Рост заболеваемости гемобластозами, в структуре которой доминируют хронический миелолейкоз и лимфопролиферативные новообразования, в том числе хронический лимфолейкоз (15,3 %), множественная миелома (10,6 %) [9], обусловливает дальнейшее изучение механизмов развития и прогрессии данных неопластических процессов. Актуальными являются вопросы повышения выживаемости и качества жизни этих больных. Применение высокоэффективных препаратов направленного действия последних поколений, иммуномодуляторов существенно увеличило выживаемость пациентов с данными нозологиями [5]. Одним из основных прогностических факторов, снижающим возможность проведения адекватной терапии и ухудшающим прогноз основного заболевания, является анемия. При развитии гипоксии снижается уровень оксигенации опухолевой ткани, что оказывает значительное влияние на различные биологические характеристики опухоли и приводит к развитию лекарственной устойчивости [10].
В связи с этим продолжает оставаться актуальным изучение механизмов угнетения эритрона при гемобластозах. Современные знания о регуляции эритропоэза позволяют оценить важную роль костномозгового микроокружения, в том числе фиброзной ткани, в этом процессе. Вторичный миелофиброз с аккумуляцией ретикулиновых и коллагеновых волокон в костном мозге способствует угнетению эритрона [4].
Ранее характеризуя МФ при гемобластозах на фоне химиотерапии, мы затронули лишь некоторые взаимосвязи миелофиброза и эритрона [2–4], что недостаточно для разработки оптимальных схем коррекции такого прогностически значимого фактора, как анемия. Поэтому обобщение и сравнительный анализ изменений параметров системы эритрона и миелофиброза на фоне лечения у пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ), хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и множественной миеломой (ММ) будет способствовать углублению понимания патогенеза анемий при гемобластозах и позволит определять новые терапевтические стратегии.
Цель работы – сравнительный анализ количественных взаимосвязей параметров системы эритрона и распространенности миелофиброза при хроническом миелолейкозе, множественной миеломе и хроническом лимфолейкозе на фоне лечения.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 218 пациентов с гемобластозами, находившихся на лечении в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с 2006 по 2012 год, в динамике химиотерапии. Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинской Декларации (2000 г.); на проведение исследования получено разрешение Локального комитета Института молекулярной патологии и патоморфологии.
В хронической фазе ХМЛ до начала лечения обследованы 53 пациента (38 мужчин, 15 женщин, средний возраст – 55,8±1,9 лет), из них в динамике химиотерапии – 19 человек (14 мужчин, 5 женщин, средний возраст – 54,9±1,5 лет). В дебюте ХЛЛ обследованы 80 больных (55 мужчин, 25 женщин, средний возраст – 59,2±1,2 лет), из них 52 человека – в фазе ответа на химиотерапию (39 мужчин, 13 женщин, средний возраст – 59,7±2,3 лет). В дебюте ММ обследованы 85 пациентов (32 мужчины, 53 женщины, средний возраст – 61,0±1,03 лет), из них 39 больных – в фазе ответа на химиотерапию (15 мужчин, 24 женщины, средний возраст – 59,7±2,3 лет). Фазой ответа на химиотерапию считали для ММ – ответ на лечение не менее минимального, для ХЛЛ – частичную или полную ремиссию, для ХМЛ – оптимальный или субоптимальный ответ. В контрольную группу вошли 50 человек без гематологических заболеваний и анемического синдрома (30 мужчин и 20 женщин, средний возраст составил 44,73±2,48 лет). У всех пациентов исследованы показатели периферического звена эритрона, а у 10 из них для исключения диагноза гемобластоза проведено цитологическое исследование костномозгового компартмента эритрона и патоморфологическое изучение трепанобиоптатов подвздошной кости.
В терапии больных ММ использовали не менее двух из следующих препаратов: мельфалан, преднизолон, циклофосфамид, бортезомиб, дексаметазон. Пациенты с ХЛЛ получили одну линию (циклофосфан + преднизолон или циклофосфан + флударабин + преднизолон) либо две линии (циклофосфан + флударабин + преднизолон и ритуксимаб + флударабин + циклофосфан + преднизолон) химиотерапии. Пациенты с ХМЛ, ответившие на лечение, также получали одну линию (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2β) либо две линии (гидроксикарбамид+интерферон альфа-2β, иматиниб) химиотерапии.
