Зубочелюстно-лицевые аномалии, сочетающиеся с мезиальной окклюзией, являются одной из самых сложных клинических проблем [1]. В Российской Федерации распространенность ее составляет до 14% среди других аномалий окклюзии, а в Самарской области у детей 6-15 лет распространенность 10,5% [2]. Несмотря на низкую частоту встречаемости по сравнению с другими зубочелюстно-лицевыми аномалиями, данной патологии уделяется большое внимание, так как диагностика и лечение некоторых форм мезиальной окклюзии представляет трудность для врача-ортодонта [3-5]. Проведено большое количество исследований ключевых показателей, характеризующих состояние зубочелюстной системы у детей в различные возрастные периоды [6-10]. В настоящее время отмечается тенденция использования унифицированных программных комплексов для оценки анатомо-функционального состояния элементов системы артикуляции. Внедрение в диагностический процесс новых методов визуализации костей черепа позволяет выявлять качественные характеристики основных этапов развития лицевого отдела черепа в норме. Особое значение эти достижения имеют при диагностике, планировании лечения и профилактике аномалий развития лицевого черепа. В данном контексте отметим, что при зубоальвеолярной и гнатической формах мезиальной окклюзии у детей в возрасте 6-12 лет и 12-15 лет краниометрия соотношения элементов ВНЧС, визуализируемых методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), ранее не проводилась.
Цель: изучить рентгеноанатомию ВНЧС у пациентов с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии на этапе планирования ортодонтического лечения.
Материал и методы исследования
Всем пациентам проводили морфометрию зубных рядов и лица, ортопантомографию (ОПТГ) и телерентгенографию (ТРГ) головы в боковой проекции с цефалометрическим анализом в программном продукте Dolphin Imaging (США), КЛКТ, антропометрию зубных рядов на гипсовых моделях [11]. Все пациенты, участвующие в исследовании, имели мезиальную окклюзию и были разделены на группы по возрастному признаку. Дети 6-12 лет составили I группу, дети 12-15 лет – II группу. Изучено 40 компьютерных томограмм ВНЧС в центральном соотношении зубных рядов: 5 детей I группы с зубоальвеолярной формой, 5 детей I группы с гнатической формой, 5 детей II группы с зубоальвеолярной формой, 5 детей II группы с гнатической формой.
Расчёт соотношения элементов ВНЧС в полученном изображении проводили по методу Рабухиной Н.А. [12; 13]. Статистически обрабатывали и сравнивали данные измерений правого и левого ВНЧС между собой и со средними значениями возрастной нормы [14]. Проводилось сравнение зубоальвеолярной и гнатической форм мезиальной окклюзии между собой. В ходе исследования представлены средние и их ошибки (M±m). Уровень значимости (Р) соответствовал 0,05.
Клинический пример. Пациентка А., 7 лет, жалобы на чрезмерно выступающую кпереди нижнюю челюсть, затрудненное откусывание и пережёвывание пищи, нарушение эстетики контуров лица. У врача-ортодонта ранее не наблюдалась.
В анамнезе выявлена задержка прорезывания зубов молочного прикуса до 11 месяцев, постоянные зубы прорезались без нарушения сроков. Имеется парофункция - прикусывание верхней губы. Травмы и ушибы в челюстно-лицевой области отрицает. Патология прикуса у отца (мезиальная окклюзия, наследственный фактор). Со стороны ВНЧС патологии не выявлено.
Конфигурация лица в фас при внешнем осмотре не изменена, в профиль наблюдается выступающий вперед подбородок (рис. 1). В полости рта смыкание моляров по III классу Энгля, обратная резцовая дизокклюзия, в боковых отделах двусторонняя перекрёстная окклюзия, тортопозиция зуба 1.1. (рис. 2). На ортопантомограмме наблюдаются все постоянные зубы и их зачатки (кроме зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8) (рис. 3а). Анализ визуализации костей черепа в боковой проекции осуществлён в программном продукте Dolphin Imaging, США (модуль Ceph Tracing). Выявлено: межрезцовый угол увеличен; углы SNB и SNA уменьшены; Wits-число равное -5,5. (рис. 3б), подтверждён диагноз - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма. Размеры правого ВНЧС: переднее пространство полости сустава -2,13 мм, верхнего отдела – 1,81 мм, заднего отдела - 2,61 мм (рис. 4а). Суставная щель левого ВНЧС в переднем отделе - 1,41 мм, в верхнем отделе - 2,04 мм, в заднем отделе - 2,72 мм (рис. 4б).
Клинический диагноз: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма, обратная резцовая дизокклюзия, тортопозиция зуба 1.1.
Рис. 1. Лицо, улыбка, профиль пациентки А., 7 лет, с мезиальной окклюзией
зубоальвеолярной формы
Рис. 2. Смыкание зубных рядов (слева, спереди, справа), верхний и нижний зубные ряды пациентки А., 7 лет, с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы
а б
Рис. 3. ОПТГ (а) и ТРГ с расшифровкой в программе Dolphin Imaging (б) пациентки А., 7 лет, с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы
а б
Рис. 4. Краниометрия анатомического соотношения элементов в правом (а) и левом (б) ВНЧС в сагиттальной плоскости у пациентки А., 7 лет, с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной формы
Результаты исследования
Анализируя взаимоотношение правого и левого ВНЧС в сагиттальной плоскости и сравнение их между собой, а также с возрастной нормой у детей I группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии, мы получили данные, характеризующие соотношение элементов ВНЧС при этом виде патологии (таблицы 1 и 2).
