На первом месте среди всех злокачественных новообразований у мужчин в большинстве развитых стран мира стоит рак лёгкого, который является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. С этим связано малое различие в среднем возрасте заболевших и умерших, что служит следствием неблагополучного прогноза при этой форме опухоли, характеризующейся высокой одногодичной летальностью [1].
Одним из ранних и первых проявлений рака лёгкого у 7–10 % пациентов, является лёгочное кровотечение в трахео-бронхиальное дерево, приводящее к высокой летальности – у 59–100 % больных [2].
Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного лёгочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы трахео-бронхиального дерева и развития асфиксии [3]. Для лечения дыхательной недостаточности используются различные приемы, направленные на дезобструкцию трахео-бронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В такой ситуации оптимальным является выполнение экстренной трахео-бронхоскопии [4].
Бронхоскопия в совокупности с эндоскопической окклюзией бронха разными видами обтураторов, позволяет восстановить проходимость дыхательных путей, обеспечить адекватную вентиляцию, прекратить поступление крови в трахео-бронхиальное дерево [5]. Эндоскопическая окклюзия бронха не является методом непосредственного гемостаза, поскольку не оказывает прямого влияния на кровоточащий сосуд. Однако, прекращая кровоизлияние в бронхи здорового лёгкого, предупреждая асфиксию, лечебная трахео-бронхоскопия обеспечивает возможность применения в относительно спокойной обстановке одного из методов окончательного гемостаза [6,7].
Это даёт время провести подготовку больного для оперативного лечения в плановом порядке и избежать смертности более 40 %, при выполнении операции в экстренном порядке [6].
Наиболее радикальным методом остановки кровотечения в трахео-бронхиальное дерево при раке лёгкого остаётся операция, во время которой хирург воздействует одновременно на два неблагоприятных фактора – удаляет злокачественную опухоль, а вместе с ней и причину бронхиального кровотечения [8]. Однако только 15–30 % больных являются операбельными на момент постановки диагноза [1].
Остаётся большая группа больных (70–85 %) с неоперабельным раком лёгкого, у которых основной метод лечение – паллиативная химио-лучевая терапия в сочетании с фотодинамической [9,10]. Но имеются в этой группе пациенты с лёгочным кровотечением в трахео-бронхиальное дерево, у которых лечение симптоматическое и направлено только на прекращение кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево [8]. Оно включает в себя разные методы гемостаза – это проведение фибробронхоскопии с медикаментозным воздействием на первичный очаг кровотечения, тампонаду кровоточащего бронха поролоновыми, коллагеновыми обтураторами или клапанную бронхоблокацию, а также проведение селективной ангиографии с эмболизацией лёгочных артерий, питающих опухоль и т. д. [11,12]. Остановка лёгочного кровотечения в трахео-бронхиальное дерево у этой группы больных исключает в дальнейшем применение химиотерапии и дистанционного лучевого воздействия на первичную опухоль из-за распада и повторного кровотечения из опухоли. Это напрямую отражается на качестве и длительности жизни пациентов [8].
Всё вышесказанное говорит о том, что выпадает из специализированного лечения большая группа пациентов с неоперабельным раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево. Поэтому необходимо искать другие методы остановки кровотечения из первичной опухоли в бронхиальное дерево, которые будут создавать условия для воздействия на первичную злокачественную опухоль специальными методами лечения – химиолучевая терапия, фотодинамическое лечение, исключающие при этом рецидив кровотечения из опухоли [13].
Цель исследования: определить наиболее эффективный метод остановки лёгочного кровотечения у больных раком лёгкого, осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.
Изучить эффективность применения специальных методов лечения – химио-лучевой или фотодинамической терапии, в зависимости от локализации и размера первичной опухоли в бронхах.