Диагноз ХМЛ устанавливали на основании утвержденных критериев [7]. Диагноз ММ верифицировали на основании национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению множественной миеломы [6]. Диагноз ХЛЛ определяли в соответствии с руководством [11].
Для оценки показателей центрального и периферического звеньев эритрона в динамике химиотерапии использовали мазки периферической крови и аспираты костного мозга, окрашенные по методу Романовского – Гимзы. Показатели гемограммы (уровень гемоглобина и число эритроцитов) определяли на гематологическом анализаторе «SysmexXT-2000i». Процентное содержание клеток эритроидного ряда в целом оценивали при просмотре 400 ядросодержащих клеток костного мозга. На парафиновых срезах трепанобиоптатов подвздошной кости, толщиной 4 мкм, импрегнированных серебром по методу Гомори и окрашенных по методу ван Гизона, при увеличении в 200 раз измеряли абсолютную площадь фиброзной ткани. Затем по методике, описанной ранее [3], рассчитывали относительную площадь фиброзной ткани (SМФ), которая характеризовала распространенность МФ. Миелофиброз 1-й степени (преимущественное присутствие ретикулиновых волокон) (МФ-1) расценивали как начальный фиброз, МФ 2-й и 3-й степеней (МФ-2–3) (преобладание пучков и «полей» коллагеновых волокон) – как выраженный [15].
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS (версия 17.0). Вычисляли среднее арифметическое значение и ошибку среднего. Достоверность различий средних величин определяли с помощью U-теста по методу Манна и Уитни при уровне значимости р<0,05. Связь между переменными определяли с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена.
Результаты исследования и их обсуждение
Частота МФ у пациентов c ХМЛ, ответивших на лечение, снизилась по сравнению с дебютом заболевания с 40 до 30 % (р=0,037). Произошла редукция ретикулярных волокон: относительная площадь МФ-1 (SМФ1) уменьшилась с 7,1±15,4 до 3,5±8,6 % (р=0,041). Относительная площадь очагов МФ-2–3, наоборот, возросла на фоне химиотерапии (с 14,8±27,4 до 20,1±33,6 %, р=0,039). При ММ частота МФ на фоне лечения уменьшилась с 33 до 25 % (р=0,008). Относительная площадь очагов МФ-1 увеличилась с 13,67±20,22 до 30,20±33,27 % (р=0,014), SМФ-2-3 достоверно не изменилась по сравнению с дебютом и составила 4,93±9,12 %. У больных ХЛЛ частота МФ в динамике химиотерапии практически не изменилась (22,5 % – до лечения, 29 % – после, р=0,580). Относительные площади МФ-1 и МФ-2–3 уменьшились соответственно с 15,7±26,8 до 12,4±13,1 (р=0,006) и с 9,3±10,2 до 5,5±7,2 % (р=0,013).
Достоверных различий между показателями эритрона у пациентов с ХМЛ и ХЛЛ в дебюте и у пациентов, ответивших на химиотерапию, не выявлено. У больных ММ увеличился средний уровень гемоглобина по сравнению с дебютом (с 89,0±4,12 до 119,0±2,77 г/л).
У пациентов с ХМЛ, ММ и ХЛЛ, ответивших на химиотерапию, наименьшее общее число эритроидных клеток в костном мозге (по данным миелограммы), наименьший уровень эритроцитов в периферической крови и наименьший уровень гемоглобина обнаружены при выраженном МФ, наибольшие значения данных показателей обнаружены у пациентов без МФ. Все показатели эритрона при данных заболеваниях за исключением процентного содержания эритроидных клеток в костном мозге у пациентов с ХМЛ, ответивших на химиотерапию, без МФ оказались меньше, чем в группе контроля (таблица).