Размеры суставной щели правого и левого ВНЧС у детей данной группы статистически неразличимы, поэтому за основу приняли среднюю (М) правого и левого ВНЧС в сравнении нормой. Показатель в переднем отделе суставной щели достоверно меньше (р=0,024) по сравнению с верхним и задним, которые соответствуют норме.
Таблица 1
Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС у пациентов I возрастной группы: мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма
|
Область краниометрии ВНЧС |
Правый ВНЧС (мм), M±m |
Левый ВНЧС (мм), M±m |
р |
|
Передний отдел |
1,8±0,15 |
1,8±0,16 |
0,993 |
|
Верхний отдел |
1,7±0,25 |
2,2±0,30 |
0,287 |
|
Задний отдел |
2,8±0,21 |
3,2±0,25 |
0,254 |
Таблица 2
Показатели краниометрии томограмм ВНЧС у пациентов I группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии в сопоставлении с возрастной нормой
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии ВНЧС - норма (мм), M±m |
p |
|
Передний отдел |
1,8±0,10 |
2,7±0,30 |
0,024 |
|
Верхний отдел |
2,0±0,20 |
3,2±0,50 |
0,065 |
|
Задний отдел |
3,0±0,17 |
2,7±0,30 |
0,543 |
Анализ рентгеноанатомии соотношения элементов правого и левого ВНЧС в сагиттальной плоскости и их сравнение между собой, а также с возрастной нормой у детей I группы с гнатической формой мезиальной окклюзии представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС у пациентов I группы с гнатической формой мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Правый ВНЧС (мм), M±m |
Левый ВНЧС (мм), M±m |
p |
|
Передний отдел |
2,0±0,23 |
2,0±0,18 |
0,842 |
|
Верхний отдел |
2,0±0,26 |
2,3±0,11 |
0,375 |
|
Задний отдел |
2,1±0,17 |
2,3±0,19 |
0,458 |
Таблица 4
Показатели краниометрии томограмм ВНЧС в норме у пациентов I группы с гнатической формой мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, гнатическая форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии ВНЧС - норма (мм), M±m |
p |
|
Передний отдел |
2,01±0,14 |
2,73±0,30 |
0,083 |
|
Верхний отдел |
2,15±0,14 |
3,23±0,50 |
0,108 |
|
Задний отдел |
2,16±0,12 |
2,73±0,30 |
0,161 |
У детей I группы с мезиальной окклюзией гнатической формы в показателях в правом и левом ВНЧС статистические различия не выявлены. При оценке рентгеноанатомии переднего, верхнего и заднего отделов ВНЧС в норме статистически значимых отличий не выявлено. Сравнение результатов краниометрии суставной щели у детей I группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии и детей I группы с гнатической формой мезиальной окклюзии приведено в таблице 5.
Таблица 5
Сравнение показателей краниометрии томограмм ВНЧС у пациентов I группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии с пациентами I группы, имеющими гнатическую форму мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии - мезиальная окклюзия, гнатическая форма (мм), M±m |
р |
|
Передний отдел |
1,79±0,10 |
2,01±0,14 |
0,212 |
|
Верхний отдел |
1,96±0,20 |
2,15±0,14 |
0,446 |
|
Задний отдел |
2,98±0,17 |
2,16±0,12 |
0,001 |
У детей I группы с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии показатели краниометрии ВНЧС в переднем и верхнем отделах не имеют статистических различий, а показатель краниометрии в заднем отделе при зубоальвеолярной форме статистически больше (p=0,001), чем у детей с гнатической формой.
Полученные результаты исследования взаимоотношения элементов правого и левого ВНЧС в сагиттальной плоскости и их сравнение между собой, а также с возрастной нормой у детей II группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии представлены в таблицах 6 и 7.
Таблица 6
Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС у пациентов II группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Правый ВНЧС (мм), M±m |
Левый ВНЧС (мм), M±m |
р |
|
Передний отдел |
2,3±0,17 |
2,3±0,15 |
0,993 |
|
Верхний отдел |
2,2±0,37 |
2,33±0,16 |
0,645 |
|
Задний отдел |
2,43±0,23 |
2,6±0,14 |
0,619 |
Таблица 7
Показатели краниометрии ВНЧС во II группе с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии в сравнении с возрастной нормой
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии ВНЧС - норма (мм), M±m |
p |
|
Передний отдел |
2,27±0,11 |
2,73±0,30 |
0,252 |
|
Верхний отдел |
2,24±0,19 |
3,23±0,50 |
0,143 |
|
Задний отдел |
2,50±0,13 |
2,73±0,30 |
0,566 |
По размерам суставной щели ВНЧС у детей этой группы статистические показатели схожие. Поэтому мы сравнили среднюю (М) правого и левого ВНЧС со средними показателями нормальных значений. Показатели во всех отделах ВНЧС соответствуют норме, что наглядно подтверждают статистические данные. Анализ соотношения показателей краниометрии томограмм в правом и левом ВНЧС в сагиттальной плоскости, сравниваемых между собой, а также с возрастной нормой у детей II группы с гнатической формой мезиальной окклюзии дан в таблицах 8 и 9.