Материалы и методы
Изучен анализ результатов лечения – у 57 мужчин со злокачественным заболеванием лёгких, осложнённого лёгочным кровотечением в трахеобронхиальное дерево. Пациенты находились на лечении в специализированных торакальных отделениях Алтайского краевого онкологического диспансера и Городской больницы № 5 г. Барнаула в период с 1999 по 2015 г. Возрастной состав имел широкий размах – от 38 до 81 года, но основное количество пациентов – 51,8 %, приходилось на возрастную группу – 60–69 лет. У всех больных гистологическая форма рака лёгкого характеризовалась плоскоклеточным раком разной степени дифференцировки.
Степень кровотечения из первичной опухоли в трахео-бронхиальное дерево оценивали по классификации Е.Г. Григорьева, 2010 г.
По классификации Е.Г. Григорьева, у 30 пациентов диагностировано кровотечение IБ степени, у 23 больных – IIА, и у 4 лиц – IIБ степени. В зависимости от метода остановки кровотечения все больные были разделены на 3 группы.
1-ая группа – 39 пациентов с эндоскопической обтурацией кровоточащего бронха: из них – у 29 больных постановка эндобронхиально в кровоточащий бронх резинового обратного клапана «Медланг» (по методике, разработанной д.м.н. Левиным А.В.). У этих лиц выявлено кровотечение IБ степени – у 12 больных, IIА степени – у 15, IIБ – у 2. И у 10 пациентов выполнена эндоскопическая окклюзия кровоточащего бронха поролоновым обтуратором: с кровотечением IБ степени – у 7 больных, IIА степени – у 3, с проведением последующей гемостатической терапией всем больным.
2-ая группа – 7 больных с кровотечением IIА – у 5 и IIБ – у 2 лиц, которым выполнена селективная ангиографию с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль.
3-ья группа – 11 пациентов с кровотечением IБ, которым проводилась гемостатическая терапия.
При поступлении в клинику с лёгочным кровотечением трахео-бронхиального дерева, всем больным по экстренным показаниям выполняли фибробронхоскопию, на которой диагностировали источник кровотечения в трахео-бронхиальном дереве, осуществляли санирование от сгустков и жидкой крови просвет бронхов, с одновременной оценкой степени кровотечения по классификации Е.Г. Григорьева. При кровотечении IБ воздействовали на очаг различными гемостатическими и сосудосуживающими холодными растворами с одновременной аспирацией. При наличии признаков кровотечения в виде следов или формирующейся в течение нескольких минут узкой дорожки крови, служило показанием к остановке кровотечения в виде окклюзия кровоточащего бронха поролоновым обтуратором или резиновым обратным клапаном «Медланг».
Простоту в постановке и высокую эффективность купирования кровотечения при IIА и IIБ степени показал резиновый обратный клапан «Медланг», но имелись состояния, когда технически невозможно это выполнить – при кровотечении из опухоли, занимающую ½ или 2/3 просвета главного бронха. Этим пациентам выполняли селективную ангиографию с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль.
Больные с кровотечением IIА и IIБ степени находились в реанимационном отделении, где им проводилась интенсивная гемостатическая, заместительная и корригирующая терапия. На фоне интенсивной терапии выполнялись лабораторные методы исследовании для определения степени кровопотери и изменения факторов гомеостаза. По показаниям выполняли компьютерную томографию средостения и лёгких.
Из всех 57 первичных больных раком лёгкого, только у 18 пациентов диагностирован операбельный рак, что составило всего 31,6 %, из них резектабельными оказались 7 (12,3 %) больных.
В 1-ой группе пациентов, после обследования, операбельный рак лёгкого выявлен у 15 (51,7 %) лиц: из них радикальное хирургическое лечение выполнено у 6 (20,7 %) больных, а эксплоративная торакотомия – у 9 (31,0 %) пациентов.
Во 2-ой группе: у всех 7 больных выявлен не операбельный рак.
В 3-ьей группе: из 11 пациентов операбельный рак выявлен – у 3 больных. Радикальное хирургическое лечение выполнено 1 больному и 2 пациентам эксплоративная торакотомия.