Общее число эритроидных клеток в костном мозге на фоне лечения при МФ любой степени выраженности было наибольшим у пациентов с ХМЛ по сравнению с аналогичным показателем при ММ и ХЛЛ (см. таблицу). Уровень эритроцитов у больных ХМЛ, ММ и ХЛЛ, ответивших на химиотерапию, при МФ любой степени выраженности достоверно не различался. Уровень гемоглобина у пациентов на фоне лечения без МФ и с МФ-1 при ХМЛ и
|
Параметры системы эритрона и выраженность миелофиброза у пациентов с хроническим миелолейкозом, множественной миеломой и хроническим лимфолейкозом, ответивших на химиотерапию (M±m) |
|||||||||||||||
|
Показатель |
ХМЛ |
ММ |
ХЛЛ |
10. Контрольная группа (n=10) |
|||||||||||
|
1. МФ-0 (n=12) |
2. МФ-1 (n=3) |
3. МФ-2-3 (n=4) |
4.МФ-0 (n=17) |
5. МФ-1 (n=15) |
6. МФ-2-3 (n=7) |
7. МФ-0 (n=32) |
8. МФ-1 (n=15) |
9. МФ-2-3 (n=5) |
|||||||
|
Эритроидные клетки в костном мозге, % |
20,7±1,4 |
17,4 ±4,8 |
15,2±2,2 |
16,7±2,5 |
12,7±3,9 |
10,7±3,7 |
17,3±2,3 |
15,3 ±3,5 |
10,7±2,4 |
20,6±2,2 |
|||||
|
р |
p1-2, p2-3, p1-3, р2-10, р3-10<0,05 р1-10=0,630 |
р4-5, p4-6, p5-6, р4-10, р5-10, р6-10<0,05 p1-4, p2-5, p3-6, р1-7, р2-8, р3-9<0,05 р4-7, р5-8, р6-9>0,05 |
p7-8, р7-9, р8-9, р7-10, р8-10, р9-10<0,05 |
|
|||||||||||
|
Эритроциты в периферической крови, х 109/л |
4,2±0,5 |
3,9±0,4 |
3,0±1,2 |
4,1±1,0 |
3,9±0,13 |
2,7±0,9 |
4,3±1,8 |
3,5±1,0 |
2,9±2,5 |
5,4±1,1 |
|||||
|
р |
p1-2, p2-3, p1-3, р1-10, р2-10, р3-10<0,05 |
р4-5, p4-6, p5-6, р4-10, р5-10, р6-10<0,05 p1-4, p2-5, p3-6, р1-7, р2-8, р3-9,р4-7, р5-8, р6-9>0,05 |
p7-8, р7-9, р8-9, р7-10, р8-10, р9-10<0,05 |
|
|||||||||||
|
Гемоглобин, г/л |
115,7±7,4 |
110,3±9,6 |
100,6±8,3 |
119,4±3,9 |
116,7±5,8 |
101,0±7,4 |
115,3±12,5 |
108,5±11,7 |
100,2±10,5 |
134,5±5,3 |
|||||
|
р |
p1-2, p2-3, p1-3, р1-10, р2-10, р3-10<0,05 |
р4-5, p4-6, p5-6, р4-10, р5-10, р6-10<0,05 p1-4, p2-5,р4-7, р5-8<0,05, р1-7, р2-8, р3-9, p3-6, р6-9 >0,05 |
p7-8, р7-9, р8-9, р7-10, р8-10, р9-10<0,05 |
|
|||||||||||
ХЛЛ был меньше, чем у больных ММ, при МФ-2–3 – различий по уровню эритроцитов и гемоглобина между данными нозологиями не отмечено (см. таблицу).
У пациентов с ХМЛ обнаружена обратная корреляционная связь между SМФ-1и уровнем гемоглобина (r=-0,477, p=0,048), между SМФ-2-3 и уровнем гемоглобина (r=-0,432, p=0,031). У анемичных больных в активной фазе ММ выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и SМФ-2-3 (r=-0,420, p=0,047). У больных ХЛЛ в активной фазе обнаружена обратная корреляционная связь между SМФ-1 и уровнем гемоглобина (r=-0,562, p=0,043), между SМФ-2-3 и уровнем гемоглобина (r=-0,446, p=0,025).