Размеры суставной щели правого и левого ВНЧС у детей этой группы не имеют статистических различий. Эти обстоятельства позволили взять средние показатели краниометрии обоих ВНЧС и сравнить со средними значениями нормальных показателей. Мы выявили, что все отделы областей краниометрии ВНЧС не имеют статистически значимых отличий от нормы.
Таблица 8
Размер суставной щели правого и левого ВНЧС у пациентов II группы с гнатической формой мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Правый ВНЧС (мм), M±m |
Левый ВНЧС (мм), M±m |
р |
|
Передний отдел |
2,50±0,51 |
2,22±0,19 |
0,631 |
|
Верхний отдел |
2,93±0,38 |
3,05±0,30 |
0,807 |
|
Задний отдел |
2,64±0,20 |
2,68±0,18 |
0,876 |
Таблица 9
Сравнение показателей краниометрии томограмм ВНЧС с возрастной нормой у пациентов II группы с гнатической формой мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, гнатическая форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии ВНЧС - норма (мм), M±m |
p |
|
Передний отдел |
2,36±0,26 |
2,73±0,30 |
0,401 |
|
Верхний отдел |
2,99±0,23 |
3,23±0,50 |
0,720 |
|
Задний отдел |
2,66±0,13 |
2,73±0,30 |
0,861 |
Сравнения показателей краниометрии ВНЧС между детьми II группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии и детьми II группы с гнатической формой мезиальной окклюзии представлены в таблице 10.
Таблица 10
Сравнение показателей краниометрии томограмм ВНЧС у пациентов II группы с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии с показателями у пациентов II группы, имеющих гнатическую форму мезиальной окклюзии
|
Область краниометрии ВНЧС |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, зубоальвеолярная форма (мм), M±m |
Показатель краниометрии ВНЧС - мезиальная окклюзия, гнатическая форма (мм), M±m |
р |
|
Передний отдел |
2,27±0,11 |
2,36±0,26 |
0,760 |
|
Верхний отдел |
2,24±0,19 |
2,99±0,23 |
0,021 |
|
Задний отдел |
2,50±0,13 |
2,66±0,13 |
0,386 |
Данные краниометрии томограмм ВНЧС переднего и заднего отделов во II группе с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии не имеют статистических различий. Показатель верхнего отдела у пациентов при зубоальвеолярной форме меньше (p=0,021), чем в группе пациентов с гнатической формой окклюзии.
Выводы
Метод конусно-лучевой компьютерной томографии, наряду с другими дополнительными методами исследования качества соотношения зубных рядов на этапах формирования молочного и постоянного прикуса, позволил нам выявить ключевые особенности рентгеноанатомии ВНЧС в конкретных возрастных группах. Мы полагаем, что игнорирование данных рентгеноанатомии ВНЧС в данных возрастных группах приводит к нарушению формирования лицевого отдела черепа, а необоснованные лечебные мероприятия - к формированию ятрогенных состояний, влияющих на качество жизни. Анализ показателей краниометрии томограмм ВНЧС у пациентов I и II групп с мезиальной окклюзией зубоальвеолярной и гнатической форм выявил следующее:
1. Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС в I группе с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии не имеют статистических различий. Верхний и задний отделы области краниометрии ВНЧС соответствуют норме, а передний отдел достоверно меньше (р=0,024).
2. Показатели краниометрии томограмм ВНЧС переднего и верхнего отдела в I группе с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии не имеют статистически значимых отличий. Показатель заднего отдела у пациентов с зубоальвеолярной формой больше (p=0,001) в сравнении с пациентами с гнатической формой мезиальной окклюзии.
3. Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС в I группе у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии однотипные, что иллюстрируется статистически. Показатель переднего, верхнего и заднего отделов области краниометрии соответствует норме.
4. Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС во II группе у пациентов с зубоальвеолярной формой мезиальной окклюзии статистически равноценны. Показатель переднего, верхнего и заднего отделов области краниометрии ВНЧС в пределах статистической нормы.
5. Показатели краниометрии томограмм правого и левого ВНЧС во II группе с гнатической формой мезиальной окклюзии не имеют статистических различий. Показатели переднего, верхнего и заднего отделов суставной щели в пределах нормы и статистически равнозначны.
6. Показатели краниометрии томограмм ВНЧС в переднем и заднем отделе области измерения во II группе с зубоальвеолярной и гнатической формами мезиальной окклюзии одинаковы. Показатель верхнего отдела у детей с зубоальвеолярной формой меньше (p=0,021) в сравнении с пациентами с гнатической формой мезиальной окклюзии.