31,7 %) артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) – 19 (30,2 %), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – 31 (49,2 %), заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК II-III стадии) – 11 (17,5 %), сочетание сопутствующей патологии у 25 (39,7 %) больных; во второй группе у 46 (32,2 %) артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) – 44 (30,8 %), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – 76 (53,1 %), заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК II-III стадии) – 26 (18,2 %), сочетание сопутствующей патологии у 57 (39,9 %) больных; в третьей группе у 10 (33,3 %) артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС) – 10 (33,3 %), хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – 15 (50 %), заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК II-III стадии) – 3 (10 %), сочетание сопутствующей у 12 (40 %) пациентов.
В раннем послеоперационном периоде (табл. 4) в первой группе бронхоплевральный свищ выявлен у 10 пациентов (15,9 %), во второй – у 10 пациентов (7 %), в третьей не было. Несостоятельность культи бронха в первых двух группах больных развивалась в первые 10 суток. В случае развития несостоятельности культи главного бронха выполняли реторакотомию с бронхом и пластикой. Геморрагические осложнения (свернувшийся гемоторакс, внутриплевральное кровотечение) отмечены в первой группе у 3 (4,8 %)%) пациентов, во второй – 5 больных (3,5 %), в третьей – у 1 пациента (3,3 %). Гнойно-воспалительные раневые послеоперационные осложнения наблюдались в первой группе у 12 (19 %) пациентов, во второй – у 15 (10,5 %), в третьей – не выявлено. Эмпиема плевры в первой группе – у 2 (3,2 %) пациентов, во второй – у 2 (1,4 %), в третьей не было.
У больных с эмпиемой плевры проводили санацию плевральной полости путем дренирования и проточным промыванием растворами антисептиков и антибиотиков. Средний койко-день у пациентов с послеоперационной эмпиемой плевры составил 48,5±19,2.
Таблица 4
Осложнения раннего послеоперационного периода (абс., %)
|
Осложнения после операции
|
|||
|
Первая группа (n=63) |
Вторая группа (n=143) |
Третья группа (n=30) |
|
|
Бронхоплевральный свищ |
10 (15,9 %) |
10 (7 %) |
- |
|
Геморрагические осложнения |
3 (4,8 %) |
5 (3,5%) |
1 (3,3 %) |
|
Гнойно-воспалительные раневые |
12 (19 %) |
15 (10,5 %) |
- |
|
Эмпиема плевры |
2 (3,2 %) |
2 (1,4 %) |
- |
Группы сопоставимы (p<0,05).
Летальность в первой группе составила 11,1 % (7 пациентов), во второй группе – 3,5 % (5 больных), в третьей группе летальности не было. Летальные исходы связанные с несостоятельностью культи бронхов в первой группе 1,6 % (1 пациент), во второй группе – 1,4 % (2 больных).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что наибольшее количество осложнений, связанных с оперативным вмешательством, возникает после пневмонэктомий в первой группе пациентов, чаще гнойно-воспалительные раневые – 19 % и бронхоплевральный свищ – 15,9 %, а закрытие культи бронха сшивающим аппаратом и отдельными П-образными узловыми швами в третьей группе больных после лоб- или билобэктомии позволило обеспечить профилактику возникновения данных осложнений.
Сравнительные результаты нашего исследования радикального хирургического лечения больных раком легкого согласуется с данными литературы, посвященными этой теме [1,2,4], которые объясняют большое число осложнений раннего послеоперационного периода пневмонэктомий значительной операционной травматичностью, трофическими и репаративными нарушениями в тканях.
По данным некоторых хирургов более надежным методом закрытия культи бронха является механический шов и наложение дополнительных отдельных узловых швов [1], герметизация специальными препаратами [2,3,5]. Результаты нашего исследования убедительно показали преимущества закрытия культи бронха сшивающим аппаратом и отдельными П-образными узловыми швами в третьей группе больных после лоб- или билобэктомии.
С целью снижения количества бронхиальных свищей, гнойно-воспалительных осложнений у больных раком легкого после радикальных хирургических вмешательств, необходимо совершенствовать предоперационную диагностику и подготовку, технику оперативного вмешательства, послеоперационное лечение.
Таким образом, радикальное оперативное лечение показано пациентам с резектабельным раком независимо от возраста, и самым эффективным хирургическим способом является лоб- или билобэктомия с закрытием культи бронха сшивающим аппаратом и отдельными П-образными узловыми швами.
Выводы
- Наибольшее количество осложнений у больных раком легкого, связанных с оперативным вмешательством, возникает после пневмонэктомий, при этом чаще всего гнойно-воспалительные раневые осложнения (19 %) и бронхоплевральный свищ (15,9 %).
- Закрытие культи бронха сшивающим аппаратом и отдельными П-образными узловыми швами у больных раком легкого после лоб- или билобэктомии обеспечивает профилактику возникновения бронхоплеврального свища и гнойно-воспалительных осложнений.