Высокий процент неоперабельного рака, лёгкого осложнённого кровотечением в трахео-бронхиальное дерево (87,7%), заставляет искать новые подходы к лечению этой группы больных, которые исключали бы симптоматическое лечение.
Дальнейший интерес для проведения паллиативного лечения первичной опухоли лёгкого представляют пациенты с остановкой лёгочного кровотечения эндобронхиальным резиновым обратным клапаном «Медланг» и с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль лёгкого.
Для этих целей взяты 4 пациента: с кровотечением IБ степени – 2 больных и II А степени – 2 пациента, у которых лёгочное кровотечение купировано постановкой резиновым обратным клапаном «Медланг». Им проведено паллиативное лечение, состоящее из 2-х этапов дистанционной лучевой терапии на первичный очаг и регионарные лимфатические узлы СОД-70 Гр. Для усиления воздействия лучевой терапии на злокачественную опухоль, за 30 минут до начала лечения, внутривенно вводили один из радиомодификаторов (5 фтроурацил – 250 мг, курсовая доза – 4–5 гр., или цисплатин – 10 мг, курсовая доза – 120 мг).
Пациентам с эмболизацией артерий, питающих первичную опухоль (5 лиц), на первом этапе лечения для уменьшения первичной опухоли в бронхе и восстановления просвета выполняли аргоноплазменную коагуляцию опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии препаратом фотосенс внутривенно – 0,2 %–50,0, экспозиции препарата 4 часа, с последующим лазерным облучение опухоли от 100 до 300 Дж/см2.
Эффективность лечения контролировали проведением фибробронхоскопии и компьютерной томографии грудной клетки в динамике.
Результаты и обсуждение
Осложнения в раннем периоде отмечены только у пациентов с окклюзией кровоточащего бронха поролоновым обтуратором – это миграция поролонового обтуратора в главный бронх противоположного лёгкого – у 3 (10,7 %) пациента, а у 4 (14,3 %) больных развитие гнойного бронхита.
Летальность от кровотечения в 1-ой группе наблюдалась у 3 (42,8 %) пациентов с кровотечение IБ степени и у 2 (33,3 %) больных с кровотечением IIА степени на фоне применения окклюзии бронха поролоновым обтуратором и 1 (50,0 %) пациент с кровотечением IIБ степени с окклюзией бронха резиновым обратным клапаном «Медланг». Во 2-ой группе погибло 2 (100,0 %) больных с кровотечение IIБ степени. Вышесказанное показывает высокую эффективность лечения лёгочного кровотечения резиновым обратным клапаном «Медланг» – из 29 больных погиб 1 (3,4 %) пациент с кровотечением IIБ степени.
У больных, получавших симптоматическое лечение, выживаемость не превышала 10 месяцев с момента остановки кровотечения. Поэтому интерес представляют 9 пациентов, получавшие паллиативное лечение, из них: 4 больных – дистанционная лучевая терапия с радиомодификатором и 5 лиц – аргоноплазменная коагуляция опухоли с последующим проведением фотодинамической терапии.
Выживаемость больных с дистанционной лучевой терапией: 14; 20; 28 и 46 месяцев, а с фотодинамической терапией: 3 пациентов – 12 месяцев, 1 больной – 14 месяцев и 1 пациент – 24 месяца. Средняя продолжительность жизни у лиц, получавших дистанционную лучевую терапию с радиомодификатором – 27 месяцев, что больше на 12,2 месяца, чем у пациентов с аргоноплазменной коагуляцией опухоли с последующей фотодинамической терапией.
Заключение
Наиболее эффективным в остановке лёгочного кровотечения является бронхоблокатор, при котором летальность среди всех наблюдавшихся больных, в раннем периоде, уменьшается на 21,6 %, а при кровотечении IIБ степени – на 93,3 %.
При проведении паллиативного лечения неоперабельного рака лёгкого, осложнённого кровотечением, наибольший лечебный эффект выявлен у пациентов с дистанционной лучевой терапией.