Все больные с ХМЛ (19 человек), ответившие на химиотерапию, имели только анемию легкой степени тяжести. В этой группе больных SМФ-2-3(29,6±44,5 %) была больше, чем SМФ-1 (3,0±6,7 %, р=0,017). У пациентов с ХМЛ, ответивших на химиотерапию, обнаружена обратная корреляция между SМФ-1 и уровнем гемоглобина (r=-0,699, p=0,032), между SМФ-2-3 и уровнем гемоглобина (r=-0,581, p=0,007).
У пациентов с ММ, ответивших на ХТ, отмечалась как легкая (56,4 %), так и выраженная анемия (23,1 %); также встречались больные без анемии (20,5 %). Наибольшая SМФ-1 отмечена при выраженной анемии (27,6±12,8 %) по сравнению с SМФ-1 у больных с легкой анемией (9,4±17,5 %, р=0,029) и у больных без анемии (5,9±8,0 %, р=0,017). При выраженной анемии обнаружено, что SМФ-1 (27,6±12,8 %) достоверно больше SМФ-2-3 (3,4±15,3 %, р=0,044).
У анемичных больных в активной фазе ММ выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и SМФ-1 (r=-0,512, p=0,033). Обнаружена обратная корреляционная связь между SМФ-1 и уровнем гемоглобина (r=-0,568, p=0,006), между SМФ-2-3 и уровнем гемоглобина (r=-0,672, p=0,014).
У всех больных ХЛЛ (52 человека) так же, как и у больных ХМЛ, встречалась только анемия легкой степени тяжести. Относительная площадь очагов МФ-1 (12,4±13,1 %) оказалась достоверно больше SМФ2-3 (5,5±7,2 %, р=0,004).
В данном исследовании мы показали, что распространенность МФ и параметры эритроидного ростка на фоне успешного лечения при ММ, ХМЛ и ХЛЛ изменяются по-разному. У пациентов с ХЛЛ закономерно на фоне успешной химиотерапии происходит сокращение распространенности начального и выраженного МФ, что вполне объясняется редукцией опухолевого клона и изменениями в клеточных популяциях костномозгового микроокружения: уменьшением числа ретикулярных клеток и фибробластов, исчезновением эндотелиоцитов [2, 3].
У больных ХМЛ, достигших оптимального или субоптимального ответа, наблюдается уменьшение распространенности начального МФ и увеличение распространенности выраженного МФ. Рост относительной площади очагов выраженного МФ, видимо, связан с воздействием химиопрепаратов. Так, интерферон, использующийся в лечении ХМЛ, обладает фиброгенным эффектом [12]. При ММ распространенность начального и выраженного МФ на фоне лечения, несмотря на редукцию опухолевого клона, достоверно не меняется. Это явление можно объяснить уменьшением количества макрофагов костного мозга в результате химиотерапии [5]. Обратимость фиброза находится в прямой взаимосвязи с состоянием этих клеток, способных лизировать коллаген [8].
Достоверных различий между показателями эритрона у пациентов с ХМЛ и ХЛЛ в дебюте и у пациентов, ответивших на химиотерапию, нами не выявлено. Цитостатики, используемые в схемах лечения, вызывают не только гибель злокачественных клеток, но и угнетают нормальные кроветворные ростки, в том числе эритрон [1]. Рост среднего уровня гемоглобина при ММ, вероятно, связан с гибелью опухолевых плазматических клеток, продуцирующих ИЛ-6,один из основных факторов, угнетающих эритропоэз [13].
Показано, что в фазе ответа на химиотерапию так же, как и в дебюте ХМЛ, ММ и ХЛЛ, имеют место обратные взаимосвязи между распространенностью фиброзной ткани и показателями эритроидного ростка. Это говорит о сохранении тесных паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в костном мозге на фоне лечения [14].
Таким образом, сравнительный анализ особенностей количественных взаимосвязей эритрона и МФ при ХМЛ, ММ и ХЛЛ на фоне лечения расширяет представления о механизмах опухолевой прогрессии/регрессии и развития анемии.